失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是两类最常见的睡眠紊乱，同时存在时称为失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停（COMISA）。《中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024 版）》从流行病学、病因和危险因素、病理生理机制、临床表现、评估方法、诊断、鉴别诊断及治疗方面进行归纳和总结，为COMISA 的诊断和治疗提供决策依据，以指导临床实践。

临床评估方法

推荐对临床主诉失眠的患者进行OSA 相关症状问诊（1A），如考虑COMISA 的可能性，建议进行多导睡眠监测（PSG）监测同时评估睡眠结构和OSA 严重程度（2A）；如无PSG，建议考虑使用睡眠中心外睡眠监测（OCST）（2C）；如OCST 未确定存在OSA，当临床高度怀疑存在COMISA时，建议再次进行PSG 评估（2C）。不推荐单独使用量表诊断COMISA（1A）。

推荐对临床可疑OSA的患者进行失眠相关症状、问卷和睡眠日记综合评估，考虑COMISA 的可能性（1A）；对失眠主诉的患者，推荐在首次系统评估时最好记录睡眠日记（1C）；考虑COMISA 时，推荐采用Epworth 嗜睡量表（ESS）辅助评估日间思睡程度（1C）；考虑COMISA 时，推荐评估是否存在相关疾病，如甲状腺功能异常、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等（1B）；考虑COMISA 时，推荐评估有无合并其他睡眠疾病（1C）；诊断COMISA 时应关注其他共病和症状，并给予对应的诊断（1B）。

诊断

表1 COMISA诊断标准

心理和行为治疗

1. 推荐给予COMISA 患者失眠认知行为治疗（CBT-I）治疗作为初始治疗（1A）；

2. 推荐健康教育和睡眠卫生教育需要联合其他方式一起使用治疗COMISA 患者，不建议单独使用（1C）；

3. 建议伴有日间过度思睡（EDS）的COMISA 患者使用刺激控制疗法和睡眠限制疗法时，需要注意可能加重EDS，导致事故发生风险，需要监控EDS 的风险，需谨慎使用（2A）；

4. 建议在COMISA 患者进行无创气道正压通气（NPPV）治疗前，通过动机访谈（MI）的方法提高使用NPPV 治疗的依从性（2A）；

5. 建议CBT-I 可以联合MI 提高CBT-I 治疗中行为干预开始和维持的效果（2D）；

6. 建议COMISA 患者可以选择肌功能治疗作为辅助治疗改善睡眠中的呼吸事件，提高睡眠质量，降低日间思睡（2D）；

7. 建议COMISA 患者进行运动训练，4~5 次/ 周有氧运动，60 min/ 次，持续至少8~12 周，建议长期坚持（2D）。

药物治疗

➤苯二氮䓬类受体激动剂

1. 在关注个体反应差异性下，建议短期给予右佐匹克隆治疗COMISA 改善失眠症状，提高NPPV 压力滴定成功率和使用的依从性（2C）；

2. 不推荐使用苯二氮䓬类药物（BZDs）治疗COMISA（1A）；

3. 不建议使用唑吡坦和扎来普隆治疗COMISA（2C）。

➤褪黑素和褪黑素受体激动剂

1. 不推荐使用褪黑素治疗COMISA 的失眠症状（1B）；

2. 推荐可短期使用褪黑素缓释片治疗大于55 岁的COMISA 的失眠症状（2C）；

3. 建议可使用雷美替胺治疗COMISA 的失眠症状（2C）；

4. 建议可使用阿戈美拉汀治疗COMISA 的失眠症状（2C）。

➤食欲素受体拮抗剂

建议短期使用食欲素受体拮抗剂治疗COMISA 的失眠症状（2C）。

➤具有镇静催眠作用的抗抑郁药物

1. 建议可以短期使用多塞平治疗COMISA 患者的失眠症状（2C），建议对COMISA患者短期使用多塞平以提高NPPV 使用的依从性（2D）；

2. 建议可以使用曲唑酮治疗COMISA 的失眠（2B）；

3. 建议使用曲唑酮提高COMISA 患者NPPV 使用时的依从性（2D）；

4. 不建议长期单独使用米氮平治疗COMISA 的失眠症状（2D）；建议可以短期使用米氮平改善COMISA 使用NPPV 治疗时的依从性（2D）。

无创气道正压通气（NPPV）治疗

1. 推荐使用实验室的持续气道正压通气治疗（CPAP）或者家庭自动气道正压通气治疗（APAP ）对无显著并发症的COMISA 进行压力滴定（1A）；

2. 推荐持续使用CPAP 或者APAP 治疗COMISA（1A）；

3. 推荐不耐受的CPAP 或者APAP的患者、使用CPAP 治疗压力超过15 cmH2O 使用，以及合并肺泡低通气疾病，如慢性阻塞性肺病、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征患者使用BPAP（1B）；

4. 建议对依从性差的患者或难以耐受CPAP 的患者可以选择改良压力模式的NPPV 治疗（2D）；

5. 如果患者无特殊偏好，推荐首选鼻罩（1A）；推荐使用加温湿化减少NPPV 的不良反应（1A）；对于存在明显睡眠呼吸障碍临床表现的急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分夜方案为有效的应急措施之一；不推荐直接采用分夜压力滴定结果指导治疗，对于未能确定最佳治疗压力或者依从性差的患者，建议再进行一整夜的压力滴定（1C）；

6. 对于一些不能接受NPPV 治疗的COMISA 患者，需要考虑非NPPV 治疗降低OSA 的严重程度，以及夜间缺氧的严重程度（1C）。

口腔矫治器治疗

1. 推荐口腔矫治器可作为不愿意接受或者不耐受NPPV 治疗的COMISA 中呼吸暂停低通气指数（AHI）/ 呼吸紊乱指数（RDI）/ 呼吸事件指数（REI） 为5~15 次/h 的患者的治疗方法（1B）；

2. 建议使用PSG 监测进行口腔矫治器滴定，确定疗效（2C）。

舌下神经刺激治疗

建议可以使用舌下神经刺激治疗NPPV 治疗无效及不耐受的中重度的COMISA 患者（2D）

外科治疗

1. 建议无禁忌证、BMI ≥ 37.5kg/m2 手术（1A）

2. 推荐不接受NPPV 且BMI ＜ 40kg/m2 的COMISA 患者转诊外科治疗（1A）；

3. 推荐COMISA 合并肥胖（BMI ≥ 35 kg/m2）且不耐受或不接受NPPV 治疗的患者转诊减重外科治疗（1A）；

4. 建议将BMI<40 kg/m2 出现NPPV 治疗相关不良反应导致NPPV 依从性持续不足的COMISA 患者转诊给睡眠外科医生讨论外科手术的可能性（2A）；

5. 建议NPPV作为上呼吸道解剖异常的COMISA 的初始治疗，然后考虑转诊进行上呼吸道手术（2A）。

减重

1. 推荐超重或肥胖的COMISA患者接受综合生活方式干预，包括低卡路里饮食、运动或增加体育活动以及行为指导（1C）；

2. 建议将低卡路里饮食和运动锻炼作为基础的管理措施（2C）；

3. 对于BMI ≥ 27 kg/m2 的COMISA 患者，尽管实施生活方式改变（如减重），但体重仍无改善，并且无新发心血管疾病，建议考虑减重药物治疗（2D）；

4. 对BMI ≥ 37.5 kg/m2 的COMISA 患者在生活方式干预后体重无改善，如无禁忌证，建议进行减肥手术评估（2D）。

综合考虑上述临床证据和建议，在临床中需要结合COMISA 患者的特征个体化选择合理的诊治方案（图1）。

图1 失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停的诊治流程图

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