作者：吉林大学第二医院运动医学与关节镜科     赵志尧

髌骨脱位指髌骨从滑车沟中脱离，通常为向外侧脱位且普遍发生在急性事件中。急性髌骨脱位在＜18岁青少年女性中最常见，其发病率约占所有膝关节损伤的3%，通常表现为急性膝关节血肿。首次髌骨脱位发生后往往伴随剧烈疼痛、软骨损伤和功能缺失，甚至发生复发脱位。复发脱位是骨组织与软组织的解剖对齐与约束不平衡导致的结果。目前，首次髌骨脱位的治疗方法差异较大，对于没有骨、软骨骨折的首次髌骨脱位患者，通常选择保守治疗，但保守治疗后的复发脱位率仍有25%～60%。对于有复发脱位高危险因素的患者，手术治疗可能为首选方案。本文回顾相关文献，对现有治疗方案和复发脱位的相关危险因素进行综述，为临床医生选择治疗方案提供参考。

复发脱位的危险因素

解剖因素     高位髌骨  高位髌骨是指髌骨在矢状面上的垂直高度异常增加，通常用CD指数和IS(Insall-Salvati)指数来表示。CD指数是髌骨关节面最低点到胫骨平台前上角的距离与上髌骨关节面长度的比值，正常值为0.6～1.3。Jaquith等发现，CD指数＞1.45的患者复发脱位率增加22%。IS指数是髌腱长度（髌骨下极与髌腱在胫骨止点之间的距离）与上髌骨表面对角线长度的比值，正常值为0.8～1.2。有学者使用IS指数来表示高位髌骨，研究发现当IS指数≥1.3时，复发脱位率增加3倍。有高位髌骨者需要增加膝关节弯曲角度，从而让髌骨充分接触滑车槽，这增加了膝关节早期弯曲过程中脱位的风险。

滑车发育不良    滑车是股骨髁远端的凹槽，髌骨在其中滑行。当滑车变得扁平或失去正常凹槽时，则失去对髌骨的约束。学者们通常采用Dejour分型来表示滑车发育不良的程度：A型，较浅的滑车，滑车沟角（滑车沟最低点向内外侧髁前端连线的夹角）＞145°；B型，平坦的滑车；C型，滑车外侧面突出或突起；D型，滑车内侧面缺失。Huntington等研究发现，患者存在滑车发育不良时，复发脱位的概率会增加。Arendt等采用磁共振成像（MRI）检查进行评估发现，沟股角≥154°的患者其复发脱位率增加4倍。

胫骨结节到滑车沟的距离增加    于滑车沟最深点和髌腱在胫骨结节止点分别向股骨后方内外侧髁连线做垂线，此两条垂线的距离即为胫骨结节到滑车沟的距离（TT-TG）。Christensen等将TT-TG值＞20mm定义为异常，此时患者复发脱位率增加2.1倍。Hevesi等发现，复发性髌骨脱位患者的平均TT-TG值为17.1mm，而无复发性髌骨脱位者为14.1mm，两者存在差异。不同患者的TT-TG值有个体化差异，使用统一临界值会导致敏感性不足，因此Heidenreich等采用TT-TG与髌骨长度（PL）的比值、TT-TG与滑车沟长度（TL）的比值、TT-TG与髌骨宽度（PW）的比值、TT-TG与滑车沟宽度（TW）的比值来更准确地描述不同患者的TT-TG值。他们发现，当患者的TT-TG/PL＞0.5时复发脱位率增加6.1倍，且TT-TG/TL≥0.8、TT-TG/PW≥0.4、TT-TG/TW≥0.5时均会使复发脱位率显著增加。

其他因素   骨骼成熟度   骨骼成熟度通常以膝关节X线片上的生长板状态来表示，骨骼未成熟者的生长板是开放的，而闭合的生长板或正在闭合的生长板（胫骨生长板闭合而股骨生长板开放）表示成熟骨骼。Jaquith等报道，骨骼未成熟患者髌骨复发脱位率为43.3%，明显高于骨骼成熟患者（21.6%）。Huntington等的meta分析研究发现，与生长板已闭合的患者相比，生长板开放状态的患者髌骨复发脱位率更高。Arendt等认为骨骼未成熟患者的髌骨复发脱位率增加4倍，并强调在评估髌骨不稳时骨骼成熟状态比实际年龄更重要。

年龄   Dai等回顾性研究418例复发性髌骨脱位患者，其中83%为28岁以下。Balcarek等发现，髌骨初次脱位时年龄小于16岁的患者，复发脱位率增加11倍。Lewallen等对9～62岁的312例患者进行研究发现，年龄较大是脱位的保护因素，年龄每增长1岁，复发不稳率降低8%。Pruneski等研究发现，大多数的解剖危险因素随年龄增长而趋于稳定。骨骼未成熟患者及年轻患者髌骨复发脱位率高，可能在于其髌骨约束结构尚未发育完全，如滑车沟尚未发育完全。

运动    50%～60%的复发髌骨脱位均发生在运动中，以篮球和足球运动居多。文献报道，在高中运动员中，女子体操运动员受伤率最高，其次是男子足球运动员和摔跤运动员。运动的高能量机制对稳定结构造成更大损伤，导致髌骨脱位复发率增加。以上研究表明，专业运动员或经常进行高强度运动的人群是髌骨复发脱位的高危人群。

髌骨脱位史    髌骨脱位史及家族史也是危险因素之一。Palmu等进行14年随访研究发现，有髌骨脱位家族史的患者，其复发脱位率为83%（25例/30例），明显高于对照组（56%，19例/34例）；有髌骨脱位家族史的患者，其对侧膝关节髌股不稳发生率为70%（21例/30例），也明显高于对照组（32%，11例/34例）。Jaquithd等发现，存在对侧髌骨脱位史的患者，其患侧复发脱位率为62.5%，明显高于对照组（32.5%）。对侧髌骨脱位史与患侧髌骨复发脱位率增加的关联可归因于潜在的解剖危险因素，即大多数患者的解剖危险因素都是对称的。

多种因素组合    初次髌骨脱位患者通常存在不止一个危险因素。Jaquith等报道，当患者具有高位髌骨、滑车发育不良、对侧髌骨脱位史、骨骼不成熟中2个危险因素时，髌骨复发脱位率为53.6%，具有3个危险因素时为74.8%，而有4个危险因素时为88.4%。Lewallen等认为，当患者具有高位髌骨、滑车发育不良、年龄＜25岁中2个危险因素时，其髌骨复发脱位率为29.6%～60.2%，而有3个危险因素时为70.4%。Arendt等报道，患者有高位髌骨、开放的生长板、沟股角＞154°中2个危险因素时，髌骨复发脱位率为42.8%～54.8%，具有3个危险因素时为78.5%。患者具有不同的危险因素组合，其髌骨复发脱位率也不同，危险因素越多，复发脱位率也越高。因此，对具有多种危险因素的患者应制定个体化治疗方案。

治疗

保守治疗    对于初发髌骨脱位患者的首选治疗仍存在争议，但在排除骨、软骨骨折的情况下，保守治疗仍是首选。保守治疗方法包括冰敷、支具固定、使用非甾体抗炎药、功能锻炼等，以运动为基础，通过加强膝关节周围的肌肉力量来改善髌股关节稳定性。Honkonen等对首次创伤性髌骨脱位患者分别采用限制和非限制膝盖活动的髌骨稳定支具进行治疗，并进行比较研究。他们发现，使用两种支具的髌骨复发脱位率并无显著差异，但采用非限制膝盖活动支具的患者，膝关节活动度更好，股四头肌萎缩更少。研究显示，支具固定时间不宜超过6周，固定时间过长可导致股内侧斜肌等肌肉萎缩、软骨质量下降等问题。

手术治疗     手术治疗适用于存在病理解剖结构易导致复发髌骨脱位的患者以及保守治疗失败的患者，治疗目的是恢复患者解剖对齐与约束的平衡性，改善下肢力线，增加髌股关节稳定性。常见手术包括内侧髌股韧带重建术、外侧支持带松解术、内侧支持带紧缩术、滑车成形术、胫骨结节截骨术和股骨截骨术。

内侧髌股韧带重建术   生物力学研究表明，膝关节屈曲时内侧髌股韧带是限制髌骨向外侧脱位的主要结构。内侧髌股韧带重建术的适应证为复发髌骨脱位且无髌股关节畸形或滑车发育不良的患者。内侧髌股韧带重建术包含的技术很多，其中的重要元素之一是股骨髓道定位。有学者通过股骨远端完全侧位X线片完成解剖定位，另一些学者通过内收肌结节与内侧髁之间的区域直接定位。内侧髌股韧带移植物在髌骨的附着点位于髌骨近端1/3～1/2处。单一的内侧髌股韧带重建术通常适用于髌骨复发脱位危险因素较少的患者。Hurley等对13个随机对照研究进行meta分析，比较内侧髌股韧带重建术、内侧髌股韧带修复术、保守治疗三种方案治疗髌骨不稳的疗效。他们发现，内侧髌股韧带重建术较其他两种治疗方案复发脱位率更低，Kujala评分更高。

外侧松解术与内侧紧缩术    单一外侧松解术可能导致医源性髌骨内侧不稳，而单一内侧紧缩术的术后髌骨复发脱位率较高，为此可联合进行外侧松解术与内侧紧缩术。为了避免潜在的医源性内侧不稳，Z形外侧支持带延长可能是传统外侧松解术的替代方案。

滑车成形术   目前有多种术式来解决滑车问题，如滑车沟加深术可矫正较浅的滑车，外侧关节面抬高术可解决外侧髁发育不良，凹陷楔形滑车成形术可解决滑车上骨刺。手术适应证为复发髌骨不稳伴高度滑车发育不良的患者，禁忌证则包括骨骺未闭合的未成年患者及广泛髌股关节炎患者。通常来说，高度滑车发育不良（DejourB型、C型、D型）的患者最适合滑车成形术联合内侧软组织手术（如内侧髌股韧带重建）。近期Hiemstra等的系统综述研究表明，最常用的滑车成形术是薄瓣U形滑车成形术，其术后平均随访50个月的结果显示疗效显著。不过，滑车成形术后可能有软骨损伤风险，对此仍需开展高质量研究来进一步探讨。

胫骨结节截骨术    远端对齐手术多年前已成为治疗髌骨不稳的方法，且获得临床成功。该类手术通常包括胫骨结节前内侧移、内侧移，目标是将TT-TG值减少至＜15mm。需要注意，在使用此技术时必须考虑其潜在的次要影响。长期临床研究结果表明，胫骨结节内侧移后，内侧髌股关节的骨关节炎发生率为30%～75%。对于TT-TG值增加或高位髌骨的患者，胫骨结节截骨术可与内侧髌股韧带重建术联合进行。

股骨截骨术    一些研究已证明了远端股骨截骨术联合内侧稳定手术的疗效，可使患者获得更好的髌股轨迹和预后，且无复发不稳的报道。近期一项对股骨过度前倾患者的系统综述研究表明，采用去旋转截骨术联合其他矫正手术，患者预后指标得到改善，且无复发脱位病例。使用股骨截骨术治疗髌骨不稳是较新颖的手术方式，目前主要为小型回顾性系列研究，其治疗方案仍在不断发展中。

小结

髌骨脱位涉及复杂的生物力学模式，是外力与自身病理解剖结构共同作用的结果。临床医生可以通过评估髌骨脱位危险因素，预测脱位风险，及时制定合理的临床决策以恢复患者解剖对齐与约束的平衡。目前尚未形成统一规范的治疗标准，未来需要开展更多的长期随机对照研究。

来源：国际骨科学杂志2024年9月第45卷第5期

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