继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的重要临床表现，严重影响维持性血液透析患者的预后。拟钙剂通过激活钙敏感受体（CaSR），可有效降低甲状旁腺激素（PTH）水平，且不增加高钙血症和血管钙化的风险。然而，在临床实践中，一些问题阻碍了拟钙剂的使用，例如，该如何给予钙磷水平选择药物？哪些患者应该考虑首选拟钙剂？哪些患者不适用于拟钙剂？拟钙剂的剂量如何调整？

近期，我国发布了拟钙剂治疗维持性血液透析患者SHPT的中国专家共识，本共识基于系统文献回顾，结合我国临床实践和专家经验，按照“循证为主，共识为辅，经验为鉴”的原则，制定了相关的推荐意见。通过名义组法，共达成了14 条推荐意见，涵盖了拟钙剂在SHPT 治疗中的用药时机、临床疗效、特殊人群应用、联合治疗以及临床应用的安全性。共识还详细阐述了拟钙剂的使用方法、监测指标及不良反应管理，为各级医疗机构医师使用拟钙剂提供科学指导，旨在提升治疗效果和改善患者预后。

推荐意见1：：建议血液透析患者的全段甲状旁腺激素（iPTH）控制目标为150～300 pg/ml（1B）。

备注：目前，PTH最佳控制范围仍存在争议，各国指南对 iPTH 靶目标的推荐范围也有所不同，但是根据KDIGO指南和我国CKD-MBD指南以及中国患者的相关研究，将iPTH 控制在150～300 pg/ml 可能进一步降低血液透析患者全因死亡及心血管事件发生风险。同时，应根据患者的磷、钙水平调整透析液、选用相应药物（图1）。

图1 基于钙、磷水平的药物选择九宫格图

含钙降磷药：碳酸钙、醋酸钙等；非含钙降磷药：非含钙磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧等和磷吸收抑制剂如替那帕诺等；VDRA：活性维生素D及其类似物如骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等。建议血清校正钙靶目标：2.1～2.5 mmol/L；血磷靶目标：0.87～1.45 mmol/L。↑：上调该药物剂量；↓：下调该药物剂量。

推荐意见2：拟钙剂可作为血液透析患者 SHPT治疗的一线药物之一（1B）。

推荐意见3：推荐拟钙剂作为血液透析SHPT 伴高钙血症患者降 PTH 的首选用药（1B）；血钙正常患者应依据PTH及血磷水平综合考虑是否使用拟钙剂（2B）；低钙血症患者不建议拟钙剂治疗，应在血钙纠正后再考虑使用（2B）。

推荐意见 4：无低钙血症等拟钙剂禁忌证的血液透析SHPT患者，可以使用拟钙剂以获得潜在心血管获益（2B）。

推荐意见5：无低钙血症等拟钙剂禁忌证的血液透析SHPT 患者，使用拟钙剂可以改善骨代谢、提高骨密度及降低骨折风险（2B）。

推荐意见 6：存在甲状旁腺增生的血液透析SHPT患者，在无低钙血症等拟钙剂禁忌证时，降PTH药物治疗优选拟钙剂，或拟钙剂与活性维生素D及其类似物联合使用（2B）。

备注：尽管拟钙剂在降低甲状旁腺增生SHPT患者PTH水平和缩小甲状旁腺体积方面表现出显著疗效，但研究表明对于基线 iPTH≥800 pg/ml 的患者，其 PTH水平达标所需的治疗时间显著长于基线 iPTH＜800 pg/ml的患者。此外，对于基线iPTH＞1500 pg/ml 的患者，实现治疗目标的难度显著增加。因此，SHPT的管理应强调早发现和早干预。对于药物治疗无效的难治性SHPT 患者，在符合手术指征时，应尽早行甲状旁腺切除术。

推荐意见 7：中、重度慢性肝损伤的患者，应根据不同拟钙剂代谢特点谨慎使用（2C）；在老年患者中，无需调整拟钙剂剂量，但需特别关注低钙血症的风险（2B）；对于我国儿童患者，尚缺乏拟钙剂使用的充分证据，建议儿童患者在充分评估潜在风险和获益后谨慎决定是否使用拟钙剂（2B）；妊娠和哺乳期患者不推荐使用拟钙剂(未分级)。

备注：目前已获批上市拟钙剂的特征如表1所示。

表1 已获批上市的拟钙剂

推荐意见 8：根据药物说明书设定不同拟钙剂的初始用量及剂量调整方案，用药期间应监测 PTH及血清校正钙水平，并据此调整药物剂量（1B）。

备注：推荐西那卡塞初始剂量为25mg（1片），每日1次，建议随餐或餐后立即服用。药品需整片吞服，为确保药效的稳定性，不建议切分后服用。推荐依特卡肽初始剂量为 5 mg，每周 3 次。应在血液透析治疗结束后回血期间，通过透析管路的静脉管道推注给药，或在回血后通过静脉给药。药物的剂量调整方案请见表2。

表2 拟钙剂剂量调整方案

推荐意见 9：不同拟钙剂之间可以进行药物转换，建议转换时依据说明书推荐的起始剂量进行滴定，并密切监测PTH及血清校正钙水平（2B）。

备注：针对西那卡塞转换为依特卡肽的情况，若患者存在低钙血症，建议停用西那卡塞2～3d，密切监测血钙，待血清校正钙高于正常下限后再给予依特卡肽治疗。对于治疗无效且合并高钙血症的患者，可直接进行转换，但需在用药期间密切监测血钙。推荐依特卡肽的起始剂量为5 mg，每周3次。

对于依特卡肽转换为西那卡塞，建议停用依特卡肽3～4d后再给予西那卡塞治疗。推荐西那卡塞起始剂量为25 mg，每日1次。

推荐意见 10：对于单用拟钙剂或活性维生素 D及其类似物治疗后 PTH 和/或血钙不达标的血液透析SHPT患者，建议联合使用拟钙剂和活性维生素D及其类似物，并根据患者的PTH 和血清校正钙水平调整药物剂量（1B）。

推荐意见11：在拟钙剂使用期间，应定期监测PTH及血清校正钙水平（2B）。

备注：药物不同，初始治疗期或剂量调整期以及维持治疗期的监测频率不同（表3）。

表3西那卡塞和依特卡肽用药期间血钙及iPTH监测频率

推荐意见 12：建议在拟钙剂起始治疗、增加剂量或暂停给药后重新治疗前，血清校正钙应维持在临床安全水平（2B）。

备注：低钙血症的管理应依据其严重程度及临床表现进行个体化处理：①当1.88 mmol/L≤血清校正钙＜正常值且无低钙症状时：建议结合iPTH 水平，对拟钙剂进行剂量调整，可酌情给予升钙治疗(包括使用补钙药物、调整透析液钙离子浓度或联合活性维生素D及其类似物等)。建议每周至少测定1次血清钙，并进行心电图检查。待血清钙恢复正常后，再考虑增加拟钙剂剂量。②当血清校正钙＜1.88 mmol/L或患者报告有低钙症状时：应立即停用拟钙剂并采用升钙治疗，并且在升钙治疗后及时测定血清钙直至血清校正钙≥1.88 mmol/L。待血清校正钙恢复正常、低钙症状消失或缓解、低钙易感因素去除后，方可重新开始拟钙剂治疗，建议以更低剂量起始。

推荐意见13：若接受拟钙剂治疗期间发生胃肠道不良反应且影响治疗依从性时，可考虑转换为胃肠道不良反应风险较低的拟钙剂（2B）。

备注：对于因拟钙剂治疗而出现胃肠道不耐受的患者，可考虑换用其他胃肠道不良反应风险较低的拟钙剂；若达到手术指征，可考虑行甲状旁腺切除术。对于有消化道出血或既往有消化道溃疡病史的患者，使用拟钙剂可能导致症状恶化或复发，需慎重考虑其使用。

推荐意见14：存在潜在药物相互作用风险的患者，建议优先选择药物相互作用风险较低的拟钙剂（2C）。

备注：表4列举了与西那卡塞存在相互作用的药物，主要与肝药酶代谢相关，如CYP3A4、CYP2D6和CYP1A2。然而，依特卡肽不通过蛋白酶或 CYP450 酶代谢，与其他药物存在相互作用的风险较小。

表4 与西那卡塞存在相互作用的药物

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