作者：董延瑞，周俊，长治医学院；张立创，襄阳市中心医院；王向东，长治医学院附属和济医院
脑干是
但内科保守治疗方式仅使一部分出血量较少，症状较轻患者得到相对良好的预后，病情较重的患者多数经内科保守治疗后预后极差。随着医学的发展，手术技术的进步和术中神经监测的应用，更多脑干出血患者经外科手术治疗后预后得到改善。由于脑干具有巨大的再生能力，早期进行手术，一些患者出现的神经功能缺损是部分可逆的。近些年来，外科治疗脑干出血的优势逐渐显现，一定数量的重症脑干出血患者经外科治疗后得到相对于保守治疗较好的预后。
1. 脑干出血的内科治疗
2022年《原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识》认为以下情况可以选择手术治疗：(1)血肿体积≥5 mL，GCS≤7分；(2)血肿体积3～5 mL，保守至起病72 h以上仍GCS≤5分；(3)并发急性脑积水，家属手术意愿强烈。其余情况采取内科治疗。出血量极大或者延髓出血的患者，即使给予外科手术治疗，积极干预，仍无法拥有较好的预后，对于这类患者，一般也选择内科保守治疗，也就是对症治疗。
非活动性出血时期可以给予脱水降低颅内压，必要时联合应用激素与脱水药物可达到更强的效果。一部分患者是由于
2. 脑干出血的外科治疗
2.1 内镜下血肿清除术
目前，仅有个案报道应用内镜进行脑干血肿清除术，主要采用神经内镜经导水管清除脑桥血肿或采用内镜下经鼻经斜坡入路治疗。该入路主要适合清除脑干腹侧血肿，已存在多例经鼻内窥镜入路成功清除重度高血压脑干出血的病例报告证明了这种方法的实用性和可行性。经鼻内窥镜入路治疗腹侧脑干出血，提供了该区域的直接可视化和良好的操作角度，清除血肿的同时对脑干的损伤最小。但术后面临脑脊液鼻漏和感染的风险，对于其安全性和有效性需要更多的病例以提供更充足的临床依据。
2.2 脑室外引流术
临床研究表明，早期采取脑室外引流治疗脑干出血有一定积极的临床效果，这种方法可降低死亡率和改善短期预后。多应用于脑干出血破入第四脑室后引起梗阻性脑积水的患者，能在清除脑血肿前及时引流出血性脑脊液，降低颅内压，为进一步清除血肿提供更好的条件。但此术式并不能及时清除脑干血肿，短时间内无法减轻脑干内压，并且脑室内
2.3 立体定向抽吸术
近年来，以微创为理念的颅内穿刺血肿引流术应用更加广泛，随着影像学导航技术在手术中的应用，立体定向抽吸技术不断地成熟。这种技术通过将立体头架固定在患者头部后进行头颅全方位CT扫描，在计算机上形成三维建模，通过模拟寻找最佳的穿刺路径，或通过立体定向手术机器人辅助，对脑干出血进行精准定位后穿刺抽吸血肿。该技术具有便捷、快速、精准、创伤小，效果好的优点，能抽吸出脑干出血部位的血肿，及时解除脑干压迫，在限量破坏中枢神经系统的同时尽可能的大量引出积血，减少大脑细胞的损伤，提供较好的预后。
但穿刺可能损伤大脑的某些重要结构，穿刺通道可能出现新发出血点，术中未暴露出血脑组织，无法发现出血区域和责任血管，对活动出血区域无法针对性止血，虽可减轻脑干组织受到的压力但无法彻底清除血肿，因此立体定向抽吸术治疗脑干出血需要遵守严格的手术适应症，不断改进以取得更好的疗效。
2.4 显微开颅血肿清除术
显微开颅血肿清除术是脑干出血重要的治疗手段之一，可以根据血肿所在具体部位选择不同的手术入路。该术式的应用不受限于出血量，对于出血量大导致脑干区域受压明显移位的，及时行开颅血肿清除术，能有效解除血肿造成的压迫，减少脑神经细胞的进一步受损。早期血肿处于液化但并未机化的阶段，显微开颅血肿清除术可直接暴露脑组织，较为彻底的清除血肿，避免遗漏病灶，术中对责任病灶及血管直接进行干预，尽可能的降低大脑及周围的神经损伤。
3. 脑干的解剖、安全区与手术入路
3.1 脑干的解剖
脑干位于颅骨深处，包括中脑、脑桥和延髓。其主要组成结构为神经核、上下束和网状结构，这些纤维束对运动和感觉控制至关重要。脑干只有人类拇指大小且内部结构极其复杂，这些关键结构的密集聚集意味着脑干的任何操作都充满了风险，因此在脑干上进行手术，要选择安全的操作区间以降低对神经功能的损害。
3.2 脑干安全区
大量国内外学者通过解剖尸体和相关研究，总结出了脑干手术安全区这一概念。这些安全区，可以避开重要神经核团及其纤维束、血管等组织，提供相对安全的手术操作空间。2016年Spetzler等提出了脑干14个安全区，其中包括：(1)中脑3个(中脑前区、中脑外侧沟、丘间区)；(2)脑桥7个(三叉神经周围区、三叉神经上区、桥脑外侧区、丘上区、丘下区、四脑室正中沟、面丘下区)；(3)延髓4个(前外侧沟、后正中沟、橄榄区、延髓外侧区)。
2017年Spetzler等又提出了一个新的脑干手术安全区：上中央凹三角形入路。Yang等于2019年总结出脑干有21个安全区，包括：(1)中脑6个(丘上/丘下区、丘间区、中脑外侧沟、臂下三角、中脑前区、脚间窝区)；(2)脑桥9个(上中央凹区、面丘上区、面丘下区、正中沟区、前庭区、绒球臂区、脑膜上区、脑膜周围区、侧脑桥区)；(3)延髓6个(后正中沟、后中间沟、外侧髓质区、后外侧沟区、橄榄区、前外侧沟区)。
2020年Cohen-Gadol等人提出脑干共有18个安全区，包括：(1)中脑5个(中脑前区、中脑外侧沟、丘上区、丘下区、丘间区；(2)脑桥7个(三叉神经周围区、脑桥外侧区、面丘上区、面丘下区、第四脑室正中沟、前庭区、绒球臂区)；(3)延髓6个(前外侧沟、橄榄区、后外侧沟、外侧髓质区、后正中沟、后中间沟)。这些文章提出的安全区是随着医学的进步逐渐增加完善，因此都有较高的参考价值。
3.3 脑干的手术入路
根据不同的脑干手术安全区，有与之相对应的手术入路。
(1)眶颧入路：适用于中脑前区的病变；这种方法提供的手术窗口，以动眼神经从大脑脚的出口为中心。根据病变的前后延伸，以及其与脑蒂表面最近的点，对侧眶颧入路是完全切除中脑病变的最佳方法。
(2)颞下入路：主要适用于2个安全区，中脑前区和中脑外侧沟。这种方法提供的暴露区域，包括前部和外侧切迹空间的一部分，通向整个中脑外侧表面。
(3)颞下经小脑幕入路：主要适用于中脑前区和三叉神经上区。通过在滑车神经刺穿小脑幕之前切开和缩回小脑幕，可以获得颞下入路的经幕延伸。然后，除了沿着四叠体池方向走行的小脑上动脉外，还可以观察到脑桥中脑连接处和上脑桥的前外侧视图。
(4)岩前切除术(Kawase入路)：主要适用于中脑前区，三叉神经上区和三叉神经周围区。当从上方观察脑桥的前外侧时，可以在颞下入路中加入岩前切除术，也可以单独进行，适用于三叉神经前方的病变。
(5)枕后正中入路：主要适用于延髓外侧区，丘上区，丘下区以及面丘下区。该入路仅需抬起或切开少许小脑下蚓部就可以开辟出一条到达脑桥和延髓背侧上方的通路，能够很好地暴露整个菱形窝和大脑导水管。
(6)正中幕下小脑上入路：主要适用于上、下丘区和丘间区。正中幕下小脑上入路的设置与上述枕后正中入路非常相似，但比枕后正中入路向颅侧延伸得更远，可以暴露横窦。
(7)极外侧幕下小脑上入路：主要适用于延髓外侧区，丘下区，丘上区和面丘下区。这种入路是一种较稳健的入路；通过切割幕可以获得更优越的视野。
(8)乙状窦后入路：主要适用于延髓外侧区，三叉神经上区，三叉神经周围区，脑桥外侧区，前外侧区，后正中沟和延髓外侧区。这种入路是处理脑桥前部和外侧以及高位髓质病变的主力，同时比其他入路提供更多的脑桥和小脑中脚的后外侧暴露，其所提供的后外侧视图使外科医生能够在切除病变的同时减少产生的神经损伤。术中内窥镜的应用，可以使外科医生避免应用更广泛的远外侧入路的同时看到外侧脑桥。
(9)远外侧入路：主要适用于前外侧沟，后正中沟，延髓外侧区和橄榄区。这种方式可以使覆盖桥小脑池的蛛网膜被分割以接近桥脑表面。继续进行腹侧剥离通往髓前池，从而可以进入前外侧沟和橄榄区。
(10)迷路后入路：主要适用于三叉神经上区，三叉神经周围区，延髓外侧区，脑桥外侧区，前外侧区，后正中沟，延髓外侧区，橄榄区。这种入路为脑桥的侧表面提供了一条更直的路线，使得桥小脑角的上、中神经血管复合体得以暴露。
4. 总结与展望
综上所述，脑干出血是一种严重的疾病。内科治疗相对应用广泛，多数患者获益有限。近年来，不同的外科术式改善了脑干出血重症患者的预后，有一定的证据表明外科手术治疗重症脑干出血可以使部分患者预后得到改善。根据不同患者的综合情况的差异进行全面评估，选择更合适的治疗手段以提高预后，是医生的职责。
对于脑干出血的外科治疗，国内大多采用小样本回顾性研究，欠缺足够多的临床资料，同时由于术者技术的差异及医疗条件的不同，无法给予相对权威的治疗指南提供参考，因此对与脑干出血的外科治疗，仍需我们在临床工作中继续收集相关病例并综合多个中心数据，扩大样本量，进行深入研究，为临床治疗提供更加优化的可选方案。
来源：董延瑞，周俊，张立创，等.脑干出血外科手术治疗的进展[J].牡丹江医学院学报，2024，45(04)：147-149+175.
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