作者：山西中医药大学 李岳尧
膝关节
支持髌股关节疾病为UKA禁忌证
髌股关节外侧重度退变的影响 在所有髌股关节疾病中，髌股关节外侧退变最具争议，尤其当影像学可见髌股关节沟槽样改变或达到Kellgren-Lawrence分级4级时。Hamilton等提出，对伴有髌股关节外侧沟槽样改变的内侧KOA患者应选择TKA。这两种病变由相互冲突的病因引起，即髌股关节外侧退变多由膝关节外翻引起，而内侧KOA则源于膝关节内翻，为谨慎起见应将髌股关节外侧沟槽样改变列为UKA禁忌证。Berger等认为，应将患者术前髌股关节外侧重度退变列入UKA的排除标准。Burger等和Wang等也将髌股关节外侧退变程度达到Kellgren-Lawrence4级视为外侧固定平台UKA的禁忌证。
髌骨外侧半脱位的影响 髌骨外侧半脱位是导致膝关节疼痛、肿胀及不稳的常见原因，可能对UKA疗效造成影响。Munk等对260例UKA患者进行随访发现，术前存在髌骨外侧半脱位的患者，术后牛津膝关节评分（OKS）较无半脱位患者显著降低。Yue等提出，内侧UKA会导致外侧间室负荷过重，加重髌骨外侧半脱位，从而使并发症发生风险明显增加。Berger等认为，应将髌骨外侧半脱位视为UKA禁忌证。Hamilton等也提出，存在髌骨外侧半脱位的患者应选择TKA。
股骨外侧滑车骨赘的影响 髌股关节由髌骨的内、外侧面及股骨滑车组成。自一些学者提出髌股关节疾病是UKA的禁忌证后，临床医生往往忽视股骨滑车的影响。Carender等对233例活动平台UKA患者进行5.7年的中期随访。他们在术前收集患者基线数据，并评估MerchantX线片上是否存在股骨外侧滑车骨赘，术后以二次手术、假体翻修或转为TKA为标准进行Kaplan-Meier存活率分析，并使用Cox比例危险模型评估UKA的失败情况。结果表明，股骨外侧滑车骨赘会导致活动平台UKA失败风险增加，他们建议，此类患者应选择TKA。
反对髌股关节疾病为UKA禁忌证
髌股关节外侧退变的影响 虽然一些研究表明髌股关节外侧严重退变是UKA禁忌证，但也有学者提出，髌股关节外侧退变对UKA的影响有限。Pongcharoen等根据患者是否存在髌股关节外侧严重退变对其UKA术后疗效进行分析。他们发现，存在严重退变的患者除膝关节协会评分较低外，其他功能评分与无严重退变的患者并无显著差异。Fujita等对患者术前髌股关节状况是否影响外侧UKA的疗效进行研究，结果显示，术前髌股关节状况并不影响手术后患者的功能评分和髋-膝-踝角的改善。Plancher等对170例术前无上楼痛和严重下楼痛的患者行UKA手术，他们根据术中所见使用Outerbridge分级记录患者髌股关节外侧软骨的损伤程度，将大于Ⅱ级的患者纳入严重退变组，其余为无退变组。随访结果显示，两组患者的假体生存率和功能评分无显著差异。他们认为，无症状的严重髌股关节外侧退变并未影响UKA术后疗效。髌股关节退变不应被视为UKA的绝对禁忌证，其理由如下。第一，髌股关节退变发病率较高。一项尸体研究发现，髌股关节软骨退变在青少年时期已较明显，并随年龄增长逐渐加重，几乎所有老年人都存在严重的髌股关节退变。第二，髌股关节退变的临床症状并不明显。Kumm等对平均年龄为45岁的128例患者的X线片进行分析，发现超过1/3的患者存在无症状的髌股关节退变。因此，髌股关节退变可视为伴轻微症状的人体正常衰老过程，由于症状不明显，其对UKA术后疗效的影响有限。
髌股关节内侧退变的影响 学者们认为，髌股关节内侧退变是由膝关节内翻导致的内侧压力增大及股骨内髁骨赘撞击髌骨造成。与行固定平台UKA相比，行活动平台UKA的患者，术后膝关节运动方式更接近生理状态，假体与髌骨的匹配度更高，撞击次数相对较少，受髌股关节退变的影响也较小。Hamilton等对行UKA的患者进行为期10年的随访，他们发现，术前影像学所见的髌股关节内侧退变不会影响翻修率，患者术后的长期疗效稳定。Beard等发现，有髌股关节内侧退变与无退变的患者，其行UKA后的功能评分并无显著差异。
行固定平台UKA时，股骨假体相对于活动平台偏大且靠前，即外形接近股骨髁的解剖结构，更易撞击髌骨，从而产生疼痛并影响翻修率。Deckard等对147例接受内侧固定平台UKA患者的术后疗效进行分析，术前依据KellgrenLawrence分级对患者髌股关节退变严重度进行评价，比较随访1年时的相关评分。结果显示，髌股关节退变严重度与患者术后评分改善并无相关性，术前X线片或术中明确为髌股关节退变的患者，其预后不受影响，甚至满意度更高。Berger等为探究髌股关节内侧退变对固定平台UKA手术效果及翻修率的影响，对308例患者进行随访。4年后发现，髌股关节退变与无退变患者的膝关节相关评分、并发症发生情况及假体生存率均无显著差异，表明内侧髌股关节退变并非UKA的绝对禁忌证。另一些学者也得出相似结论。Carlo等通过X线片对患者的髌股关节退变程度进行Sperner分级，他们发现，较年轻的行内侧固定平台UKA的患者，其髌股关节退变严重程度不会影响日常生活。Lee等对96例行固定平台UKA的患者进行7年随访，结果显示，术前合并髌股关节退变的患者仍可获得较满意的中期假体生存率。Abdulkarim等对147例行固定平台UKA患者进行长达10年的随访，他们发现，术前存在髌股关节退变的患者，其预后与无髌股关节退变患者并无显著差异，且患侧膝的屈伸功能恢复更佳。
膝前痛的影响 许多KOA患者存在膝前痛，但影像学检查并无髌股关节疾病的相关证据，反之亦然，这表明膝前痛与髌股关节疾病之间联系微弱。Konan等随访100例行内侧UKA的患者，其中18例存在严重膝前痛。随访结果显示，术后18个月患者症状完全消失，且OKS评分与其他患者无显著差别，表明UKA术后效果肯定。Song等研究发现，存在膝前痛的患者行UKA手
髌骨软骨损伤位置的影响 根据影像学检查来判断髌股关节退变程度存在不确定性，而术中根据术者所见评估的科学性和准确性更高。Lu等对3875例接受UKA的患者进行评估，他们根据术中软骨损伤位置将其分为内侧关节面组、外侧关节面组、滑车表面组和髌股关节内任意位置组，结果显示关节内软骨损伤的部位和程度对患者预后并无影响。他们认为，关节内任意位置的软骨损伤均不会对UKA的手术疗效产生影响。Abdulkarim等与Beard等分别进行前瞻性研究，均发现术前患者髌股关节软骨损伤的位置和程度不会影响UKA手术的长期结果和翻修率。另一些学者也提出，无论术中所见的内侧髌股关节软骨损伤多么严重，都不应将其视为UKA的手术禁忌证。
髌骨软化症的影响 髌骨软化症一直被认为是UKA的禁忌证之一，但Adams等提出相反观点，他们在术前将患者根据有无髌骨软化分为两组，并在术后比较两组的相关评分，结果显示髌骨软化不会对内侧固定平台UKA的术后结果产生影响。
UKA对髌股关节的影响
UKA手术对髌股关节也会产生影响。在多数研究中，KOA患者术前髌股关节退变不会对术后疗效产生较大影响，这是由于术中对髌股关节进行了处理，使其状况得到改善。这些处理包括以下方面：①移除受损软骨，恢复关节间隙，同时改善下肢力线，将其恢复到关节炎患病前的状态，减轻了患侧髌股关节间室的压力过载；②术中灼烧髌骨边缘进行去神经化，通过纠正髌骨轨迹和去除髌骨及股骨髁周围骨赘，减少了髌骨与股骨的相互撞击，使疼痛症状缓解；③股骨髁磨损的软骨被移除，髌骨转而与假体接触，减轻了因髌骨与股骨相互摩擦导致的疼痛。
UKA手术也改变了髌骨与股骨的相对位置。Burger等进行了2项研究，他们发现，患者术前髌骨倾斜角（髌骨内、外侧最大横径与股骨内、外侧髁连线形成的夹角）和髌骨适合角（髁间窝最低点和髌骨下极连线与股骨滑车沟角的平分线所成夹角）是否存在异常并不会影响手术的中期结果，且术前存在异常的患者，术后此两角均趋于正常，这提示髌骨与股骨的偏倚距离减少，匹配程度升高，促使压力在髌股关节重新分布，从而延缓了其退变进程。Thein等测量患者手术前后的髌骨适合角也得出相同结论。Fujita等则测量了UKA术后早期髌骨倾斜角和髌股关节的横向移位距离，他们发现，该距离较术前稍增加，这可能与缝合时过分紧缩周围软组织有关。Anagnostakos等发现，UKA会造成患者的髌骨高度降低，其原因可能为瘢痕组织挛缩、髌腱损伤或纤维化及长期制动等，而这会使患者的膝关节活动度降低。经常被忽视的是股骨假体对髌骨的撞击，这也是UKA术后患者出现膝前痛的原因之一，此情况在固定平台UKA中相对多发。Hernigou等通过随访发现，股骨假体撞击髌骨是导致患者上下楼梯困难及站起时膝前痛的主要原因，且外侧UKA术后发生率明显大于内侧UKA。他们提出，撞击可能与股骨后髁截骨过多造成假体前置有关，因此行外侧UKA时，外侧髁截骨不能过多。Burger等也提出，由于膝关节屈曲时髌骨外移，外侧UKA手术后发生假体撞击髌骨的概率更高，因此对股骨后髁精准截骨以及股骨假体位置和大小的选择也至关重要。
总结
遵守传统禁忌证，只有10%的患者适合行UKA手术，而扩大纳入标准则适合UKA手术者可增加至47.6%。对于术前存在膝前痛、髌股关节内侧退变或软骨损伤的患者，行UKA手术的疗效是肯定的。而对于有髌股关节外侧沟槽样改变、髌骨外侧半脱位及外侧滑车骨赘的患者，大多数学者仍将其视为UKA的禁忌证，其原因可能为内外侧间室在解剖结构和力学方面存在不同，内侧UKA不能解决髌股关节外侧间室的生物力学失衡，髌股关节外侧退变为关节炎进展的危险因素等。
来源：国际骨科学杂志2024年9月第45卷第5期
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