作者：刘志强，上海市第一妇婴保健院(同济大学附属妇产科医院)麻醉科

瘢痕子宫的主要原因是既往剖宫产史，瘢痕子宫成为剖宫产术的重要指征。近年来，育龄女性对阴道分娩的意愿越来越强烈，剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean,TOLAC）已成为了重要的分娩方式。这种方法在过去的几十年里逐渐得到了关注和推广，在上世纪70年代末，TOLAC就开始进行尝试并取得成功。

根据美国妇产科医师学会的统计，成功率为60%～80%，表明既往有剖宫产史女性可以成功地进行阴道分娩。在国内，尽管TOLAC仍处于起步阶段，但在部分医疗机构已经开展，2014年的TOLAC率为1.8%～11.1%。2016年，中华医学会妇产科学分会产科学组制订了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016)》，提示TOLAC可作为剖宫产术后再次妊娠产妇的另一种分娩选择。

TOLAC能有效降低剖宫产所引起的相关手术并发症，包括出血、感染、盆腔粘连和血栓；以及胎盘相关并发症，如前置胎盘、胎盘植入；阴道分娩减少新生儿肺炎概率；与再次剖宫产相比，恢复期更短、费用更低。而TOLAC最大的风险是子宫破裂，会导致产妇大出血、休克、凝血功能障碍，危及母体及胎儿安全；虽然成功的TOLAC与再次剖宫产相比并发症减少，但失败的TOLAC则会显著增加并发症发生率。因此，TOLAC仍具有一定的风险，医生和产妇需在充分了解风险的基础上，谨慎决策。

对于有意愿进行TOLAC的产妇，医生应进行详细的产前检查和评估，包括产妇的病史、前次剖宫产情况、胎儿状况等。这有助于判断产妇是否适合进行TOLAC，并提前发现潜在的风险因素。医生应严格把握TOLAC的适应证和禁忌证，确保在符合条件的情况下进行TOLAC。医生应遵循规范的产程管理，密切监测胎心、宫缩等情况，及时发现并处理异常情况。医疗机构应具备相应的抢救设备和专业团队，以应对可能出现的并发症，如瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等。同时，制订完善的应急预案，确保在发生并发症时能够迅速、有效地进行救治。

TOLAC的结局包括剖宫产后经阴道分娩（vaginal birth after cesarean,VBAC）和选择性重复剖宫产或选择性再次剖宫产，两者均需要麻醉医生的参与。本文将围绕瘢痕子宫产妇分娩镇痛和剖宫产麻醉管理展开介绍。

1.瘢痕子宫产妇的麻醉前评估

1.1危险因素评估

及时进行麻醉前评估。特别注意气道异常、既往麻醉相关并发症、需要抗凝药物的血栓形成倾向、慢性疼痛等问题，并制订分娩期的镇痛及可能的麻醉计划。麻醉医师必须随时了解产妇进展，如果产科医师担心TOLAC失败或可能出现子宫破裂，须及时与麻醉医师沟通，以便及时处置紧急状况。

麻醉评估中可以包括与VBAC成功或失败相关的患者特征来预测哪些产妇在分娩期间更可能需要重复剖宫产。VBAC成功的预测因素包括：阴道分娩史、母亲年龄较小、自然分娩、宫颈扩张正在进行、初次产检体重指数低、未出现前次剖宫产的手术指征（如臀位/胎心过缓）。TOLAC失败的预测因素包括：难产、头盆不称或引产失败导致的既往剖宫产史、需要引产或加强宫缩、孕龄>40周、无阴道分娩史、产妇年龄较大、肥胖、巨大胎儿。手术室应为紧急剖宫产做好场地、设备和人员准备。

1.2 TOLAC适应证和禁忌证

(1)绝大部分低位横切口剖宫产产妇可以进行TOLAC(A级建议）；(2)对于有经阴道分娩禁忌证的产妇（例如前置胎盘）及有子宫破裂高风险的产妇（例如前次剖宫产是古典子宫切口或T形切口、有子宫破裂史、子宫底部较大手术史）不适合进行TOLAC(B级建议）；(3)两次低位横切口产妇可以进行TOLAC，要依据TOLAC的影响因素给予她们建议（B级建议）；(4)对于有一次剖宫产史，但不确定瘢痕类型者可以进行TOLAC，除非临床高度怀疑是古典子宫切口（B级建议）；(5)对于有过一次低位横切口剖宫产史的双胎产妇，如有经阴道分娩的指征可以进行TOLAC(B级建议）；(6)对于有过一次低位横切口剖宫产史的产妇，臀位外倒转不是TOLAC的禁忌证（B级建议）。

2.瘢痕子宫孕妇经阴道试产的分娩镇痛管理

2.1镇痛方式的选择

2.1.1硬膜外分娩镇痛

目前，没有证据表明硬膜外分娩镇痛与TOLAC失败相关；相反，硬膜外镇痛技术可以改善阴道分娩产妇的分娩体验，显著降低疼痛所带来的焦虑，提升产妇的分娩舒适度，提升阴道分娩成功率。国内一项多中心前瞻性队列研究提示硬膜外镇痛可以缓解TOLAC产妇分娩疼痛，且不增加产后出血或子宫破裂的风险，也未观察到新生儿不良反应。研究发现，硬膜外镇痛对产妇和新生儿都是安全的。因此，建议将硬膜外麻醉镇痛作为TOLAC常规实施步骤之一。

2.1.2持续蛛网膜下腔麻醉

持续蛛网膜下腔麻醉是通过留置在蛛网膜下腔的微导管持续给药，较小剂量药物即可产生镇痛作用，具有用药量小、作用效果确切、起效快、镇痛完善和平面可控、血流动力学小等优点。持续蛛网膜下腔麻醉相比硬膜外镇痛用于TOLAC镇痛能够显著改善镇痛，提高经阴道分娩率，降低剖宫产率和器械助产率，缩短第一产程时间。一旦发生先兆子宫破裂或子宫破裂，可通过置于蛛网膜下腔的微导管快速实施蛛网膜下腔麻醉。

2.2镇痛管理要点

《分娩镇痛专家共识（2016版）》指出：分娩镇痛实施的时机不以产妇宫口大小作为分娩镇痛的开始时机。进入产程后，产妇提出接受分娩镇痛的要求，经评估无禁忌证，在产程的任何阶段均可开始实施椎管内分娩镇痛。对TOLAC产妇，建议在临产后尽早留置硬膜外镇痛导管，待宫口开至≥2cm时给予负荷量，并将硬膜外导管连接镇痛泵，常规设置镇痛参数。

尽早建立可靠的静脉通路，同时要提前做好交叉配血。给予产妇持续的胎心率监测，有条件者监测子宫压力。瘢痕子宫产妇分娩过程中发生子宫破裂的概率不高，但一旦发生易造成灾难性结局，是母婴安全的巨大隐患。对于该类患者产科医师一定要严格评估经阴道分娩的适应证，在产程中持续胎心监护，一旦意外情况发生，尽早终止妊娠；产程中建议饮用清亮无渣饮料，避免食用固体食物，以减少紧急抢救时反流误吸的风险。麻醉医师应做好紧急剖宫产以及大出血等特殊情况的应对准备。

2.3分娩镇痛与子宫破裂

子宫破裂是TOLAC全过程中最严重的并发症。因此，医护人员需要密切关注产妇症状，做到早发现、早识别、早处理。硬膜外镇痛药物作用的最广泛区域作用平面（T10）高于子宫破裂神经感觉传导平面（L4）。目前认为异常的胎心监护图是子宫破裂最早、最常见的征象，可提示70%的子宫破裂，但也有腹痛、肩部疼痛、阴道出血、胎位丢失等症状。

硬膜外小剂量持续给予镇痛不会掩盖子宫破裂的剧烈疼痛症状，相反，研究显示硬膜外分娩镇痛的给药剂量与子宫破裂风险之间存在一定的剂量-效应关系，当产妇反复要求追加镇痛药物剂量时，应高度警惕子宫破裂。而一旦怀疑子宫破裂，应立即进行紧急剖宫产。

对于实施分娩镇痛的产妇，预先置入的镇痛导管确实可以在紧急情况下快速给药，为产科急诊手术提供良好的麻醉效果和安全保障，有利于缩短可能需要的紧急剖宫产决定手术至胎儿娩出时间（decision to delivery interval,DDI）。可见，有效的镇痛不会掩盖子宫破裂时的症状和体征，预先置入的镇痛导管还具有可控性强、安全性高等特点，可以在确保产妇舒适度的同时，为急诊手术提供便利条件。因此，国内外多部共识支持在TOLAC中常规应用硬膜外分娩镇痛，推动更多瘢痕子宫产妇尝试阴道试产。

2.4分娩镇痛相关风险

虽然硬膜外镇痛用于TOLAC是安全的，但对于此类产妇其产程可能会有一定的延长。有研究指出：TOLAC产妇无论之前是否有过阴道分娩史，硬膜外镇痛都会延长第一产程和第二产程。国内的一项多中心研究也指出分娩镇痛可能延长TOLAC产妇的产程时间，但在可接受范围内。

3.瘢痕子宫产妇剖宫产术麻醉管理

麻醉方式的选择应根据手术的紧急程度决定。部分瘢痕子宫产妇仍会选择择期再次行剖宫产术。由于既往剖宫产手术留下的瘢痕组织会增加手术操作的复杂性，手术时间较长，麻醉风险和难度增大。紧急剖宫产是当产妇和胎儿出现严重并发症时，为了快速终止妊娠并降低母婴灾难性结局的发生而实施的剖宫产手术。

产时子宫破裂是一种严重的并发症，属于最紧急的情况之一。根据Lucas分类，它属于Ⅰ类剖宫产，即刻剖宫产。这意味着它直接威胁到产妇和胎儿的生命安全，需要立即采取行动。现有研究对紧急剖宫产的DDI限制有争议。但尽力缩短DDI，尽可能向“5min标准”靠近，对改善母婴预后有益。

3.1择期剖宫产

对于进行选择性重复剖宫产的产妇，通常首选腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔麻醉起效迅速，通常在给药后几秒至十秒内即可产生麻醉效果，镇痛及肌松效果更好，可缩短新生儿娩出时间和手术时间，并未增加不良反应的发生率。单独采用硬膜外麻醉可以持续给药，但在瘢痕子宫中由于硬膜外间隙可能发生的瘢痕、粘连进而影响麻醉药物扩散，导致出现阻滞平面不稳定或单侧阻滞，影响麻醉效果。腰硬联合麻醉是一种更优的选择，结合了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的优点，既能迅速产生麻醉效果，又能持续给药，从而确保麻醉效果的稳定。

3.2紧急剖宫产

在预留硬膜外镇痛导管的情况下，硬膜外隙可分次给予2%利多卡因或3%氯普鲁卡因10～20ml，合用芬太尼/舒芬太尼可以缩短起效时间。应用碳酸氢钠碱化硬膜外隙药液可加快麻醉起效时间。一旦决定实施剖宫产，可立即给予试验剂量评估麻醉效果。可在转运前给予首次剂量测试麻醉平面，入手术室后根据麻醉效果追加镇痛药物，以缩短麻醉时间。一旦分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败，应该根据剖宫产紧急程度选择重新穿刺或全身麻醉。

3.3即刻剖宫产

因病情突变没有充分时间施行椎管内麻醉，则剖宫产术需在全身麻醉下进行，此时气道管理非常重要。而产妇因肥胖，口咽部水肿、气管黏膜水肿易出血等导致困难气道。插管失败至产妇低氧血症及胃内容物误吸是导致产妇死亡的重要因素，术前充分评估气道情况、经验丰富的麻醉医师操作及可视喉镜下气管插管能降低产妇全身麻醉气道相关并发症。此外，多项研究显示声门上通气装置——喉罩可以作为低危产科人群的替代气道管理技术，与气管插管相比，其插入成功率相似，插管时间缩短，血流动力学变化更小。

但目前产科全身麻醉中对喉罩的使用并没有统一的标准，英国产科麻醉医师协会与英国困难气道学会联合发布的气道指南也建议在产科气道管理中，喉罩仅作为辅助通气手段，为气管插管失败时临时通气的补救措施。近年来，可视化技术在临床麻醉中的应用受到人们青睐，超声在气道管理中的作用也受到了关注，如预测困难气道，识别和标记环甲膜，辅助气管插管及定位。随着气道辅助通气技术的进步，将有助于临床改善全身麻醉下剖宫产产妇的结局。

4.围手术期管理

4.1饮食管理

美国麻醉医师协会产科麻醉指南建议分娩期间不应进食固体食物，可口服适量澄清液体，剖宫产风险增加的产妇，如胎心监护不佳或产程阻滞，潜在困难气道以及有误吸风险因素（如肥胖或严重糖尿病）的产妇应保持禁食。《剖宫产术后加速康复的麻醉实践专家共识》建议可缩短禁食、禁饮时间。

一般来说，在择期剖宫产手术前6h，健康无合并症的产妇应禁食固体食物，特别是油炸、脂肪和肉类等不易消化的食物；这是为了确保胃内没有残留食物，以减少术中误吸的风险。对于肥胖、糖尿病和困难气道等高风险产妇，建议禁食时间更长，至少8h以上；然而，为了维持体液和血糖平衡，这些产妇可在麻醉前2h口服碳水化合物饮品，这样可以提供一定的能量和液体摄入，同时减少饥饿感。紧急剖宫产风险较高和有胃食管反流的产妇应接受预防性用药以防误吸，如H2受体拮抗剂、甲氧氯普胺或抗酸剂。

4.2产后出血管理

胎盘异常附着是指胎盘在子宫内膜之外或深入子宫肌层附着的情况。根据研究，胎盘异常附着的发生率与瘢痕子宫次数之间存在“剂量-效应关系”，即随着剖宫产次数的增多，前置胎盘的发生率增高，胎盘植入的风险也会增加：1次剖宫产史和4次剖宫产史的产妇前置胎盘发生率分别为4.5%和44.9%；1次剖宫产史的产妇合并前置胎盘时胎盘植入风险约为11%；有4次剖宫产史的产妇可高达67%。

胎盘植入可能导致严重的出血。据统计，胎盘植入患者的出血量可达1500～8000ml，平均出血量为2800ml。严重产后出血一旦发生，需要麻醉医师立即介入来确保产妇的安全和舒适。麻醉医师需要迅速建立至少两条可靠的大口径静脉通路，并置入动脉导管，以便实施液体复苏和频繁采血检查，跟踪血常规、凝血指标、血气分析等。

传统的容量复苏策略是早期积极大量补液，补充有效循环血容量，迅速恢复并维持血压及组织灌注。但过早输入大量液体可能造成心、脑、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症，还可能导致血液中凝血因子及血小板的水平降低而发生“稀释性凝血功能障碍”。在失血性休克早期，立即启动产科大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP），常用的推荐方案为红细胞∶新鲜冰冻血浆∶血小板=1∶1∶1的比例输注。

限制输入过多的液体，积极进行成分输血有助于恢复或维持足够的组织氧合和凝血功能，避免发生弥散性血管内凝血。对于预期出血量较大（可能超过自身血容量20%或≥1000ml）、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血的产妇，有条件的医院可考虑自体血回输。液体复苏及实施MTP时注意保持产妇体温正常，可以使用体外加温设备并对静脉输血输液加温。如果失血过多，可能需要额外的抗生素。

如果PPH发生在分娩后3h内，建议立即使用氨甲环酸，静脉注射1g，持续10min。分娩超过3h后，无明确的证据表明氨甲环酸给药有益。

4.3术后镇痛

剖宫产术后伴随剧烈疼痛，除了切口疼痛，还包括产后宫缩痛。产后宫缩痛是由于产后子宫收缩引起的，这种疼痛与分娩次数有关，二胎及多胎产妇相较于初产妇更为显著。剖宫产术后镇痛是剖宫产管理中重要的环节，目前多采用多模式镇痛，包括患者自控静脉镇痛、鞘内吗啡、腹横肌平面阻滞（transverse abdominal plane block,TAPB）等以促进产妇快速康复，照顾新生儿。对于椎管内麻醉的产妇，椎管内给予阿片类药物是剖宫术后镇痛最有效的组成部分。

它易于实施，价格低廉，且可为静息和活动时提供完善且持久的镇痛效果。联合使用低剂量的椎管内阿片类药物与非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）及对乙酰氨基酚，可有效镇痛，同时减少不良作用如瘙痒、恶心/呕吐，以及可能的呼吸抑制。

乙酰氨基酚和NSAIDs作为多模式镇痛的重要组成部分，对宫缩痛、伤口痛均有效。两种药物合用时具有累加作用，因此建议在剖宫产术后2～3d内常规应用对乙酰氨基酚联合NSAIDs。TAPB可用于治疗切口痛，但不能治疗内脏痛。TAPB应用于剖宫产术后镇痛，可提供有效镇痛，减少阿片类药物使用及不良作用，提高产妇满意度。

研究显示鞘内注射吗啡联合罗哌卡因TAPB与鞘内吗啡联合假阻滞比较，在24h运动时疼痛和阿片类药物补救剂量上，差异均无统计学意义。但是对未行椎管内阿片类药物注射（例如全身麻醉下剖宫产，椎管内吗啡的禁忌证）时，TAPB可作为一种镇痛选择。

总之，TOLAC的成功实施将有利于降低剖宫产率，减少手术相关并发症；而最大的风险是子宫破裂，因此需要产前全面的评估和产时严密地监测。硬膜外分娩镇痛不会掩盖子宫破裂的症状和体征，反而疼痛的缓解鼓励更多的瘢痕子宫产妇尝试TOLAC，在紧急情况下还能提供良好的麻醉效果和安全保障。

产程中麻醉医师应和产科医生密切沟通，对可能出现的病情变化（VBAC失败或即将发生子宫破裂）进行准备。如果有必要进行紧急剖宫产，提前置入的硬膜外导管可避免全身麻醉。瘢痕子宫产妇行剖宫产时的麻醉方式选择应根据手术的紧急程度决定，术中一旦发生产后出血，立即启动产科大量输血方案，尽早考虑使用氨甲环酸。剖宫产术后对产妇采用多模式镇痛来缓解切口痛和宫缩痛。

来源：刘志强.瘢痕子宫产妇的产科麻醉和镇痛管理[J].中国临床医生杂志,2024,52(03):261-265.

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