作者：邢庭玮，缪妙，陈继明，唐斌等，南京医科大学附属常州第二人民医院妇科，蚌埠医学院研究生院，中国科学技术大学第一附属医院妇科肿瘤科，中国科学技术大学生命科学与医学部

卵巢良性肿瘤是育龄期妇女最常见的疾病之一，腹腔镜手术已成为治疗卵巢良性肿瘤的常用方法。与传统的腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术（laparoscopic single site surgery，LESS）具有能减少术后疼痛、缩短住院时间、可获得更好的美容效果等优势，其已成为妇科疾病中最常见的微创干预措施之一［1-3］，并受到广大患者的青睐。然而，尽管单孔腹腔镜技术和手术设备均取得了长足的进步，但由于“筷子效应”的必然存在，从而导致LESS在妇科手术的临床推广中进展较为缓慢。事实上，大多数妇科手术医生对体外直视下操作模式更为熟练，且直视下操作更为快捷、便利、精准，更有利于降低手术难度，缩短手术时间。为了充分发挥LESS镜下的微创优势和有机结合体外操作模式的便捷优势，笔者团队在熟练开展常规单孔腹腔镜妇科手术的基础上［4-7］，创新性尝试将单孔腹腔镜镜下操作联合体外操作模式应用于卵巢良性肿瘤的手术治疗。将2种操作模式合理分配、灵活转换、有机结合，可以明显提高手术效率。本研究回顾性分析了在南京医科大学附属常州第二人民医院经手术治疗的卵巢良性肿瘤患者的临床资料，综合评估经脐单孔腹腔镜镜下联合体外模式在卵巢良性肿瘤手术治疗中的疗效及其安全性。

1资料与方法

1.1  一般资料  收集2019年10月至2023年2月在南京医科大学附属常州第二人民医院妇科通过手术治疗的81例卵巢良性肿瘤患者的临床资料，所有患者均由同一手术团队进行手术。本研究已通过常州市第二人民医院伦理委员会批准（批件号：2017-Y-15-01），并且所有患者均已签署知情同意书。

纳入标准：（1）体重指数（BMI）≤24，可以将卵巢良性肿瘤牵拉至腹部切口。（2）手术前进行过盆腔超声或磁共振成像检查，诊断为卵巢肿瘤并有手术指征。（3）术后通过组织病理学证实为卵巢良性肿瘤。（4）肿瘤标志物水平正常，包括糖类抗原125（CA125）及人附睾蛋白4（HE4）。（5）根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准进行麻醉前病情评估为Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：（1）BMI＞24，不可将卵巢良性肿瘤牵拉至腹部切口。（2）影像学或术后组织病理学提示为恶性肿瘤。（3）合并其他肿瘤。（4）有严重的内外科疾病。（5）合并子宫肌瘤需要手术治疗。（6）处于妊娠或哺乳期妇女。

1.2   研究分组      81例卵巢良性肿瘤患者根据手术方法不同分为3组，分别为单孔腹腔镜联合体外模式组（A组，27例，简称联合组）：采用单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式进行手术；纯单孔腹腔镜组（B组，27例，简称单孔组）：采用纯单孔腹腔镜镜下操作模式进行手术；以及多孔腹腔镜组（C组，27例，简称多孔组）：采用传统多孔腹腔镜镜下操作模式进行手术。

1.3   手术方法     手术体位均为头低足高膀胱截石位。手术切口：麻醉满意后，常规消毒铺单，单孔组纵向切开脐孔长约1.5 cm，逐层进腹，固定一次性单孔操作软鞘管，充入二氧化碳气体至腹内压达15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），置入30°腹腔镜，置入操作器械进行手术操作；多孔组切开脐孔，Veress针穿刺脐孔，进入腹腔，滴水试验阳性，充入二氧化碳气体至腹内压达15 mmHg，10 mm 套管针（trocar）穿刺脐孔进入腹腔，置入0°或30°腹腔镜，在右下、左下腹部及耻骨联合上缘上2 cm常规置入3个操作孔，置入操作器械。单孔组及多孔组均为常规气腹腹腔镜下操作。联合组建立入路后，首先将卵巢肿瘤牵拉至切口处，充分暴露，进行直视下剥离肿瘤等操作，直至不能在直视下操作后转为镜下操作。术中均保留导尿，置入举宫器协助固定子宫位置。剥除肿瘤或囊肿后，多采取可吸收线缝合的方式止血，必要时采取电凝止血。手术切口缝合：单孔组均采用2个0可吸收缝合线间断、逐层缝合腹膜、筋膜组织、皮下脂肪，4个0可吸收缝合线内缝皮肤。多孔组采用4个0不可吸收线缝合腹壁切口。术后根据患者实际情况采取对症支持治疗，所有患者均未放置盆腔引流管。

1.4  联合组手术关键部分   见图1。

1.5  观察指标  （1）手术时间：从切开皮肤到皮肤缝合完成的时间。（2）术中出血量：记录术中吸引装置收集的出血量。（3）术后通气时间：记录患者术后肛门排气时间。（4）术后恢复正常活动时间：患者认为自己可以从事和术前一样强度的工作或学习任务的时间。（5）术后住院天数：记录患者手术完成到出院的时间。（6）术后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分：术后6～8 h通过VAS评分评估患者的疼痛程度，最低分0分，最高分10分。0分为无痛；≤3分为患者有轻微疼痛感；4～6分为患者有较为明显的疼痛感，但不影响患者的睡眠；7～10分为患者有剧烈的疼痛感并且难以忍受。（7）手术效果及切口满意度：患者对手术效果、术后恢复及手术切口的满意程度，最低分1分，最高分4分。

1.6  统计学处理   采用SPSS24.0 对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1  3 组患者一般资料  3组患者例数均为27例。A组患者年龄为（26.85±9.72）岁，B组患者年龄为（31.70±9.69）岁，C组患者年龄为（31.15±7.23）岁。A组有腹部手术史及孕产史的患者分别为8例（29.6%）和9例（33.3%）；B组分别为7例（25.9%）和11例（40.7%）；C组分别为10例（37.0%）和12例（44.4%）。所有患者术后病理均诊断为卵巢良性肿瘤，卵巢囊肿大小（直径大小）A组为（6.52±0.95）cm，B组为（6.32±1.16）cm，C组为（6.31±0.92）cm。病理组织学亚型分为单纯性囊肿、囊腺瘤、畸胎瘤、子宫内膜样囊肿及其他组织学亚型。见表1。

2.2  3组患者术、中术后各项指标对比  在术中出血量、术后通气时间、术后住院天数、术后疼痛VAS评分及术后正常活动时间方面，A组明显优于B、C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而在手术时间方面，A组仅优于B组（P＜0.05），与C组差异无统计学意义（P＞0.05）。对于B组而言，其在术后通气时间、术后住院天数、术后疼痛VAS评分及术后正常活动时间方面明显优于C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3  3组患者腹部切口满意度及手术满意度对比  A组、B组患者的腹部切口满意度均明显高于C组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），而3组患者对手术的满意度A组明显优于C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3讨论

卵巢肿瘤是育龄期妇女最常见的肿瘤之一，大多为良性，并且通常没有症状。卵巢良性肿瘤包括子宫异位囊肿、浆液性囊肿、黏液性囊肿、单纯性囊肿、畸胎瘤等多种类型［8］。卵巢良性肿瘤并发破裂、出血和扭转时，通常被认为是妇科急症。其中7%的患者需要进行急诊手术［9］。

开腹手术曾经是治疗妇科急症的首选方式。然而，多年来，随着世界范围内医疗技术的进步，腹腔镜手术已成为妇科手术的常规手术方式。考虑到美容等相关因素，一种被称为LESS的方法随之出现［10］。LESS只通过单一的切口作为操作入路，多个操作器械一起通过这一入路进入患者的盆腹腔中，完成相应手术操作。因此，其不仅在妇科领域优势明显，在其他外科的各种手术中也显示出良好的效果。在越来越多的研究中已证实，单孔腹腔镜技术是有效的、安全的［11］。经脐单孔腹腔镜手术（trans-umbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS）将手术切口隐藏于脐孔或脐周，使手术几乎不留任何痕迹，具有极为突出的美容优势，是对传统腹腔镜技术极好的补充［12］。在本研究中，单孔手术组（A组和B组）在术后通气时间、术后住院天数、术后疼痛VAS评分方面均明显优于多孔组。虽然目前尚无指南指导妇科医生应该如何选择单孔或多孔腹腔镜来切除良性肿瘤，但单孔腹腔镜在术后恢复及术后满意度方面效果良好。

由于单孔腹腔镜手术所有操作器械均需经过单一孔道进入，操作空间狭小，器械之间相互交叉干扰，易形成“筷子效应”。这使得手术难度加大、手术时间延长，对术者的要求更高［13］。笔者团队创新性地将单孔镜下与体外模式相结合，可通过将卵巢肿瘤牵拉至切口处，充分暴露，弥补了单孔腹腔镜镜下视野欠佳、操作精度下降的缺点，降低了手术难度，缩短了手术时间，同时也降低了出血风险。在我们的研究中，也证明了以上优势。联合组在术后各项指标中均显著优于单孔组及多孔组；相比纯单孔操作组，联合组在手术时间方面具有明显优势。这表明单孔腹腔镜联合体外模式对于患者的手术效果、术后恢复具有显著优势。

本研究中还随访了各组患者术后恢复正常生活的时间，结果表明单孔组显著优于多孔组。卵巢良性肿瘤患者以育龄期妇女居多，尤其是对生活质量要求高、渴望早日重返工作岗位或早期回归正常的学习、生活的女性。延迟术后恢复的时间可能会增加患者延长病假和生活质量下降的风险，这可能会造成巨大的经济损失或其他不良影响［14］。单孔腹腔镜联合体外模式的出现减少了患者术后恢复的时间、降低了患者的痛苦，对于打造“无痛病房”具有重要意义。现如今，随着生活水平的不断提高，患者对于手术后瘢痕美容的要求也随之提高。相比传统多孔腹腔镜手术，经脐单孔腹腔镜联合体外模式的手术满意度及腹部切口满意度疗效显著。在随访中，单孔组的多数患者均认为手术切口处已看不出来任何手术瘢痕，或仅留下轻微手术瘢痕，不影响美观。本研究的不足之处是单孔腹腔镜联合体外模式的开展时间较短，纳入研究的样本量较小。接下来还需进一步扩大样本量、完善相关评估指标，从而更全面地评估、优化这种操作方法。

综上所述，经脐单孔腹腔镜联合体外模式，手术精确度更高、操作更简易，能有效缩短手术操作时间，降低术中出血量，减少术后恢复时间，能使患者更早地投入到术前的工作、生活中，对于合适的手术人群，具有较高的临床应用价值，值得推广。

参考文献略。

来源：邢庭玮，缪妙，陈继明，等.经脐单孔腹腔镜镜下联合体外操作模式治疗卵巢良性肿瘤效果评价［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,40(10)：1047-1050.

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