作者：陈江，何凯讯，福建医科大学口腔医学院·附属口腔医院福建医科大学口腔医学研究院福建医科大学口腔颅颌面种植研究中心
20世纪20年代，华西协和大学周少吾教授在解释咬合（occlusion）时，创造性地提出“”字，随后国内众多学者开始在学术交流时提及概念。例如1950年，在人民军医杂志刊登的《口腔卫生的一般介绍》一文中，对咬合作出如下定义：“咬合牙冠之咬合面，具多数之沟、窝及牙尖。
上下颌之牙齿，以一定的排列，并以尖窝之一定关系构成咬合，咬合之正常与否，关系牙齿及面部发育甚为重要”。在美国口腔修复学会于2023年出版的《口腔修复学辞典（第十版）》中，对于（occlusion）定义如下：“上颌或下颌切牙或修复体切端或咬合面间的静态关系”。因此，根据如上定义，口腔咬合涉及颞下颌关节/下颌位置、垂直距离、平面、静态咬合及动态引导关系四大部分。
在种植、修复、正畸等临床操作中，牙的位置和形态可能发生改变，继而影响口腔咬合。若此时出现异常口腔咬合，可能发生修复体机械并发症，例如修复体崩瓷、种植体折断等；也有可能发生生物学并发症，例如种植体边缘骨丧失以及牙周组织的损伤破坏。
因此，本文拟通过总结口腔咬合的研究现状，展望口腔咬合的未来发展路径，以促进临床实践的规范化及临床研究的系统化。
1.口腔咬合的现状
口腔咬合异常患者由于原有咬合关系丢失，丧失咬合支持，无法维持口颌系统的正常生理功能，其与颞下颌关节、咀嚼肌肉系统出现不协调的临床症状。在实现合理、稳定且符合生理功能要求的咬合关系基础上，通过正畸、修复及种植等方法来改善错畸形或调整牙的面形态，以确保功能状态下的力分布合理。这样可以使咬合力以适当的方式传递到牙周支持组织或种植体-骨界面，通过下颌再定位来确定或改善下颌的位置，确立合适的垂直距离，构建合理的平面和曲线，最终实现美学与生理功能恢复效果的统一。
1） 颞下颌关节/下颌位置
颞下颌关节（temporomandibular joint,TMJ）的解剖结构、生理功能以及与下颌的协调性确保了口腔系统的正常运作。不良的下颌位置可能会导致咬合问题和颞下颌关节疾病，因此在口腔医学中，维护和调整良好的TMJ与下颌位置关系是重要的临床目标。
在进行咬合调整时，确定颞下颌关节/下颌位置是至关重要的一步，其直接影响口腔咬合的稳定性和患者的口颌系统功能。确定颞下颌关节/下颌位置通常包括评估、分析、调整等步骤。
颞下颌关节/下颌位置可以通过临床病史症状分析、口内情况检查、影像学检查等手段进行评估。口腔咬合异常患者通常表现出颞下颌关节疼痛或弹响、咀嚼肌疲劳、颌面部疼痛等症状。口内情况检查常发现患者出现错畸形、多牙松动（和）或缺失、牙体磨损等临床体征。患者的下颌位置处于不稳定的状态，难以获得其稳定建位置，例如牙尖交错位（intercuspal position,ICP）等。
在临床实践及临床研究中，也可采用影像学方法确定颞下颌关节/下颌位置，包括普通X线扫描、锥形束CT（cone beam computed tomography,CBCT）及核
CBCT可以提供高分辨率的三维图像，相比传统的X线检查，CBCT的辐射剂量较低，有助于减少患者的辐射暴露，尤其适用于需要频繁复查的情况。尽管CBCT在软骨下骨改建方面的诊断特异性和精准性要高于MRI，但是MRI在确定关节盘的位置、形态及诊断评估方面更具优越性，这主要是由于MRI对于颞下颌关节的软组织成像较为优越，能够清晰显示关节盘、关节囊、血管和周围的软组织结构，具有较好的对比度和解剖学细节。综合而言，CBCT和MRI在颞下颌关节/下颌位置评估中互补性强。
《口腔修复学辞典（第十版）》中，对正中关系位定义如下：“独立于牙齿的接触状态；髁突位于最前上位，正对关节结节后斜面；在该位置，下颌仅单纯转动；通过该种放松、生理性的下颌关系，患者可以进行垂直向、侧方及前伸运动；是临床上有用且重复性强的下颌参考位置”，正中关系位可以满足多数口腔咬合重建临床情况，特别是在全口种植重建中。
为了验证颞下颌关节/下颌位置的稳定性，既往采用传统咬合架和面弓转移的技术较为复杂低效。随着数字化技术的日益发展，基于电子面弓、虚拟咬合架等设备的数字化技术开始应用于临床。临床研究显示，电子面弓的精度在2 mm和2°以内，可以满足临床精度需求。借助电子面弓的个性化下颌运动轨迹记录功能，可以确定患者的个性化建位置，并在此基础上进行颞下颌关节/下颌位置调整，其优点是下颌位置信息采用数字化记录，在患者适应新的下颌位置过程中，随时可退回至初始位置，便于调整。
2） 垂直距离
垂直距离（vertical dimension）的定义为：在最大牙尖交错位时，鼻尖到颏部的距离。行使咀嚼功能时，牙体组织发生生理性磨损，触发口颌系统的生理性代偿功能，此时磨损的牙可能发生过萌出（overeruption），使垂直距离保持在舒适范围内。当发生牙缺失，尤其是多牙连续缺失乃至牙列缺失时，垂直高度无法通过生理性代偿恢复，此时需要通过修复等手段恢复垂直距离，避免口颌系统功能受损。
针对如何确定垂直距离的方法，众多学者探索了面部观察法等传统方法。然而，目前学术界尚缺乏临床指南指导医师如何确定最佳的垂直距离，并使患者可以生理性接受该垂直距离。绝大多数临床研究的共识认为抬高垂直距离5 mm是具有风险的。随着数字化时代的来临，部分学者采用2D照片进行垂直距离预测，发现与体外检测的垂直距离无显著差异。也有部分学者采用面部扫描确定垂直距离，并在患者适应新的垂直距离过程中，采用下颌运动轨迹追踪和虚拟咬合架评估患者的适应程度，均取得较好的临床效果。
3） 平面
学术界关于平面（occlusal plane）的定义众多，例如Dawson认为平面是涉及牙切缘及咬合尖的平均曲率。本文采用美国修复学会对平面的定义：由切缘和面构成的平均平面，它并非一个平面，而是这个平面曲率的平均值；可作为义齿制作过程中排牙的依据，是一个平面或者带曲面的排牙模板。
在口腔修复及重建领域，正确确定平面对于恢复患者的口腔功能和面部美学至关重要。特别针对无牙颌患者，精准的获取平面是确保义齿稳定、咬合平衡和面部美学的关键步骤。传统方法获取平面采用的是面部标志法，例如眶耳平面、鼻翼耳屏线等，这种方法侧重于面部整体的协调性，但在具体操作时需要注意不同个体的解剖结构差异。
随着数字化技术的发展，口腔医学领域也引入了一系列数字化手段来获取平面，提高了获取精度和效率。将面部扫描、口内扫描、个性化运动轨迹数据整合，可以创建虚拟患者，并在虚拟咬合架上进行平面设计，通过制作临时修复体，于患者口内进行平面的验证。
4） 静态咬合及动态引导
牙的切缘及面形态除了具有咀嚼食物的生理功能，在下颌进行功能运动过程中也具有动态引导的作用。在下颌功能运动中，最主要的保护机制为“咬合分离”，即下颌进行前伸运动时，下前牙顺着上前牙及尖牙的舌面形态滑动，后牙区咬合接触分离，避免产生干扰和关节损伤的现象。为了使口颌系统正常行使该保护机制，需要将牙尖形态、前伸髁导斜度、侧方髁导斜度及迅即侧移等个性化运动参数综合考量。
传统方法借鉴临床解剖学研究，将人群的平均髁导斜度作为下颌运动参数，该方法便利，但缺乏精准性，需要患者被动适应新的咬合关系。近年来，临床采用数字化手段，通过电子面弓获取患者的个性化咬合参数，包括前伸髁导斜度、侧方髁导斜度及迅即侧移等，并结合虚拟咬合架，依托个性化咬合参数，设计修复体的牙尖形态并进行虚拟调。通过数字化手段，可以减少患者的适应过程，降低椅旁操作时间，增强口腔咬合治疗的个性化及精准化。
2.口腔咬合的未来
1） 咬合紊乱与全身健康关系的研究
咬合紊乱不仅仅是口腔领域的问题，它与全身健康存在着紧密联系。研究表明，咬合紊乱可能通过上调钠离子通道PN3、NaN以及辣椒素受体TRPV1（transient receptor potential vanilloid 1,TRPV1）的表达导致头颈区域的疼痛和炎症，继而通过神经-内分泌系统影响全身生理功能。此外，咬合紊乱与
基础研究表明，下丘脑-垂体-肾上腺轴（the hypothalamicpituitary-adrenal axis,HPA or HTPA axis）在咬合紊乱引起的全身生理和心理变化中扮演着关键的角色。HPA轴是一种重要的内分泌系统，与应激、免疫调节等有关。研究发现，咬合紊乱可能通过激活HPA轴引起患者体内激素水平的变化，包括皮质醇的增加，从而影响神经、免疫和心血管系统的功能。
尽管已经明确了HPA轴在咬合紊乱中的重要作用，但具体的分子生物学机制仍不明确。在细胞和分子水平上，需要深入了解咬合紊乱是如何影响HPA轴的激活，以及这一激活是如何转化为全身性的生理和心理变化的，可能涉及的分子信号通路、基因表达调控等方面的研究尚处于起步阶段。
因此，未来的研究应当集中精力解决以下问题：进一步揭示咬合紊乱如何通过分子信号通路激活HPA轴，导致全身生理和心理变化；考虑个体在咬合紊乱响应中的差异，包括基因型、生活方式等因素的影响；基于深入的分子生物学机制研究，寻找新的治疗策略，以减缓或逆转咬合紊乱对全身健康的不良影响。
2） 口腔咬合的数据融合
随着数字化技术的不断发展，口腔咬合领域引入了诸如面扫、口扫、电子面弓等多种数字化设备，极大地促进了临床实践的发展。然而，这些设备产生的多模态数据却面临着一个共性难题：缺乏统一的格式标准，而缺乏统一的数据格式标准使得不同设备之间的数据交流和整合变得十分困难。在临床实践中，医疗团队可能同时使用不同厂家生产的数字化设备，而这些设备产生的数据可能无法直接在统一的平台上进行处理和分析，限制了数字化技术在口腔咬合领域的协同应用。
为解决口腔咬合领域数字化设备数据标准化的挑战，有必要着重从以下几个方向进行发展：制定口腔咬合领域数字化设备数据的统一标准，包括数据格式、数据结构、元数据等方面，这将有助于建立一个通用的数据交流框架，实现不同设备数据的互通性；促进国际间的合作，形成全球性的口腔数字数据标准化协议，通过共同努力，促进在全球范围内制定一套统一的标准，为数字化技术的全球应用提供支持；开发智能的数据转换工具，将不同设备产生的数据转化为统一的标准格式，这样的工具可以帮助医疗团队更方便地在不同设备间传递和共享数据，提高数字化设备的整体效益；最终，将口扫、面扫、CBCT及电子面弓的运动数据融合，四维一体构建数字化虚拟患者。
3） 口腔咬合诊断的高效化
数字化设备，如口腔扫描仪、电子面弓、虚拟咬合架等已在口腔咬合领域得到广泛应用。它们通过快速获取患者口腔结构的三维图像和个性化下颌运动参数，为制定治疗方案提供更准确的多模态数据支持。数字化设备的应用有效缩短了患者的就诊时间，减少了传统模具制作和椅旁调整所需的等待时间，提高了工作效率。尽管数字化设备在提高效率方面取得了成功，但其应用也面临一些挑战。
首先，现有数字化设备的操作复杂，医师需要投入更多的时间和精力进行培训，以掌握其正确使用方法；其次，配准手续相对较为繁琐，可能导致一些误差，影响治疗方案的准确性。这些问题导致了在实际应用中存在一定的学习曲线，限制了数字化设备的广泛推广。
为了克服当前数字化设备应用中的挑战，未来的发展方向需要重点关注以下几个方面：设备制造商可以通过改进界面设计、简化操作步骤等方式，降低数字化设备的操作门槛，使其对用户更友好，这有助于医师更快速、轻松地掌握数字化设备的应用技能；引入智能化技术，如人工智能和机器学习，使数字化设备能够更好地适应医师的个性化需求，智能化技术可以使一些繁琐的配准和分析过程自动化，减轻医师的负担，提高操作的效率和准确性；制定定制化的数字化设备培训计划，使医师能够根据自身的实际需求和水平进行培训，这有助于提高医师的应用技能，减少培训时间。
3.结语
口腔咬合不仅与口颌系统息息相关，与全身系统健康更是密不可分。在临床应用方面，采用更高效、简便的数字化手段构建虚拟患者，并不意味着排斥传统技术的应用。数字化技术与传统技术的结合，可以在综合考虑患者病例时充分发挥各自的优势。这种融合方式有助于维持医疗领域的多样性，确保在临床实践中既能利用数字化技术的高效性，又能充分考虑到传统技术的丰富经验。因此，在数字时代，传统与现代的融合将为口腔医学的未来带来更多可能性。
来源：陈江,何凯讯.口腔咬合临床应用的现状与进展[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(01):3-8.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
