作者：冯晓文，叶子文，苏婉莹，沈芳，肖炜，广州医科大学口腔医学院·附属口腔医院
颞下颌关节疾病是一组累及咀嚼肌、颞下颌关节及其周围组织的临床综合征，主要包括颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节脱位和颞下颌关节强直，关节区和（或）咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和关节弹响是其主要临床症状。颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders,TMD）发病率较高，研究报告其患病率为15.27%～31.7%。该病的病因和发病机制尚未完全阐明。
目前普遍认为，心理因素是颞下颌关节紊乱病发生发展的重要因素之一。研究显示，颞下颌关节紊乱病患者容易出现心理问题，如焦虑、抑郁、躯体化和
基于颞下颌关节紊乱病和心理因素的双向关系，本文就颞下颌关节紊乱病患者的心理状况进行文献综述，以期为临床识别并诊断相关心理因素提供参考。
1. 在心理层面对颞下颌关节紊乱病进行诊断和分类
颞下颌关节紊乱病研究用分类及诊断标准（Research Diagnostic Criteria for TMD,RDC/TMD）最早由学者Dworkin和LeResche在1992年提出，旨在制定医学范围内统一的诊断方案。RDC/TMD是一套双轴系统，是能反映生物-心理-社会医疗模式的方案。为了提高RDC/TMD的有效性，国际牙科研究学会（International Association for Dental Research,IADR）于2014年发布基于证据的、新的颞下颌关节紊乱病诊断标准（Diagnostic Criteria for TMD,DC/TMD）。
推荐指出，DC/TMD可识别TMD就诊患者复杂多变的症状，具有较高的灵敏
DC/TMD完善了轴Ⅱ有关心理状况筛查的部分，反映焦虑、抑郁等心理因素与TMD的症状和体征有关。因此，DC/TMD为临床识别患者的心理和行为状态创造了条件，有助于TMD的早发现、早干预，能为减轻痛苦、促进早日康复服务。
虽然DC/TMD具有适用范围广、简单高效的优点，但有时候仅凭DC/TMD做出的判断还不足以准确全面地确诊所有TMD患者，必要时须结合影像学检查结果。锥形束CT和MRI是明确颞下颌关节紊乱病的主要辅助手段。借助CT和MRI，临床医师不仅能早期诊断和及时治疗TMD患者，而且还能对TMD患者进行随访和精准治疗。
鉴于TMD患者焦虑、抑郁和压力感知等心理问题较非TMD患者严重，病程延长可能影响患者预后，因此很有必要使用CT和MRI帮助早期诊断和早期治疗，以降低TMD患者心身状况恶化的风险。2019年，中华口腔医学会颞下颌关节病学及牙学专业委员会达成了MRI辅助诊断颞下颌关节紊乱病的专家共识，为国内临床医师提供了检查规范，以便及早对TMD患者进行诊疗，有防止延误诊断，降低患者出现心理问题风险的益处。
综上，RDC/TMD和DC/TMD都是对TMD进行诊断和分类的标准，临床医师在诊断TMD时，应结合实际情况选用并辅以CT或MRI的手段。
2. 颞下颌关节紊乱病患者常见心理问题
TMD不仅导致疼痛、关节弹响和下颌运动功能障碍等躯体问题，而且会引起不同程度心理问题如焦虑、抑郁和躯体化。疼痛往往是TMD患者就诊的首要原因，多数患者因疼痛长期处于紧张与焦虑状态。精神病学研究认为疼痛之所以能引发患者心理状况改变，是因为在疼痛和情绪的脑回路上，可能存在某个神经结构和功能的重叠，二者相互整合、彼此调制；此外，疼痛作为持续存在的应激源，激活下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA）轴，从而引发一系列反应，使肾上腺皮质分泌皮质醇增加，可能导致抑郁发生。
Canales等对691名TMD患者心理状况进行调查，发现TMD患者存在中到高度的抑郁和躯体化，TMD症状越明显，焦虑、抑郁和躯体化越严重。
抑郁和躯体化在某种程度上存在共病性，因为许多与抑郁相关的表现，如身体症状、行为逃避和对事件的威胁性评价等，同时也是躯体化的潜在形式，因此推断抑郁和躯体化共同影响了TMD的发生和发展，两者与TMD的关联可能是疼痛-精神病理学的一部分。此外，TMD患者躯体化程度越高，往往反映对疼痛强度感知越强，提示医务人员在诊疗过程中，要注重对患者的认知和情感进行评估。
陈秋秋等对新疆地区女性TMD患者和非TMD患者的心理状况调查研究显示，TMD患者心理健康水平低于健康人群，表现为焦虑和躯体化症状较非TMD患者明显。相比健康组，TMD组在
徐晶发现，由TMD引发的疼痛、弹响症状可引起焦虑，特别是具有双侧弹响症状或弹响与开口受限同时出现的女大学生更容易焦虑，研究者对焦虑和躯体化两个因子与是否罹患TMD进行了分析，结果显示焦虑和躯体化是TMD的独立危险因素，但其余七项因子（强迫症、人际关系和抑郁等）差异无统计学意义，这与陈秋秋等研究结果不同。分析原因，可能是地区、样本性别和年龄分布差异。
陈秋秋等纳入的研究对象均为新疆女性、年龄段为18～32岁，而徐晶的研究对象是山西省大学生，纳入样本包括约三分之一的男性、男女平均年龄为（21.89±2.06）岁，不同地区、性别和年龄段人群影响了量表评分。
尽管以上研究关注的TMD患者心理问题各异，研究的地区、人群、年龄以及研究结论也不尽相同，但可以肯定的是TMD患者普遍存在焦虑、抑郁和躯体化等心理问题，且一位患者可能同时存在多种心理问题。TMD患者心理健康水平低于健康人群，提示临床需要评估患者社会心理状况并采取干预以改善其心理健康，对于可能存在极度焦虑和抑郁倾向的患者，还应建议患者联合心理专科医师的治疗。
3. 颞下颌关节紊乱病患者的心理治疗
心理因素与TMD有密切联系，紧张、焦虑和抑郁等心理问题增加了TMD的发生率，而TMD常见、反复的疾病特点又容易导致患者产生心理疲惫感，加重焦虑、抑郁等心理问题，造成恶性循环。因此，要从缓解症状和改善心理问题两方面对TMD进行治疗。常见的治疗方法有保守治疗，如咬合夹板治疗和激光治疗，生物反馈疗法、中医治疗和
3.1 认知行为疗法
认知-行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy,CBT）是TMD常用的心理疗法，包括认知和行为两部分，认知治疗在于改变患者对疾病的不合理认知、消除因疼痛、生活障碍导致的负性情绪；行为治疗建立在积极的认知上，通过学习，医务人员纠正或者患者自发改变不良口腔习惯，如咬硬物、偏侧咀嚼和非功能性牙齿接触等。
认知和行为治疗的结合有利于增强患者对疾病的认识和病情的掌控，有助于减轻源自TMD的生理和心理症状，特别是能降低患者对疼痛和复发的恐惧，在某种程度上缓解焦虑和抑郁等心理问题。作为治疗TMD的成熟疗法，CBT常联合传统疗法以提高疗效、降低复发率，有经济、节时、起效快和可操作性强等优点。有研究建议CBT作为存在焦虑、抑郁等心理问题的TMD患者的治疗方式。
Penlington等总结了22篇涉及CBT、行为疗法（BT）、接受和承诺疗法（ACT）以及正念疗法的RCT研究，以疼痛强度、疼痛引起的残疾、不良事件和心理困扰为主要结局指标，分析不同心理疗法对疼痛性TMD的疗效。结果显示，与其他治疗疼痛性TMD的措施相比，均有证据支持CBT能减轻TMD患者治疗时和治疗后（12个月内）的心理困扰，且CBT对心理困扰的缓解效果优于其他治疗措施。与其他措或对照组相比，CBT造成如感觉不适或疼痛加重的不良反应机率更低。但该研究中CBT优于其他治疗方法的证据不够充分，因此仍需设计良好的RCT研究来确定心理疗法对TMD的有效性。
Hwangbo等进行的CBT结合常规疗法改善TMD临床症状的RCT表明，基于智能手机应用程序的CBT有效减少了实验组TMD患者触痛点个数、增加了开口度和降低了主观疼痛水平。一篇同样是探讨基于电子应用程序的CBT对TMD患者症状有效性的RCT，把30名患者分成电子邮件记录和提醒CBT组（e-CBT group,n=10）、便签提醒CBT组（s-CBT group,n=10）和简单口头指示组（control group,n=10），干预结果显示，与不进行CBT的对照组相比，e-CBT和s-CBT组日间非功能性牙齿接触（daytime non-functional tooth contact,nFTC）频率显著下降，此外，三组患者无痛无协助张口范围（the range of pain-free unassisted mouth opening）显著增加，尤以基于电子程序的e-CBT组改善的症状最显著。
Takeuchi-Sato等认为基于电子应用程序的CBT对TMD患者症状有效性得益于电子邮件的提醒，使得患者日间能持续监测自己的非功能性不良口腔活动，并有意识地避免出现此类活动，与Hwangbo等对CBT通过帮助患者自愿、主动了解并且避免不良口腔习惯的解释相同。
两篇RCT研究依托智能应用程序实施干预，符合电子健康背景下的发展趋势，且结果均支持CBT能改善TMD口面部疼痛，显示了CBT+电子应用程序在改善TMD症状的优越性，验证了心理治疗在TMD的有效性和必要性，不失为治疗管理慢性TMD患者的新尝试。但存在的共同不足在于研究纳入的样本量均为小样本、研究周期较短。
尽管存在不足，考虑现有研究对CBT的应用和推荐，仍可以将其作为缓解TMD患者临床症状、改善心理问题的基础疗法，后续应设计高质量、大样本、多中心的RCT对其进行深入探究。
3.2 生物反馈疗法
生物反馈（Biofeedback,BF）是一种新型心理治疗方法，通过借助现代特定科学设备，向患者提供自身实时生物信息，它能帮助患者进行意念控制和心理训练，以消除病理过程，促进身心康复。由于TMD常累及咀嚼肌系统，疼痛是主要症状之一，咀嚼肌活动的管理成为缓解疼痛不可或缺的环节。通过阅读发现，近20年出现了越来越多研究生物反馈管理TMD临床症状的文献。
有研究指出，生物反馈通过特定设备监测患者咀嚼肌异常收缩功能，提醒患者及时纠正此类非功能性口腔活动，帮助其恢复到休息状态，从而能减少肌肉持续收缩持续时间和降低肌肉
以上基于生物反馈理念的研究多以运动/训练作为干预手段，区别于传统解释、安慰和鼓励等综合心理疗法，它的进步性在于运用现代科学装备，结合科学的局部运动锻炼，通过生物设备“放大”躯体实时信息，使得生物信息“可视化”，直观明了，有利于引导患者形成症状可控、维持积极情绪的意识或习惯，如此增进患者对自身疾病情况的掌控、缓解不良情绪，可能有助TMD临床症状的缓解。生物反馈对TMD患者而言是视觉、听觉和参与度的友好体验，增加了疾病主动管理的积极性和依从性，有利于患者长期坚持。
3.3 保守疗法
3.3.1 咬合夹板治疗
咬合夹板是一种可拆卸装置，能有效减轻TMD患者疼痛、焦虑和抑郁症状。有研究指出，咬合夹板结合病因教育、物理治疗和认知行为疗法的治疗更有可能使TMD患者获益。
De Resende等将89名TMD患者分成四组：咬合夹板组、手法治疗组、心理咨询组以及咬合夹板联合心理咨询组，评估不同治疗方法缓解TMD患者心理社会问题的有效性。结果显示，咬合夹板联合心理咨询组和心理咨询组均能改善TMD患者焦虑、抑郁和绝望等心理问题。
Al-Moraissi等认为咬合夹板联合咨询组的有效性源自患者认知意识的改变，因为咨询组向患者解释了病因和不良口腔习惯的潜在危害，从而促使他们转变对TMD的认知和行为，达到改善躯体和心理症状的作用。但没有证据支持咬合夹板联合心理咨询的疗法优于单独应用咨询疗法，四种治疗方法的疗效差异无统计学意义，与Melo等结论一致。
3.3.2 激光治疗
Ahmad等指出，低水平激光不仅可以减轻TMD患者疼痛，还可以改善TMD患者焦虑、抑郁和压力等负面情绪。Rodrigues等进行的一项随机对照临床试验结果显示，咬合夹板疗法和低功率激光耳穴疗法均对TMD患者生理和情绪方面有积极作用，低功率激光耳穴疗法改善了抑郁和包括或不包括疼痛的非特异性躯体症状等情绪，与Aroca等研究结论一致。Rodrigues等认为，低功率激光耳穴疗法对神门穴和心穴的刺激，影响了迷走神经对抑郁的调控，对改善TMD患者抑郁情绪有积极作用。
3.3.3 中医治疗
中医认为，TMD属“痹症、颌痛”，病因为外感风寒邪湿、气血营卫不固。中医特色针灸、中药煎服或者外敷以及推拿按摩等有去寒散结、通利经脉功效，能改善TMD患者病症。
吴敏把63例TMD患者分成两组，对照组采用常规治疗方法，实验组则在此基础上加用针刺疗法，探析针刺对TMD患者功能障碍、焦虑和抑郁状态的作用。结果表明，在改善功能和缓解焦虑、抑郁心理问题上，实验组疗效优于对照组。这表明针刺疗法能改善TMD患者心理问题。
冯艳红等分别以活血化淤方结合翼外肌封闭法、活血化瘀方结合针灸和红外线照射法为干预措施，各对68例TMD患者进行治疗，结果显示，活血化淤方改善烦躁易怒症候群的效果优于对照组。以上两项研究的TMD属于中医划分的风寒淤阻型，活血化瘀方加用翼外肌封闭或活血化瘀方结合针灸、红外线照射法提高了疗效，但此方是否适用非风寒淤阻型颞下颌关节紊乱病患者以及是否要结合翼外肌封闭，研究未提及。
在同样是探讨中医对TMD患者疗效的研究中，冯艳红等以温针灸结合中药熏蒸或中药活血化瘀方剂，探讨不同组合对TMD患者疗效。结果表明，温针灸结合中药熏蒸或中药活血化瘀方剂疗效明显优于单独应用活血化瘀方和中药熏蒸，表现为温针灸结合疗法能明显改善TMD患者烦躁易怒和心理精神状态。
以上研究的中医治疗目的是改善TMD患者躯体症状，心理指标更多作为次要结局指标，缺乏以改善TMD患者心理状况为目的的大规模、多中心和高质量研究。
4. 总结与展望
综上所述，颞下颌关节紊乱病患者存在不同程度心理问题，其具体关联有待研究进一步阐释。心理干预是治疗TMD的有效方法之一，也是药物治疗和物理治疗的必要补充手段。因此，后续研究的方向应是解释心理因素与TMD的具体关联和医护人员如何就TMD患者心理问题采取切实有效的干预措施。
来源：冯晓文,叶子文,苏婉莹等.颞下颌关节紊乱病患者的心理状况研究进展[J].口腔颌面修复学杂志,2024,25(02):141-147.
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