作者：张杰，王登凤，张国楠，电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院
1 多学科团队（MDT）诊治在卵巢恶性肿瘤诊治中的必要性
卵巢是全身组织病理类型最多的器官，因此，卵巢恶性肿瘤的类别纷繁复杂，其中以上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）最为常见。在妇科3大恶性肿瘤中，EOC的致死率高居首位。据2024年中国国家癌症中心（National Cancer Center，NCC）统计的2022年癌症发病率和死亡率数据，卵巢癌年新发病例约6.11万，死亡病例约3.26万［1］，新发死亡比接近2∶1，这与其发病特点密切相关：（1）早期无特异性症状，缺乏有效筛查手段，初诊时70%为晚期。（2）肿瘤具有固有耐药性［2］，治疗效果差，甚至无应答。（3）存在不规范的手术及化疗，导致肿瘤对化疗耐药，短期内复发。
近年来，肿瘤治疗方法发生了巨大变化，从根据疾病部位定义的标准化方案转向考虑个体差异的特定疗法，这一概念被称为精准医疗。肿瘤MDT诊治模式就是肿瘤精准医疗的有效方式，通过“多对一”的方式，将传统的个体经验医学决策模式转变为顺应需求的群体化交互式决策模式，形成了一种诊疗制度，以固定的时间、固定的地点集中多学科固定专家，针对不同肿瘤患者制定出个性化、规范化、精准化的治疗方案，避免肿瘤过度治疗、重复治疗、单一化治疗及不规范化治疗，达到提高治愈率，改善患者生存情况［3］。
众所周知，EOC的生存受益旨在达到R0（无肉眼可见残留病灶）切除的肿瘤细胞减灭术，其基本术式包括全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除术、腹盆腹膜切除术、阑尾切除术以及腹主动脉旁与盆腔淋巴结切除术。根据肿瘤侵犯的部位，还要行大肠或小肠切除术、膈肌剥离或切除术、肝脏部分切除术、脾切除术等。传统上，这种手术是由各个专业的单个外科医生实施的，但考虑到手术时间长和手术的广泛性，由不同专业手术团队之间的协作方式实施手术，不仅能提高肿瘤细胞减灭术的速度，而且不会对疾病产生影响［4］。因此，在众多恶性肿瘤中，EOC盆腹腔多器官侵犯的特点决定了它是最合适、最应该被关注需要MDT诊疗模式下管理的重大疑难疾病。在临床实际工作中，EOC患者无不体现出其显著异质性、高度侵袭性和分子生物学的复杂性。研究数据表明，MDT可以通过改变治疗方式、降低复发率和死亡率或提高生存率来改善预后，尤其是在卵巢癌诊断后的前2年内［5］。优化卵巢癌全程管理的最佳办法就是在卵巢癌诊治的不同阶段利用MDT诊疗模式提供及时、有效、规范且个性化的治疗决策，为卵巢癌患者的诊疗质量保驾护航。
2 MDT诊治在EOC不同阶段的应用价值及意义
笔者所在科室是四川省内最早成立的妇科肿瘤MDT科室，由妇科肿瘤学专家担任MDT主席，核心讨论专家成员来自妇科肿瘤科、放射影像科、病理科、放射治疗科、肿瘤内科、肠道外科、肝胆胰外科、泌尿外科、麻醉科、重症医学科、药剂科等科室，扩展讨论专家成员来自综合内科、营养科、护理部、疼痛科等科室，严格按照《卵巢恶性肿瘤多学科团队协作诊治的中国专家共识》［6］制定的MDT协作诊治的准备、执行及执行后反馈的流程，认真实施每一环节内容，以确保每位卵巢癌患者获得最全面、最科学的综合治疗方案，提高总体生存情况。MDT协作诊疗的核心内容为执行阶段，现将我科针对卵巢癌多个治疗节点下实施MDT讨论过程中发现的临床问题及经验进行分析总结，供临床诊治参考。
2.1 MDT诊治在早期EOC诊治中的应用 早期EOC常以单侧或双侧附件包块就诊，此类患者最易忽视MDT的必要性。因病情单纯且手术难度不大，多数会以临床惯性思维随意进行手术探查。尤其是微创手术盛行的时代，单纯附件包块均以微创手术为优先选择。结合我科收治的外院转诊的卵巢癌患者中不乏存在早期EOC以
2.2 MDT诊治在晚期EOC初始诊治中的应用 癌症诊断是一个复杂且多步骤的过程，超70%以上EOC患者为晚期，然而，如何准确诊断并开始接受合理规范的治疗是一件值得重视、但在临床中却存在诸多不规范且随意化的事件。当临床高度怀疑晚期EOC时，将面临2种治疗决策：（1）初始肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgery，PDS）+化疗+维持治疗。（2）新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）+间歇性肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgery，IDS）+化疗+维持治疗。根据2016年欧洲妇科肿瘤学会的建议：晚期EOC患者接受PDS或NACT的选择必须在卵巢癌专科中心MDT诊疗协助下进行［9］。主要原则是当MDT评估后有相当大可能性实现R0时，PDS仍然是首选方案，而 NACT 则主要应用于身体状况不适合手术或不大可能达到满意肿瘤细胞减灭术的患者［10］。PDS或NACT必须依据患者的体能状况和通过影像和（或）手术评估后确定的疾病严重程度而决定。此外，组织学类型可作为关键决策因素，即使达到R0存在疑问时，也倾向对化疗敏感性较低的EOC直接行PDS［11］。因此，每一位拟诊为FIGO ⅢC~Ⅳ期的EOC患者都需要在MDT讨论后决定治疗方案。
目前，对于晚期EOC患者，通常采用预测手术可达R0概率的评估模型［12-14］来决定实施PDS或NACT。Fagotti等［13］腹腔镜评分预测模型是其中一项重要方式，不可否认腹腔镜探查优势在于可直视下评估病灶累及范围，同时能准确获取组织标本，可靠性高；但缺乏无瘤观念和无瘤技术的腹腔镜操作或因CO2气腹导致的“烟囱效应”造成肿瘤在穿刺孔周围腹壁组织种植，促使术前FIGO ⅢC期术后上升为FIGO ⅣB期（腹壁穿刺孔种植转移），将给患者带来灾难性的后果。对于未开始正式接受治疗的患者就需要承受一次全身麻醉，无论在经济上还是在身体上都是压力和打击，且大部分晚期EOC患者常合并低蛋白血症、营养状况低下、胸
施行NACT前如何选择有效手段获取可靠的组织学依据值得重视。由于晚期EOC临床表现与胃肠道原发恶性肿瘤相似，常合并腹水，临床中仅凭腹水中查见恶性肿瘤细胞便开始以卵巢癌化疗方案实施NACT的情况偶有遇见，误诊后不恰当的化疗方案可直接导致治疗效果的天壤之别。鉴于此类现象的发生，针对NACT前如何准确获取组织病理学证据，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组牵头制定了相关诊疗共识指导临床的规范化实施，以避免经验性、随意化实施NACT［15］。而NACT方案也应严格遵循国内外诊疗指南建议，实施以“
鉴于晚期EOC手术的复杂性，无论是PDS、还是IDS都需要依托多学科核心专家的参与，在实施手术前进行MDT以决策手术的范围及可能联合切除的器官，而妇科肿瘤医生可能并不都熟悉联合多个脏器的切除，手术或涉及肠外科、泌尿外科、肝胆胰外科、胸外科、血管外科等多个外科专业医生的参与。另一方面，缺乏卵巢癌治疗知识的普通外科医生的手术态度也可能会导致术中过度或不充分地治疗。因此，拥有一支高积极性、高技能且致力于满意肿瘤细胞减灭术的妇科肿瘤医生和普外科医生的多学科团队才是完成满意肿瘤细胞减灭术的关键［16-17］。需要强调的是，卵巢癌的初始分期、治疗决策以及达到R0均是晚期 EOC预后的关键因素。每一个诊治环节：“PDS或NACT”——“NACT前病理诊断”——“新辅助化疗方案”——“手术时机”等都需要在MDT严格把控下作出合理的诊疗决策。
2.3 MDT诊治在复发性EOC诊治中的应用 临床确诊EOC复发，了解患者的治疗意愿、经济支撑和治疗预期是MDT内容的一部分，对患者治疗意愿了解不准确也是MDT结论无法执行的重要原因。复发性EOC的诊疗存在一定的复杂性，要遵循“四定”原则，分别是“定性”“定位”“定型”及“定法”。“定性”是指首先要明确是否复发。“定位”是要明确复发的具体位置。“定型”是明确复发是铂敏感型复发还是铂耐药型复发。“定法”是综合以上肿瘤复发性质及状态，需要根据MDT诊疗的不同意见，决定合理的治疗方案。决策化疗方案方面，目前认为单纯以铂敏感/铂耐药复发来界定患者对铂类药物治疗应答具有一定的片面性。在复发性EOC的诊疗决策中放弃对铂类耐药的严格定义很重要，因无铂间期（platinum-free interval，PFI）＜6个月的患者仍有可能对铂类产生反应。一项来自澳大利亚的回顾性研究报道显示，即使在PFI仅为3~6个月，铂类化疗后的总生存期 （overall survival，OS） 也有所改善（铂类化疗后的中位OS与非铂类化疗后的中位OS为 17.7个月 vs. 10.6个月，P=0.022）［18］。相反，PFI＞6 个月并不能保证对后续铂类化疗有反应。尽管美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南仍保留了卵巢癌铂敏感和铂耐药的概念，但也指出区分铂敏感和铂耐药复发并非有明确的界限，在确定治疗方案时应根据临床病情综合判断并灵活掌握。鉴于此，Baert等［19］认为需要对铂耐药/铂敏感等术语进行更新，并建议以治疗为导向，将复发性卵巢癌患者分为适合接受铂类化疗或不适合接受铂类化疗。不适合接受铂类化疗的卵巢癌患者是指在末次一线铂类化疗时或化疗后立即出现疾病进展的患者，或对再次接受铂类化疗存在禁忌证的患者，如对铂严重过敏且无法通过脱敏方案治疗的患者，而所有其他复发病例均应视为符合铂类化疗的卵巢癌。决策手术方面，根据3项随机对照临床试验研究（GOG-0213［20］、DESKTOP Ⅲ［21］、SOC-1［22］）结果，NCCN指南推荐铂敏感复发（platinum-sensitive recurrent，PSR）卵巢癌患者经评估后肿瘤可完全满意切除，则可选择行手术治疗。复发后实施二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery，sCRS）未达到肿瘤完全切除患者的总生存期最短，不完全 sCRS的生存率低于单纯全身化疗，即使达到完全切除，也并非所有患者都能从 sCRS中获益［23］。因此，复发性EOC的诊治复杂而灵活，复发后手术及化疗方案选择均需在MDT讨论过程中多方权衡利弊，整合意见，以最大限度提高生存率，改善生活质量。
目前对于难治性、持续性卵巢癌的治疗尚无严格统一的诊疗规范和指南标准，启动MDT是最佳决策方式，尤其是多线多程化疗后的难治性耐药患者，全科医生、药剂师、心理医师、护理团队的参与容易被忽略，却又可能恰好发挥着重要作用，基于患者基础疾病、心理认知、体能状况等多方面评估后，能给出很多可能改变患者预后的治疗方案［24］。耐药患者的诊疗，临床药师的参与尤为重要，药物相互作用是多药联合治疗癌症普遍存在的问题，可能增加抗肿瘤疗效，但也会增加不良反应或交叉耐药导致效果不满意。因此，临床药师在MDT过程中分析评估药物相互作用以确定最佳治疗方案也非常关键。另外，对于复发卵巢癌容易忽略的决策是鼓励患者参与临床试验，MDT联合Ⅰ期试验人员及与妇科肿瘤项目密切合作的基础和转化科研人员，将更容易为患者找到合适的临床研究。随着各种新型药物的涌现，例如抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）、DNA损伤应答和细胞周期靶向药物、新型多
目前卵巢癌的药物治疗已不仅仅局限于化疗，现已广泛涉及靶向与免疫治疗的联合应用，尤其是对于复发的患者，靶向治疗+免疫治疗+化疗组合治疗具有重要的意义。因此，MDT的意义在于药物治疗方案的制定、优化治疗流程、副反应的识别与处理、提高生活质量等，保障治疗的有效性和安全性并顺利进行。
2.4 MDT诊治在其他卵巢恶性肿瘤诊治中的应用 除了上皮性卵巢癌，对于非上皮性卵巢恶性肿瘤如恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤等，因其具有与EOC不同的生物学行为，故其治疗的理念和原则也不尽相同。尤其是年轻恶性生殖细胞肿瘤患者，此类患者往往因其整体预后好，以根治为目标实施诊疗的同时，还需兼顾其生育力的保留和内分泌功能的保护。大多数患者有实施保留生育能力的手术条件，但后续仍需完成辅助化疗，而化疗药物的性腺毒性可能导致卵巢功能衰竭，因此，MDT是术前评估及术后化疗的重要环节。肿瘤患者生育力保护需要多学科团队完成，必要时将卵巢组织冷冻保存方案通过具有相应条件开展的合作机构实施［25］。结合我科二十多年来诊治年轻恶性生殖细胞肿瘤的经验，许多疑难危重病人均在MDT诊疗下顺利完成治疗，不仅挽救了生命，同时还保留了患者的生育功能。
3 结语
MDT诊治模式是卵巢癌精准治疗极其有效的表现形式，结合当前亚专业分化形势，专业信息差仍是不同级别医院客观存在的问题，医者可能存在不可挑选或不能拒绝诊治自身并不擅长的病种患者，但知识的偏差却可直接影响就诊患者的预后，代价甚重。而MDT可博采众长，打破壁垒，为患者整合制定出最优质的诊疗方案。千里之行，始于足下，为了更好地将精准医疗纳入临床实践，对卵巢恶性肿瘤患者启动MDT具有重要意义，是规范化治疗的第一步，也是提高整体生存期的每一步。将MDT贯穿于卵巢恶性肿瘤全程管理中，可大大提高其同质化、个性化诊疗水平，是规范化诊疗的典范。未来随着分子生物学技术的飞速发展，卵巢恶性肿瘤MDT内容将会进一步精准而丰富，将会涉及蛋白质组学、代谢组学和基因组学等高通量表征方法，卵巢恶性肿瘤患者或将受益于MDT诊疗模式下鉴定出的新的生物标志物而制定的全新诊疗方案，为提高卵巢恶性肿瘤的总体生存率带来质的飞跃。
参考文献略。
来源：张杰，王登凤，张国楠.卵巢恶性肿瘤多学科团队诊治——基于四川省肿瘤医院妇科肿瘤团队经验［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(11)：1065-1069.
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