作者：重庆医科大学附属第三医院捷尔医院     严才平

桡骨远端骨折是指发生在距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，该部位是松质骨与密质骨的交界处，也是骨端和骨干的交界处，解剖结构上较为薄弱，因此在外力作用下容易发生骨折。桡骨远端骨折常见于65岁以上老年人，女性较男性多见，常伴有桡腕关节及下尺桡关节的破坏。根据受伤机制和骨折形态的不同，桡骨远端骨折可以分为多种类型。随着社会经济和医疗技术的不断发展，针对桡骨远端骨折的治疗方式和理念也发生了巨大变化。大部分桡骨远端骨折可以通过保守治疗（如手法复位、石膏或夹板外固定）获得良好的预后。但对于涉及关节面、移位明显的骨折或手法复位后难以维持稳定的骨折，则需要手术治疗。因此，选择合适的治疗方式对于减少并发症、改善预后具有重要意义。本文拟从桡骨远端解剖结构、损伤机制和骨折类型出发，探讨不同治疗方式的优缺点、适应证、操作细节及临床效果，以期为临床医生和患者提供有价值的参考。

桡骨远端的解剖特点与骨折分类

桡骨远端的解剖特点    桡骨远端是腕关节的重要组成部分，桡骨远端关节面呈背侧向掌侧、桡侧向尺侧的凹面，形成掌倾角（10°～15°）和尺倾角（20°～25°）。桡骨关节面与舟状骨和月骨形成关节，是前臂旋转和腕关节活动的重要结构。桡骨远端具有掌、背、桡、尺4个面，掌侧骨面光滑凹陷，有旋前方肌附着；背侧骨面凸起，并有4个骨性腱沟，内有伸肌腱通过。桡侧骨面延长成茎突，有肱桡肌附着及外展拇长肌腱和伸拇短肌腱通过。尺侧面与尺骨构成下尺桡关节，为前臂旋转的枢纽。在1996年，RIKLI等基于20例成功治疗的桡骨远端骨折案例，提出了桡骨远端的三柱结构理论：即将尺桡骨远端在功能上分为三柱———外侧柱、中间柱和内侧柱（图1）。外侧柱包括桡骨茎突和舟骨窝，中间柱包括月骨窝和下尺桡关节，尺侧柱包括尺骨远端和三角纤维软骨复合体（TFCC）。该理论为更好地理解桡骨远端骨折病理机制和选择治疗方式提供了重要依据。

桡骨远端骨折的分类     桡骨远端骨折根据受伤机制和骨折形态的不同，可以分为多种类型。常见的是基于损伤机制的分类，即未累积关节面的Colles骨折（伸直型骨折）、Smith骨折（屈曲型骨折）和累积关节面的Barton骨折（掌侧／背侧），见图2a。其次，骨科内固定研究学会（AO）基于骨折形态、位置以及是否累及关节面等特征将桡骨远端骨折分为三大类型：A型，关节外骨折；B型，部分关节内骨折；C型，完全关节内骨折，见图2b。此外，还有基于“三柱理论”的Die－punch骨折分型，即轴向暴力造成桡骨远端月骨窝关节面的骨折，其特征是月骨窝关节面塌陷。这类骨折目前较为接受的分型为：中柱撕脱伴桡骨柱关节面骨折（Ⅰ型）、中柱塌陷伴桡骨柱关节面骨折（Ⅱ型）、中柱塌陷伴桡骨柱骨骺骨折（Ⅲ型）或中柱骨折伴关节面骨折以及桡骨柱骨骺骨折（Ⅳ型），见图2c。桡骨远端骨折的分型方法还有很多。通过准确的分型，临床医生可以更好地了解骨折的具体情况，从而制定更合适的治疗方案，选择合适的手术入路、固定方式以及康复计划，对桡骨远端骨折的治疗和预后评估具有重要意义。

保守治疗的适应证与挑战

保守治疗是闭合性桡骨远端骨折的首选方法，尤其适用于无移位或轻度移位的关节外骨折，或少部分骨折块较稳定的关节内骨折。主要手段包括手法复位、石膏或小夹板固定等。由于在骨折后进行手法复位时会明显增加患者疼痛，故有学者推荐在麻醉下进行该操作，同时还能提高复位成功率。进行手法复位时，患者取仰卧位或坐位，对骨折位置行局部浸润麻醉或臂丛神经麻醉，断端两侧对抗牵引促使嵌插分离，通过提按／触顶移位骨折块、成角反折等方式复位骨折。也有学者提出通过理顺食指、中指、拇指的栗氏分指牵拉法进行复位，可更有效地纠正骨折移位。复位后，需采用石膏或夹板进行固定，以保持骨折端的稳定性。而对于骨折的固定位置说法不一，目前较为接受的理念是，伸直型骨折以尺偏掌屈位固定，屈曲型骨折以尺偏背伸位固定。也有学者提出将腕关节固定在中立尺偏位可以避免背侧移位的变形力和最大程度恢复腕关节功能，此外，有研究表明无论是关节内或关节外骨折，均可采取背伸位进行固定。固定时间一般为4～6周，对于非功能位固定的患者，则需要在2周内进行腕关节固定位置调整，并更换小夹板／支具继续固定2～4周，以促进腕关节功能恢复。闭合复位对骨折断端循环破坏较小，更有利于骨折愈合。尤其对于患有骨质疏松和较多基础疾病的老年人，手术治疗不仅风险高，且难以实现稳定有效的内固定。保守治疗的主要挑战在于复位效果、肌腱血管神经损伤、患肢远端循环和长期功能恢复等。随着工艺技术的进步，衍生了各式各样的外固定工具（图3）来解决肢端循环的问题，并取得了较好的临床效果。本期陈波涛等的报道中，介绍了一种普通夹板上增加纵向沟槽的设计，并对32例A型和C型（AO／OTA分型）桡骨远端骨折患者进行闭合复位后夹板外固定，发现改良后的夹板较普通夹板更有利于降低静脉回流障碍导致的肢体远端肿胀。此外，康复锻炼也是保守治疗的重要组成部分，需要患者的高度配合和循序渐进的关节活动训练，以促进腕关节功能的恢复。

手术治疗的适应证与挑战

对于粉碎性骨折或关节内骨折，仅凭手法复位难以达到满意的复位效果。美国骨科医师学会建议桡骨远端骨折患者进行手术治疗的指征为：复位后短缩＞3mm，背侧成角＞10°或关节面塌陷＞2mm。手术治疗的主要目的是恢复骨折端的解剖位置和关节面的平整性，并通过内固定或外固定装置维持骨折断端稳定性，促进骨折愈合和腕关节功能恢复。但并非所有患者都能够达到解剖复位的标准，尤其是针对患有严重骨质疏松、骨缺损和粉碎性骨折的患者，只需达到功能性复位即可。而对于青壮年及儿童患者则需要严格把握复位标准，除了恢复桡骨高度、掌倾角、尺偏角及关节面外，ROSS等提出一种基于正位X线片的冠状位骨性结构匹配复位标准。后又被张鑫等进行了改良，即在腕关节正位X线片沿远端关节面下方3cm以近端桡骨干尺侧骨皮质切缘做一纵线，再沿月骨最长横径做另一条平行桡骨远端关节面的横线，计算月骨最尺侧点至两线交点距离占月骨横径的百分比，正常成年人该值约为（45．0±16．2）％（图4a）。本期刘恒山等回顾性分析了39例桡骨远端骨折患者术后6～14个月的随访资料，发现术中严格恢复桡骨远端骨折患者的冠状位骨性结构匹配度，对避免术后腕关节疼痛及旋转活动障碍具有重要意义。

手术治疗需要把握正确的入路、精细的操作和严密的术后管理。目前临床中较常见的手术入路包括掌侧Henry入路／改良Henry入路、背侧Thompson入路及掌背侧联合入路等。背侧入路对腕背部软组织损伤较大，而掌侧入路操作简单、便于钢板放置，已成为桡骨远端骨折的主流手术入路，故大多数学者主张尽量掌侧入路的原则。而改良Henry入路较传统入路的区别在于需要将桡侧腕屈肌腱鞘进行分离，显露骨折，以避免对桡动静脉的暴露，减少血管损伤（图4b）。陈巨坤等利用改良Henry入路治疗8例A0－B型和12例AO－C型桡骨远端骨折患者，发现该入路更有利于桡骨茎突、舟骨窝及下尺桡关节的暴露、复位和固定，对腕管及正中神经的激惹也较小。笔者认为，在选择该入路时应注意几个要点：（1）手术切口不能太长，尽量减少损伤周围皮神经。（2）遵循“由尺到桡、由深及浅”的暴露原则和“解剖复位、坚强固定”的固定原则。（3）注意保护骨折块血运，不能为了显露而盲目破坏骨折块的血运。（4）注意保护掌侧尺桡韧带及关节囊，避免术后下尺桡关节不稳或半脱位。但对于某些特殊类型的骨折，掌侧入路无法直视关节面的复位情况，从而难以确保关节面是否复位满意时，则需选择背侧入路。桡骨远端骨折手术固定方式较多，包括经皮克氏针固定、外固定架固定和切开复位钢板内固定等。不同的固定方式各有优缺点，经皮克氏针创伤小、费用低、操作简单、易取出、对骨折断端血运破坏少，但存在针道感染、骨折再移位、肌腱损伤等风险，在儿童患者的应用较多。外固定支架的优缺点与克氏针类似，但使用外固定架时可根据患者恢复情况对腕关节固定角度进行调整，更大程度恢复腕关节功能，尤其适用于桡骨远端开放性骨折的治疗。钢板螺钉内固定作为主流的内固定方式，适用范围较广、疗效确切。常用的内固定装置包括AO钢板、T型钢板和锁定加压钢板等（图4c－4d）。临床实际中，具体的手术固定方式选择需根据患者的骨折类型、年龄、功能需求及身体状况等因素综合考虑。

不同治疗方式的效果对比

对于桡骨远端骨折的最佳治疗方法尚未达成共识。调查显示，国际上桡骨远端骨折的手术治疗比率一直在增加。功能恢复是评价治疗效果的重要指标。一项共纳入了23项独立研究，囊括了2254例患者的Meta分析结果显示，与非手术治疗相比，手术治疗桡骨远端骨折可显著提高成人患者（18～60岁）术后1年的上肢功能评定表（DASH）评分和握力，但总体并发症发生率无明显差异。故该研究结果认为，手术治疗对年轻、非老年患者可能更有效。保守治疗在避免手术创伤的同时，也可能因复位不完全或固定不稳定而影响腕关节的功能恢复。相比之下，手术治疗通过精确的复位和稳定的固定，为腕关节功能的早期恢复提供了有利条件。然而，手术后的康复锻炼同样重要，过度保护或忽视锻炼都可能导致关节僵硬或功能下降。此外，患者满意度也是评估治疗方式优劣的重要方面。保守治疗因其非侵入性和较低的费用而受到部分患者青睐。然而，对于期望快速恢复工作或运动能力的患者来说，手术治疗可能更为合适。

面临的挑战与未来展望

（1）个体化治疗方案的制定。桡骨远端骨折类型多样，患者个体差异大，如何制定个体化的治疗方案以兼顾骨折复位、固定和功能恢复是当前面临的主要挑战之一。（2）并发症的预防与处理。无论是保守治疗还是手术治疗，都存在并发症的风险。如何有效预防和处理并发症，提高治疗效果和患者生活质量是临床工作中需要解决的问题。（3）康复锻炼的规范化。康复锻炼在桡骨远端骨折治疗中起着重要作用，但如何制定规范化的康复锻炼方案，确保患者正确、有效地进行锻炼，仍是临床研究的热点之一。（4）技术创新与应用。随着医疗技术的不断进步，新型内固定材料、外固定装置及微创手术技术的出现将为桡骨远端骨折的治疗提供更多选择。

桡骨远端骨折的治疗方式选择需结合骨折类型、患者年龄、功能需求及身体状况等多种因素综合考虑。保守治疗和手术治疗各有优缺点，临床医生应根据具体情况制定个体化治疗方案。面对当前的挑战，应积极探索新技术、新方法，加强多学科协作，推动桡骨远端骨折治疗向更加精准、高效的方向发展。

来源：中国骨伤2024年10月第37卷第10期

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