作者：蒲赫阳，张卫社，中南大学湘雅医院产科，生命早期发育与疾病防控湖南省工程研究中心

随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用，多胎妊娠发生率日益升高。多胎妊娠母儿风险相较于单胎妊娠风险约高4～5倍，特别是早产、低出生体质量儿及胎儿畸形等的发病率明显上升［1］ 。单绒毛膜性多胎妊娠间由于胎盘中的血液交通，限制了注射氯化钾及其他药物的减胎术［2，3］ 。因此减胎术在单绒毛膜性多胎妊娠中的应用遇到了诸多禁忌证。单绒毛膜性双胎妊娠约占双胎妊娠的20%，可发生单绒毛膜性双胎妊娠特有并发症如双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)、双胎贫血红细胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)、选择性胎儿生长受限(selective intrauterine growth restriction，s IUGＲ)及双胎反向动脉灌注综合征(twin reversed arterial perfusion sequence，TＲAPS)，此外还有双胎之一畸形等。减胎术可作为有上述并发症的双胎妊娠的治疗方式之一。为了寻找适合单绒毛膜性双胎妊娠的减胎方式，射频消融(radiofrequency ablation)、双极电凝(bipolar electrocoagulation)及胎儿镜下激光手术(fetoscopic laser)等减胎手术开始应用于单绒毛膜性多胎妊娠［4，5］ 。但这3种减胎术的合理应用尚存在争议，本文希望为单绒毛膜性多胎妊娠的治疗性减胎提供临床参考。

1 3种减胎方式的优势对比

应用于单绒毛膜性多胎妊娠的减胎方式包括射频消融、双极电凝及胎儿镜下激光手术，见表1。射频消融是指在影像学引导下，用针尖或导管插入组织内，利用射频电流产生的热能量精准消融靶部位［6］， 达到局部血管封闭，阻断血流的作用。特点为手术操作易于掌握［7］，简单方便，器械小巧。双极电凝是两个电极分别与两个钳子相连，电流仅通过钳子尖端的组织，灼烧该部位，使组织变性，阻断血流［2］ 。胎儿镜下激光手术是胎儿镜引导下的激光手术，胎儿镜为一种光学纤维内窥镜，在胎儿镜直视的情况下用激光烧灼血管，使局部组织凝固，达到阻断血流的目的。无创的减胎方式如高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)等也在逐步应用于临床。

2减胎时机

与计划性减胎在早孕期干预不同，有并发症的单绒毛膜性双羊膜囊妊娠减胎由于疾病诊断时间较晚，多于孕中期进行干预。不同文献建议的减胎孕周略有不同，但大多数集中于17～19周之后［1，2，6，8］ 。过早孕周减胎存在目标胎儿尺寸小可能伤及留存胎儿［9］ 、存活胎儿发育不成熟对手术的耐受性差以及增加胎膜早破风险等［10］ 。减胎术时机亦不应过迟，过大的孕周会导致脐带过粗使操作难以施行［2］，较大的死胎留存在宫内可能对存活胎儿及母体凝血功能等造成影响。因此，目前大多数研究认为减胎适宜孕周为18～20周，具体详细孕周差别有待进一步研究。

3减胎方式选择

选择适合患者的减胎方式对母儿预后至关重要。在选择手术方式时应主要从手术适应证及胎儿因素评估，根据并发症类别及分期、胎儿脐带粗细及羊水量选择适宜的减胎方式。

3．1不同并发症下减胎方式选择手术适应证是影响减胎术预后的独立危险因素。单绒毛膜性双胎妊娠中可作为减胎术适应证的并发症包括TTTS、TＲAPS、TAPS、s IUGＲ及胎儿畸形等。根据不同的适应证选择合适的手术方式，可改善母胎预后，见表2。

3.1.1 TTTS TTTS减胎术预后较其他并发症相对较差［6］ 。Donepudi等［11］ 一项纳入9项研究的Meta分析比较了射频消融及双极电凝应用于TTTS、TAPS、TＲAPS及s IUGＲ患者中的预后，射频消融在TTTS中孪生胎儿存活率更低，为65.6%，双极电凝预后在不同并发症患者中没有差别，在TTTS中孪生胎儿存活率为78.8%;但他们的另一项Meta分析指出，与射频消融相比，双极电凝有早产及胎膜早破发生率更高的缺点，射频消融早产率及胎膜早破发生率为50.7%及17.6%;双极电凝为66.7%及28.4%［12］ 。Gaerty等［6］纳入17项研究、包含481例双极电凝减胎及320例射频消融减胎的Meta分析也证明了射频消融胎膜早破发生率较双极电凝低，分别为17.7%及28.2%。越南一项143例单绒毛膜性双胎妊娠妇女使用射频消融减胎的回顾性研究中，TTTS分娩孕周为33.6周［13］ 。Anh

等［5］ 一项包含21例病例的前瞻性研究评估了胎儿镜下激光手术在TTTS不同分期中的应用，胎儿镜下激光手术分娩孕周约为34周左右，新生儿存活率高达90.48%。使用胎儿镜下激光手术为TTTS患者减胎，孪生胎儿存活率高，终止妊娠孕周数长。射频消融减胎有较高的胎儿丢失率［4，11］，这可能提示射频消融阻

断脐血流能力较双极电凝及胎儿镜下激光手术差。胎儿镜下激光手术减胎术在TTTS的治疗性减胎中有良好应用前景，能获得更好的胎儿存活率及妊娠时间。

3.1.2 s IUGＲs IUGＲ预后相对较好，孪生胎儿死亡率较低，但严重的s IUGＲ预后仍差［14］，如s IUGＲⅡ型及Ⅲ型［15］ 。石晓梅等［16］ 一项关于射频消融用于单绒毛膜性多胎妊娠减胎的回顾性研究表明，SIUGＲⅡ型射频消融减胎术后预后最差，主要表现为分娩孕周早、围产儿死亡率高。但Sun等［14］ 一项射频消融术后孪生胎儿死亡危险因素的研究认为，s IUGＲⅢ型预后较差，可能与胎盘中的动脉-动脉吻合较多有关。Yinon等［17］ 进行了一项涉及53例单绒毛膜性多胎妊娠的研究，其中36例使用射频消融减胎，17例行双极电凝减胎。射频消融组的主要手术指征为s IUGＲ，孪生胎儿存活率达89.5%，且终止妊娠孕周约为37周，控制混杂因素后认为两种减胎方式对预后并无明显影响。由此可见，影响s IUGＲ减胎预后的主要因素为疾病分期而非减胎方式。但考虑到射频消融更易于掌握及开展的特点以及s IUGＲ靶胎儿脐带较为纤细，射频消融较其他方式容易抓取脐带的临床实际，射频消融较双极电凝及胎儿镜下激光手术在s IUGＲ的治疗性减胎中更有优势。

3.1.3 TＲAPS治疗性减胎应用于TＲAPS在大多数文献中预后较好［7，13，18］ 。Lanna等［8］ 一项包含118例单绒毛膜性双胎妊娠回顾性研究了双极电凝在TTTS、TＲAPS、s IUGＲ及TAPS中的应用，结果发现TＲAPS预后最差，孪生胎儿死亡及流产率高达60%。Zhang等［19］ 一项评估射频消融在TＲAPS应用的单中心研究认为，Ⅱa期以上时采用射频消融减胎效果更佳，胎儿存活率为64%。Seshadri等［20］ 一项包含57例TＲAPS的单中心研究评估了B超引导下激光手术的应用，孪生胎儿存活率可以达到77%。尽管该研究中的激光手术为B超引导下而非胎儿镜，但较高的胎儿存活率表明激光手术疗效较佳，胎儿镜下激光手术也是一种可以考虑的手术方式。TＲAPS患者采用射频消融可以一定程度改善胎儿预后，但在某些情况下如脐带水肿严重或射频消融操作有困难者，胎儿镜下激光手术可能更合适。

3.1.4 TAPS TAPS有原发型及继发型两种。继发型预后较差，且多为激光治疗TTTS后。TAPS可能发生于妊娠任何时期，大多数病例采用的是激光封闭胎盘交通血管而非减胎手术［21］，这种手术方式伴随着较高的胎儿死亡率，尤其是供血胎儿。单独报道使用减胎手术治疗TAPS的文献较少。关于TAPS更适合哪种减胎方式仍需进一步的临床研究以确定其疗效。

在TAPS的治疗中，临床医师有必要认真权衡减胎及双胎共存的风险与收益，结合产妇及家属的意愿，谨慎做出决策。除手术外，TAPS的精细管理同样十分重要，随时监控胎儿生长发育、血流动力学及羊水等情况，及时对症治疗，调整治疗方案。

3.1.5双胎之一畸形当并发症为双胎之一畸形时，减胎术对孪生胎儿预后的影响在不同文献中差异较大［13，14，22］，这可能与胎儿畸形的异质性有关。单绒毛膜性双胎妊娠较常见的畸形包括心血管畸形及神经系统畸形［23］ 。王静等［24］ 一项包含77例的回顾性研究比较了射频消融及微波消融减胎术，结果发现射频消融预后佳。但Wang等［25］ 一项回顾性研究发现有前壁畸形(先天性腹裂及脐膨出)的胎儿射频消融后孪生胎儿死亡率较高，使用双极电凝则预后更佳。可能的原因是此类前壁畸形的胎儿心脏接近脐带，射频消融时出现B超提示断流的原因并非脐带完全凝固，而是胎心受损。双极电凝可能因对血管的凝固效果更佳，减少了此类事件的发生。胎儿畸形患儿减胎方式应结合遗传学诊断及胎儿畸形情况，从血流阻断是否完全的角度，选择相应手术。

3.2其他因素

3.2.1羊水量羊水量不但影响减胎手术母儿预后，而且影响手术方式的选择。双极电凝需要足够的羊水量才能顺利实施［11］，在羊水过少时需行羊水灌注，增加了感染和胎膜早破风险，此时射频消融体现出其独特的优势［4］ 。羊水过多可能导致早产［18］，行减胎术时同时行羊水减量，一定程度上能降低早产的发生率，但其效果并不确切［3］ 。

3.3.2脐带脐带也是手术选择需要考虑的因素。当两脐带插入距离过近［4，25］ 时，射频消融更加适宜，因其较小的尖端可尽量避免对孪生胎儿的影响。胎儿水肿、脐带过粗时，射频消融难以完全阻断血流，采用胎儿镜下激光手术或双极电凝可能效果更佳［18］ 。

脐带过细如发生s IUGＲ或TＲAP时，器械较难抓取脐带，此时可能更适合射频消融。罕见的单羊膜囊多胎妊娠中，脐带缠绕发生率高，可能影响胎儿预后，可考虑减胎同时行脐带截断术。

胎儿因素对于减胎术的影响是多元化的，临床医生应根据每个胎儿和母体的情况，个体化选择易于操作、成功率高及并发症少的手术方式。

4术中情况

减胎术术中情况同样影响母儿预后。射频消融胎膜早破及早产的发生率较双极电凝低正是因为其较小的操作器械尺寸可减少对羊膜的损伤［18］，但术者仍需注意大于等于两轮消融为胎膜早破及早产的独立危险因素［14］ 。手术中还需注意保护羊膜隔，防止医源性单羊膜囊双胎妊娠的产生。Liu等［26］ 一项历史队列研究讨论了射频消融减胎从腹侧及背侧进针对胎儿预后的影响，结果发现二者并无差异。这说明任何胎儿姿势均可进行手术。根据术中情况及时优化手术方案，精准凝固脐带并缩短操作时间［5］ 可改善胎儿预后。

5其他减胎方式

未来减胎术的主要趋势是采用无创的方式进行减胎，目前无创减胎手术主要为HIFU，多用于TＲAPS的治疗。HIFU主要优势为可降低早产及胎膜早破等风险，但其减胎的临床效果仍有待进一步确认。Ichizuka等［27］ 尝试在孕26周使用HIFU治疗TＲAPS，但HIFU并未完全阻断血流。最终于孕29周时分娩一845 g的结构正常婴儿及2800 g的心脏严重发育不全婴儿。该研究证明了HIFU可引起异常胎儿组织结构破坏，且不会引起正常胎儿及母体损害。Okai等［28］首次成功地使用HIFU治疗TＲAPS。首先于孕13+周尝试使用HIFU，功率为2300 W/cm2，但脐血流于次日恢复正常，后于孕17+5周再次行HIFU，功率为4600 W/cm2，最终成功阻断脐血流。HIFU术后孕妇及存活胎儿未发现异常及不适，最终于孕37周因重度子痫前期行急诊剖宫产剖出一男活婴，体质量1903 g。

Seo等［29］ 再次报道了6例使用HIFU治疗TＲAPS的病例，其中有半数未达到血流的完全阻断。目前无创减胎手术尚不成熟，主要集中于血流阻断不彻底上，从而影响治疗效果。未来还需确定最佳手术时机、照射时间及照射功率，以评估其效果。

6小结

射频消融、双极电凝及胎儿镜下激光手术3种减胎方式应用较多，孪生胎儿总存活率约为70%～90%［5 ，18］ 。治疗性减胎术的临床应用应考虑手术适应证、胎儿因素、减胎时机及术中情况。射频消融胎膜早破发生率及早产率较双极电凝及胎儿镜下激光手术低，且在一些特殊的情况下也可以完成其他减胎手术所不能完成的操作，但可能因射频消融对脐带的凝固作用不及双极电凝及胎儿镜下激光手术，造成孪生胎儿存活率下降。未来需要对无创减胎手术进一步研究以达到临床应用。应用治疗性减胎术治疗单绒毛膜性多胎妊娠并发症时应重点关注血流阻断情况，加强对胎盘吻合血管的阻断及使用更高精度的检测方式或检测指标在术中精确检测脐血流断流情况。

参考文献略。

来源：蒲赫阳,张卫社.有并发症的单绒毛膜性多胎妊娠减胎方式应用进展[J].实用妇产科杂志,2024,40(08):630-633.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)