作者：蔡文岚，南大学医学院；孙杰，东南大学附属中大医院麻醉手术与疼痛管理科

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是手术麻醉后常见的中枢神经系统并发症，可表现为精神错乱、人格改变、记忆力减退等症状，持续数月或数年不等，部分病人可发展成为永久性认知功能障碍，导致生活质量下降，甚至死亡，给家庭和社会带来巨大的负担。

POCD在老年病人中发生率较高，其发病机制至今尚未完全明确。目前普遍认为，POCD是在中枢神经系统退化的基础上，由手术、麻醉等多种因素诱发或加重的神经功能退行性改变，其发生后的治疗手段与效果有限。因此，从相关风险因素着手，能够帮助临床医生及早识别高危病人，进而在围术期采取针对性预防与干预措施以降低POCD的发生率。对POCD风险因素的探索始于几十年前，其中一些因素已得到广泛认可，而另一些则仍在争论中。

1. POCD的术前风险因素

1.1 年龄

系统综述、Meta分析和多中心研究均表明，年龄是POCD的风险因素。一项200例老年病人参与的前瞻性研究发现，61～70岁组和71～80岁组病人POCD发生率分别为20.5%和40.9%，而80岁以上组POCD发生率可达100%。据统计，约1/3的择期手术发生在65岁以上的老年人中，而在接受择期手术的老年人中，约30%～40%发生早期POCD，10%～15%发生晚期POCD。鉴于年龄也是导致认知能力下降和痴呆的一个风险因素，如何将临床前痴呆与POCD区分开来，以及手术是否可能加速临床前痴呆的发展，仍有待进一步探究。

1.2 教育水平与术前认知状态

教育水平较低也被认为是POCD的关键风险因素。一项国际多中心研究对1218例60岁及以上接受非心脏手术的病人进行了评估，结果显示受教育程度低是早期POCD的风险因素。对接受瓣膜置换术病人的研究进一步证实了这一观点。此外，教育程度每提高1年，POCD的风险降低10%。这些研究都指出低教育水平是POCD风险因素，而较长的受教育年限则是一种保护因素。同时，认知功能障碍不仅可能出现在术后，也可发生在围手术期的任何一个阶段。

一项前瞻性观察性临床研究发现，通过神经心理测试被判定为术前已经存在认知功能障碍的病人，在髋关节置换术后7 d和3个月时POCD的发病率显著增加，提示预先存在的认知障碍是POCD的良好预测因素。

1.3 其他因素

其他一些因素也与POCD风险增加有关，包括：(1)高血压(尽管在Meta分析中缺乏一致性)；(2)已知与痴呆风险相关的血管因素；(3)抑郁症；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级高；(5)合并疾病，如糖尿病等。不同风险因素可能导致术后不同时间点出现POCD。目前，年龄大、教育程度低、抑郁、既往存在卒中、高血压和糖尿病等均与早期POCD相关，而年龄大和抑郁则是晚期POCD的术前风险因素。

2. POCD的术中风险因素

2.1 手术类型

不同类型手术的POCD发生率差异较大，骨科大手术为13%～41%，上腹部手术为7%～17%，而接受心脏手术的POCD发生率可高达60%，其中33%～83%的POCD发生在体外循环心脏手术术后。这可能与心脏手术创伤大、体外循环过程中血流和脑灌注的动态变化，以及手术麻醉持续时间长有关。

2.2 术中低血压、脑灌注不足及脑血管自动调节能力受损

术中低血压与术后认知改变的发生率增加有关，但并非所有研究的结论都一致。大脑在认知中起着核心作用，大脑的任何潜在变化都可能影响其功能。术中低血压和栓塞等都可导致脑灌注不足，老年病人尤其合并高血压病人因其血管壁弹性差，术中出血、特殊手术体位等因素都可导致低血压的发生，引起脑灌注不足。

脑血管自动调节能力是大脑在遇到血压变化时保持恒定脑灌注的能力，能够在有限的动脉压力范围内保护大脑不受低灌注或高灌注的影响，其功能受损可能导致脑缺血或脑充血。不同病人脑血管自动调节能力的下限也存在个体差异，临床工作中普遍接受的范围对于部分病人而言可能过低，从而导致了术后神经系统相关并发症。

近红外光谱(near infrared spectrum instrument， NIRS)测定的局部脑氧饱和度(rSO2)反映了局部大脑氧供需平衡，术中rSO2低于60%的持续时间是老年脊柱手术病人术后POCD的独立危险因素。随机对照试验的Meta分析表明，术中使用rSO2监测指导麻醉管理与POCD发生率的降低有关。因此，术中监测rSO2有一定的必要性。

2.3 麻醉药物

麻醉药物一直被认为可能参与POCD的发病机制，尽管现有的Meta分析没有指出特定挥发性麻醉剂会增加POCD的风险，但动物研究表明，单次暴露于异氟醚会导致老年动物海马体的神经元凋亡。不同的麻醉药物可能对POCD产生不同的影响。一项针对96例在全身麻醉下接受开放手术的老年病人的研究表明，使用舒芬太尼麻醉病人术后第1天POCD发生率低于使用芬太尼的病人。然而，鉴于POCD可能发生在手术后较长一段时间，这些麻醉药物的差异需要更长时间的纵向随访研究证实。

同时，不同的研究也存在相互矛盾的结果。例如，针对老年髋关节置换术病人，Mei等发现腰骶丛+T12椎旁阻滞后使用丙泊酚复合麻醉的病人在术后第3天和第7天的POCD发生率高于使用右美托咪定镇静的病人。而Li等发现，使用丙泊酚的病人POCD发生率低于使用右美托咪定或咪达唑仑的病人。麻醉药物对POCD的影响也可能受到使用剂量和其他因素的影响，最终对术后认知功能表现出保护还是损害作用，需更多的临床研究来明确。

2.4 麻醉方法

目前，区域麻醉和全身麻醉病人POCD的发病率是否不同仍存在争议。研究发现，在行膝关节置换术的老年病人中，与行全身麻醉相比，行区域麻醉的病人术后第7天表现出较高的神经认知测试分数、较低的皮质醇和血糖水平、较高的胰岛素水平，与其更好地抑制应激反应有关。另有研究表明，在有和没有硬膜外镇痛的全身麻醉中，POCD的发生率差异无统计学意义。这些不同结果可能与手术类型和POCD评估方法不同有关，因此，关于麻醉方式对老年病人术后认知功能的影响仍有待进一步研究。

2.5 麻醉的持续时间和深度

麻醉深度监测可以指导术中麻醉用药，避免麻醉过深或过浅而造成血流动力学波动，可防止术中知晓和麻醉药物过量引起的术后恢复延迟。有研究表明，手术持续时间可能是POCD的危险因素，表明麻醉持续时间可能与POCD发生的风险有关。而麻醉深度与POCD风险之间的相关性尚无统一定论。大多数临床研究使用脑电双频指数(bispectral index， BIS)反映麻醉深度，通常认为BIS 40～60为适宜的麻醉深度。

一项系统评价和Meta分析显示，浅麻醉和深麻醉病人的MMSE评分差异无统计学意义。但一项针对65岁以上老年病人的研究显示，与40～60的BIS深度相比，60～80 BIS组(浅麻醉)病人POCD的发生率较低。此外，BIS低于40的总时长被认为与POCD风险潜在相关。

总之，尽管尚无定论，但这些研究表明，麻醉的持续时间和深度对POCD的影响可能需综合考虑评估，并且在POCD高风险病人中应用BIS监测麻醉深度并适时调整或许可以降低POCD的发生风险。

3. POCD的术后风险因素

3.1 术后并发症

与术前和术中风险因素相比，对POCD术后风险因素的探索较少。有研究表明，接受心脏手术并发生术后谵妄(POD)的病人在手术后的第1年表现出显著的认知能力下降，表明POD可能是POCD的危险因素。另有研究指出，术后并发症(包括术后肺部并发症和感染)是POCD的危险因素。这可能是由于它们与POD的潜在相关性。此外，术后抑郁也被认为是POCD的危险因素之一。

3.2 疼痛

疼痛作为第五大生命体征，已逐渐受到更多病人与医生的重视。疼痛管理是术后管理的重要组成部分。使用强效镇痛(术后静脉注射阿片类药物)可能会增加POCD的发生风险，但这一结论还未被临床研究广泛证实。一项针对60岁及以上老年病人接受全髋关节置换术并在术后应用自控镇痛药物的研究显示，静脉注射羟考酮(阿片类药物)的病人在手术后3 d内的POCD发生率低于使用舒芬太尼的病人。

这表明使用自控镇痛药物可能是一个需要斟酌的潜在危险因素，并且镇痛的方式可能影响POCD的发生率。同时，术后疼痛也会导致术后睡眠障碍或使术前本已存在的睡眠障碍进一步加重；如不及早干预，可能造成疼痛和睡眠障碍之间的恶性循环，进而可能诱发或加重POCD。因此，围术期进行有效的镇痛干预对术后认知功能是有益的，但这是否对POCD发生发展产生长期影响尚不清楚，需要进一步探索。

除了上述的临床评估危险因素外，关于血液生物学指标的研究也逐年增多，如术后6 h IL-6和TNF-α水平升高，以及术后红细胞比容降低，都可能导致POCD的风险增加。尽管相关探索仍处于早期阶段，需要与指标变化的其他可能原因进行鉴别，但这些发现提示，更多的生物学检验或有助于建立更好的模型来预测POCD的发生发展。

4. 小结

POCD的风险因素广泛分布在术前、术中和术后，因此POCD高风险筛查应从入院时开始。除了常见的术前系统评估外，还应特别注意人口统计学因素，包括年龄和教育水平、术前认知状况等。应评估和记录血管因素、高血压、抑郁和ASA评分。术前评估不仅有助于识别POCD的风险因素，还有助于制定个性化手术和麻醉计划。术中可联合应用NIRS、BIS等多种监测设备全面评估病人术中灌注情况、麻醉深度等。

手术后记录镇痛药物的使用情况，以及将POD、感染等术后并发症情况作为风险评估的一部分。同时进行多时间点的神经心理学评估。如果在出院后持续存在认知障碍，鼓励纵向随访至少3个月，这可能有助于预测手术后的长期认知能力下降。同时由于存在练习效应，在随访期间重复相同的神经心理学测试时，应谨慎考虑测试的频率。此外，因每位病人基础情况和病情的差异，定制个性化的POCD防治策略或许是值得进一步探索的方向

来源：蔡文岚，孙杰.老年病人术后认知功能障碍的风险因素研究进展[J].实用老年医学，2024，38(05):438-441.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)