作者：王会丽，张文琪，桑海燕等，吉林大学中日联谊医院心血管内科，长春市人民医院心血管内科
左心室血栓（ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｕｒａｌ ｔｈｒｏｍｂｏ－ｓｉｓ，ＬＶＴ）是急性心肌梗死的严重并发症之一，常发生于急性前壁心肌梗死的患者，血栓多形成于心尖部或梗死区域，特别是在大面积心肌梗死伴室壁瘤的情况下［１］ 。尽管在经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒ－ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）时代，ＬＶＴ的发病率仍可达６．３％，在前壁ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴ ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＳＴＥＭＩ）患者中高达１２．２％［２］ 。ＬＶＴ的主要危害在于血栓脱落，引起严重的体循环栓塞事件（最常见的为脑栓塞），甚至可能导致残疾或死亡。ＡＭＩ后２４ｈ内即有ＬＶＴ形成的可能，而９０％的ＬＶＴ会在ＡＭＩ后２周内［２］ 出现，因此早期明确诊断尤为重要。心脏核磁共振被认为是诊断ＬＶＴ的金标准，但由于其高昂的费用和操作的不便，并非首选检查方法。经胸
１ 中性粒细胞与淋巴细胞的比值（ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｔｏｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｒａｔｉｏ，ＮＬＲ）
中性粒细胞分泌多种细胞因子，有调节上皮细胞、肥大细胞和巨噬细胞的功能，从而在炎症和血栓过程中扮演着不可或缺的角色。一些研究表明，中性粒细胞在血栓形成中起着至关重要的作用［６］ ，中性粒细胞通过吞噬作用、脱颗粒作用和形成中性粒细胞胞外诱捕网（ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ ｔｒａｐｓ，ＮＥＴｓ）等机制参与血栓形成［７］ 。ＮＥＴｓ是中性粒细胞在炎症刺激或缺氧时释放的一种细胞外网状结构，以双链ＤＮＡ为骨架，其上嵌有组蛋白、髓过氧化物酶和组织蛋白酶Ｇ等颗粒蛋白。ＮＥＴｓ独特的网状结为血栓形成提供了支架；此外，ＮＥＴｓ还可以通过与凝血因子、补体因子、血小板、内皮细胞和红细胞相互作用的方式促进血栓形成［８－９］ 。血管内ＮＥＴｓ已被证明在启动和加速血栓形成方面发挥着重要作用，被认为是免疫血栓形成的重要参与者［１０－１２］ 。相反，淋巴细胞则能够阻止炎症的发展。因此，人们引入了ＮＬＲ这一新型炎症指标，它不仅能够反映中性粒细胞在炎症反应中的启动能力，还体现了淋巴细胞在防御及免疫调控方面的作用，从而全面展示了身体炎症反应的整体状态。目前，已有多项研究表明，ＮＬＲ可以预测ＬＶＴ的发生，ＮＬＲ在预测ＬＶＴ形成方面的价值得到了大家的认可。其中，ＥＲＴＥＭ ＡＧ等［１３］ 进行的一项回顾性分析，纳入了１０３名患有心力衰竭的患者，其中４５名为大面积前壁ＡＭＩ后左室心尖部血栓形成。通过对入院期间生化炎症标志物的分析，研究者发现左心室血栓组和非血栓组的ＮＬＲ存在显著差异。经过多因素回归分析得出，ＮＬＲ是血栓形成的独立预测因子。ＮＬＲ＞２．７４在预测左心室射血分数低的患者血栓方面具有７８％的敏感性和６１％的特异性。此外，多项国内研究表明，ＮＬＲ水平的提高会导致ＬＶＴ发生的可能性显著增加［１４］ 。ＮＬＲ不仅能够预测ＬＶＴ的形成，同样也能够预测ＬＶＴ的溶解。为了证实ＮＬＲ在预测ＬＶＴ溶解方面的作用，ＳＩＡＣＨ等［１５］ 开展了一项研究，该研究纳入了２８９例ＡＭＩ后ＬＶＴ形成的患者，采用超声心动图的方法检测ＬＶＴ，根据ＬＶＴ是否溶解将患者分为两组，进行回归分析评估血栓溶解的独立预测因子。结果显示，ＬＶＴ未溶解组患者的ＮＬＲ（Ｐ＝０．０６４）更高。在非ＰＣＩ患者中，ＮＬＲ（ＯＲ＝０．８１８，９５％ＣＩ：０．６７４～０．９９４，Ｐ＝０．０４３）是调整年龄和抗凝使用后血栓溶解的独立预测因子。
２ 血小板与淋巴细胞比值（ｐｌａｔｅｌｅｔ－ｔｏ－ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｒａｔｉｏ，ＰＬＲ）
血小板不仅具有止血的功效，还可以调节免疫过程中的重要节点，已经成为影响炎症和血栓形成的重要因素。血小板能够通过表面受体、产生细菌微粒内容物、微粒等多种途径，与众多免疫学功能机体（例如中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞）一起发挥着重要的抗炎功能［１６－２０］ 。其中，血小板和中性粒细胞之间的相互作用对炎症和血栓的形成至关重要。内皮细胞破裂后，血小板和中性粒细胞因暴露的胶原蛋白和活化的内皮细胞而被激活，血小板活化导致Ｐ－选择素暴露，随后通过Ｐ－选择素－ＰＳＧＬ１相互作用激活中性粒细胞，最终导致血小板－中性粒细胞复合物形成和中性粒细胞释ＮＥＴｓ；ＮＥＴｓ含有蛋白酶组织蛋白酶Ｇ、中性粒细胞弹性蛋白酶和髓过氧化物酶，它们既可以激活血小板，也可以激活凝血级联反应。因此，血小板和中性粒细胞都参与血栓炎症的形成。此外，它也能够通过新型的血栓、致炎体、微粒的交叉配置，起着关键的抑制作用［２１］ ，从而影响着炎症－血栓－免疫的复杂过程。与之相反，淋巴细胞则能够阻止炎症的发展，从而起到保护的作用［２２］ 。ＰＬＲ这一新型炎症指标，可有效的反映全身的免疫与炎症水平。目前，学者对ＰＬＲ与ＬＶＴ形成做了较多的研究，证实了ＰＬＲ在预测ＬＶＴ形成方面发挥了重要作用。其中，ＺＨＡＮＧ Ｑ等［２３］ 开展的一项研究，纳入了ＰＣＩ治疗的左心室前壁ＳＴＥＭＩ后ＬＶＴ患者４６例，无ＬＶＴ组也从同一批患者中匹配，ＰＬＲ在入院时确定，结果显示，ＬＶＴ患者的ＰＬＲ显著高于无ＬＶＴ组，使用临界值１１８．０７时，ＲＯＣ曲线分析ＰＬＲ可以独立预测ＬＶＴ的发生。ＰＬＲ同样也能够预测ＬＶＴ的溶解，另一项研究采用超声心动图的方法检测ＬＶＴ，根据ＬＶＴ是否溶解将患者分为两组，进行回归分析以评估血栓溶解的独立预测因子，结果显示，ＬＶＴ未溶解组患者的ＰＬＲ（Ｐ＝０．０２８）更高，在非ＰＣＩ患者中，ＰＬＲ（ＯＲ＝０．９８９，９５％ＣＩ：０．９７９～０．９９９，Ｐ＝０．０２６）是调整年龄和抗凝使用后血栓溶解的独立预测因子［１５］ 。
３ 超敏Ｃ反应蛋白（ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｅ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏ－ｔｅｉｎ，ｈｓＣＲＰ）
ｈｓＣＲＰ是一种非特异性炎症指标，当机体发生感染或创伤后的４～６小时，ｈｓＣＲＰ水平迅速升高，其浓度可比正常情况下增加１０００倍，具有极强的敏感性；它被认为是炎症和心血管疾病发生的独立标志物，且在血栓的形成和发生发展过程中也起着至关重要的作用［２４］ 。因此，有学者提出ｈｓＣＲＰ也可以在预测ＬＶＴ形成方面发挥一定的作用。ＬＥＣＨ－ＮＥＲ Ｉ等［２５］ 进行的一项前瞻性ＭＡＲＩＮＡ－ＳＴＥＭＩ队列研究，纳入了３０９名接受ＰＣＩ的急性ＳＴＥＭＩ患者。研究结果表明，在ＳＴＥＭＩ后两天测量ｈｓ－ＣＲＰ，白细胞介素－６（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６，ＩＬ－６），白细胞计数（ｗｈｉｔｅ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌ ｃｏｕｎｔ，ＷＢＣｃ），纤维蛋白原（ｆｉ－ｂｒｉｎｏｇｅｎ，Ｆｉｂ）和Ｄ－二聚体（Ｄ－Ｄｉｍｅｒ，ＤＤ）的浓度。在ＰＣＩ后第４天使用增强心脏磁共振检查（ＣＭＲ）评估梗死特征和左心室血栓的存在。结果显示，ｈｓ－ＣＲＰ、ＩＬ－６和Ｆｉｂ水平与左心室血栓的存在显著相关。在所有评估的炎症生物标志物中，在调整炎症标志物和ＣＭＲ参数后，只有ｈｓＣＲＰ与ＬＶＴ独立相关，这一发现凸显了ｈｓＣＲＰ在接受ＰＣＩ治疗的ＳＴＥＭＩ患者中预测ＬＶＴ形成的重要性。
４ Ｃ－反应蛋白与血清白蛋白比值（Ｃ－Ｒｅａｃｔｉｖｅ Ｐｒｏ－ｔｅｉｎ ｔｏ Ａｌｂｕｍｉｎ Ｒａｔｉｏ，ＣＡＲ）
血清白蛋白是血液中循环最丰富的蛋白质，能够结合和运输各种药物和物质，维持血浆胶体渗透压，并影响循环系统的生理功能，血清白蛋白也具有抗炎、抗氧化和抗凝、抗血小板聚集的作用；当血清白蛋白降低时会激活细胞因子和肿瘤坏死因子导致炎症的恶化，也会促使脂质和凝血因子的生成增多，从而加速血栓的形成［２６－２８］ 。为了证实血清白蛋白降低与ＬＶＴ形成的相关性，ＭＡＮＯＬＩＳ ＡＡ等［２９］ 开展的一项研究，该研究收集了１３２例急性前壁心肌梗死患者的临床资料，并将其分为血栓组和非血栓组，通过多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，发现血清白蛋白降低和室壁瘤形成是导致急性前壁心肌梗死患者发生ＬＶＴ的主要危险因素。Ｃ－反应蛋白（Ｃ－ＲｅａｃｔｉｖｅＰｒｏｔｅｉｎ，ＣＲＰ）是一种急性反应蛋白，是临床上常用的炎症指标，该指标的升高与感染的严重程度呈正相关；然而，它也受多种非感染因素的干扰，例如创伤就可以引起ＣＲＰ的升高，因此其反映炎症的特异性不是很强。但ＣＩＲＡＫＯＧＬＵ ＯＦ［３０］ 等发现，当Ｃ反应蛋白与血清白蛋白结合使用时，其预测血栓形成的价值会增强。ＣＡＲ或许能够预测ＬＶＴ的形成，相关的研究证据较少，有待于更多相关的临床研究来证实其与ＬＶＴ形成的相关性。
５ 单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（ｍｏｎｏｃｙｔｅｔｏ ｈｉｇｈ－ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｒａｔｉｏ，ＭＨＲ）
大多数与血栓形成相关的组织因子来源于单核细胞，单核细胞也可以调节血栓的消退；与之相反，高密度脂蛋白胆固醇（ｈｉｇｈ－ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏ－ｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＨＤＬ－Ｃ）可以抑制单核细胞的促炎和促氧化作用，并且还具有抗炎、抗氧化和抗血栓形成作用，因此，单核细胞增加和ＨＤＬ－Ｃ降低（表现为ＭＨＲ升高）可以作为反映血栓炎症的指标［３１］ 。目前，有研究表明ＭＨＲ能够预测ＳＴＥＭＩ后高血栓负荷，且与下肢深静脉血栓、缺血性脑卒中等多种血栓性疾病有关。为了评估ＭＨＲ是否是ＳＴＥＭＩ患者血栓负荷的预测因子，ＡＲＩＳＯＹ Ａ等［３２］ 开展了一项临床研究，该研究纳入４１４名接受ＰＣＩ治疗后的ＳＴＥＭＩ患者。根据ＴＩＭＩ分级将患者分为低血栓负荷组和高血栓负荷组。结果显示，与低血栓组相比，高血栓负荷组的ＭＨＲ显著升高［１６．０（９．２～２２．１）ｖｓ ２５．４（１３．５～４４．６）；Ｐ＜０．００１］。多因素回归分析得出，ＭＨＲ是高血栓负荷的独立预测因子。
６ 小结与展望
炎症反应与ＬＶＴ的形成关系密切，ＮＬＲ、ＰＬＲ、ｈｓＣＲＰ、ＣＡＲ、ＭＨＲ等新型炎症标志物反映了机体炎症状态与免疫水平，具有无创、可重复的优点，已有多项临床研究表明上述指标能够预测ＬＶＴ的发生；结合这些新型炎症标志物的检测以及ＬＶＴ的易患因素，能够实现对ＬＶＴ发生的早期预测，从而精准地筛查出高风险人群。对于这部分人群，应
密切监测超声心动图或直接行心脏磁共振检查，不仅能有效提高ＬＶＴ的诊断率，还有助于改善患者的预后。由于单个的血栓炎症标志物在预测ＳＴＥ－ＭＩ后ＬＶＴ的效果有限，可以将几种血栓炎症标志物相结合［３３］ ，能够极大地增强预测的准确性，进而提升临床实践的效果。但目前对上述炎症标志物的研究尚不成熟，暂无统一的诊断阈值，还需要依赖更多的多中心和前瞻性研究进一步证实。在治疗策略上，当前许多新的临床研究也在探索在抗血小板和调脂治疗的基础上，加用抗炎药物以观察心血管事件的发生情况。通过检测各种炎症标志物，我们能够更加精准地找到血栓抗炎治疗的有效靶点，为患者提供更为个性化和精准的治疗方案。
参考文献略。
来源：王会丽,张文琪,桑海燕.新型炎症标志物预测急性心肌梗死后左心室血栓的研究进展[J].中国实验诊断学,2024,28(10):1247-1250.
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