作者：冉佳司，王静，新疆医科大学第一附属医院妇科中心，省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室，新疆医学动物模型研究重点实验室

国际妇产科联盟(International Federation of Gynecologyand Obstetrics，FIGO)将影像学及病理学检查纳入宫颈癌2018年临床分期系统［1］ 。与2009年分期系统相比，2018年分期系统在临床分期基础上引入了手术分期，允许根据影像学及术后病理检查修订初始分期。生存率与初诊时的肿瘤范围密切相关［2］，精准分期是精准治疗及预后判断的前提条件，但临床实践中仍存在对2018年临床分期具体涵义、意义的认知差异［3］ 。欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)建议［4］ 多学科参与宫颈癌精准分期，妇科肿瘤专家与病理、影像学及肿瘤内科专家通力合作，以利于精准分期。现将宫颈癌临床分期精准化实现途径的相关研究进展进行综述。

1宫颈癌临床分期精准化的必要性

影像技术、放射治疗方法、生物靶向治疗和微创手术的发展，极大地改变了宫颈癌诊疗模式［5］，使治疗逐渐向精准化过渡。2018年FIGO分期引入了影像学检查和病理学检查，影像学能帮助判断宫颈癌灶局部累及情况及转移范围，是临床分期的重要组成部分。宫颈癌的治疗策略取决于临床分期，精准分期是宫颈癌治疗的重要方面。与治疗决策相关信息包括肿瘤大小、局部肿瘤累及范围(周围组织和器官如阴道、宫旁、盆腔壁、输尿管、膀胱、直肠的浸润情况)、淋巴结转移和全身远处转移。宫旁浸润、肿瘤大、区域淋巴结转移是宫颈癌预后不良的危险因素［6］ 。Ⅰ期的5年生存率是92%，而Ⅳ期只有17%［7］ 。无论是NCCN指南还是中国宫颈癌诊疗指南，均根据不同分期给出不同的治疗推荐，手术治疗主要应用于Ⅱa期以前患者，Ⅱb期及以后患者主要治疗手段为同步放化疗。因此，宫颈癌临床分期的精准化非常必要。

一项中国子宫颈癌临床诊疗大数据回顾性调查显示［8］， 有35．7%的宫颈癌FIGO临床分期欠规范，包含分期缺失、不完整、模糊等。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐［9］， 采用盆腔核磁共振(MＲI)评估局部病变程度，优先考虑采用正电子发射型计算机断层显像(FDG-PET/CT)评估转移范围，也可考虑使用胸腹盆计算机断层扫描(CT)或(正电子发射型磁共振成像)FDG-PET/MＲI。在我国三甲医院［8］，宫颈癌初始评估中MＲI、CT检查的使用率分别为18．2%和20．5%;影像学报告中应包括肿瘤大小、肿瘤侵犯程度、淋巴结状态，在MＲI和CT报告中3种信息完整者分别占38．9%和9．7%。

2宫颈癌临床分期的演变

自20世纪20年代便有了子宫颈癌分期的最早记录，但是直到1961年FIGO才正式发布子宫颈癌临床分期，随着循证医学证据的积累，FIGO分别于1985年、1994年(细化了Ⅰa期)、2009年(取消“0”期)、2018年对分期进行修订。一直以来，FIGO分期都被全球妇科肿瘤医生广泛接受。

3 2018年分期的特点

子宫颈癌2018年FIGO分期取消了Ⅰa期的病变浸润宽度，主要原因是浸润宽度带有病理医生一定的主观性，同时没有证据表明浸润宽度影响宫颈癌患者的生存率［10］，但是有病理学家担心取消浸润宽度后，可能导致忽略扩散到阴道上部的浅表肿瘤［11］ 。2018年分期中在Ⅰb期增加了2cm这个临界点，病灶最大经线＞5mm、≤2cm为Ⅰb1期，病灶最大经线＞2cm、≤4cm为Ⅰb2期，病灶最大经线＞4cm为Ⅰb3期。这样分期与临床的治疗选择有关，FIGOⅠb1期患者通过单纯性或根治性子宫切除术进行手术治疗，FIGOⅠb2期患者接受根治性子宫切除术或放化疗，具体取决于间质浸润的程度，Ⅰb3期患者主要接受放化疗［11］ 。2018年分期引入了淋巴结转移情况，先进的成像模式可更好地估计肿瘤大小，并进行淋巴结状态和远处转移的描述，提高了分期的可靠性。有盆腔淋巴结转移为Ⅲc1期，有腹主动脉旁淋巴结转移为Ⅲc2期。需注明诊断方式，如是影像学诊断，标注(r)，如是病理学诊断，标注(p)。

2018年FIGO分期改善了预后和风险分层，与2009年FIGO分期相比，将病理和影像学检查结果纳入FIGO分期可更好地确定高危患者［5］ 。但是组织病理学的脉管间隙受累(lymph-vascular space invasion，LVSI)是影响预后的因素，未纳入分期中;Ⅲc期中是不论原发肿瘤大小的，这势必带来显著的预后异质性［12］ 。

4实现精准化分期的多学科视角

4．1加强宫颈锥切的规范化宫颈锥切术适用于无肉眼可见的小肿瘤的分层和治疗。新更新的NCCN指南建议［9］，针对宫颈微浸润癌(定义为FIGOⅠa1期，无LVSI)，冷刀锥切术是诊断性切除的首选方法，只要能获得足够的切缘和适当的标记定位，LEEP术也是可接受的。针对微小浸润癌的锥切，LEEP的主要问题是［13］ 切除范围有限，达不到理想的阴性切缘，但更新后的指南已将微小浸润癌阴性切缘的要求从之前的3mm修订为1mm，那么，LEEP达到这样的阴性切缘相对容易。

除妊娠期间外，建议在锥尖以上进行宫颈管搔刮，以评估残留疾病，避免漏诊宫颈管内病灶。无论冷刀锥切术还是LEEP术都强调整块切除，减少分块切除和标本破碎，整块切除最有利于边缘状态的评估。最好在静脉麻醉下实施LEEP术，避免患者因疼痛体位不稳而导致无法整块切除标本或标本破碎［13］ 。

锥切的形状和深度可根据肿瘤病变的大小、类型和位置而定。如担心遗漏宫颈管中浸润性腺癌或原位腺癌，可将锥切的形状设计成一个狭窄的、延伸到宫颈内口的长锥体，以避免遗漏宫颈管内可能发生的浸润。冷刀锥切的长度至少为10mm为佳，已完成生育的患者可增加至18～20mm［14］ 。

4．2仍要特别关注盆腔检查虽然2018年FIGO分期在2009年分期的基础上增加了影像学检查和病理检查，但并不能忽视妇科检查，所有分期均需在妇科检查基础上，根据影像学和病理学对肿瘤大小和范围的评估进行补充［15］ 。妇科检查是临床分期的重要手段，临床分期需2名副高以上职称妇科医生决定。视诊时除一般观察外，应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系必须通过触诊确定。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况［16］ 。

妇科检查评估宫颈管内肿瘤大小存在较大难度，27．2%的磁共振成像(MＲI)检查和妇科检查评估肿瘤大小时存在差异，准确性分别＞90%及60%［17］ 。在报告的数据中，临床检查发现宫旁浸润的敏感性为29%～66%［18］，与磁共振增强成像相比，临床检查发现宫旁浸润的特异性为81%～99%，MＲI为63%～99%［19］ 。Ⅱb期是治疗的“分水岭”，大多数患者都会进行放化疗，很难获得宫旁浸润(parametrial invasion，PMI)情况的病理结果，所以联合妇科检查和MＲI检查精准评估这部分患者更为重要。有学者提出，由妇科肿瘤学家在手术室内行全身麻醉下妇科检查的同时显示核磁图像，从而对PMI进行临床评估，这种方法在评估宫旁受累方面比单独使用核磁成像更准确［20］ 。与较大的肿瘤相比，较小肿瘤(＜2．5cm)的MＲI评估更可靠。

宫颈癌患者做妇科检查进行临床分期受到的干扰因素较多，如医生的主观性、患者的配合度、盆腔内异症、盆腔粘连等。因此，不仅需更加重视妇科检查，更要重视妇科检查与影像学检查的配合，提升妇科肿瘤专家临床分期的精准化能力，避免分期过度及不足，导致不恰当的治疗。4．3借助影像学技术充分评估宫旁及淋巴结状态

4．3．1指南的建议

2018年FIGO宫颈癌分期引入影像学的根本目的是减少患者接受手术及放疗双重治疗的风险。

2024年NCCN指南(Version 1)指出［9］，从Ⅰb期开始，MＲI是宫颈癌局部分期的首选诊断方法，优先选择颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股FDG-PET/CT或胸部/腹部/骨盆CT评估转移性疾病。指南备注中提到［9］，MＲI可增强或平扫，但CT最好增强，除非有明确禁忌证，胸部CT可不用增强。MＲI在评估肿瘤大小、宫旁浸润、淋巴结转移和阴道转移的可靠性方面优于计算机断层扫描(CT)、临床检查和超声检查，已得到了学术界的普遍认同［21］ 。虽然有很多研究表明，增强MＲI有助于区分肿瘤组织和健康宫颈间质组织，尤其有利于小肿瘤病灶的检测［22］，但是否额外使用增强MＲI在文献中仍是一个有争议的话题［23］，NCCN指南目前在这个问题上也是中立的立场。

4．3．2 MＲI高分辨率

MＲ可在T2加权像(矢状位最直观)显示典型的宫颈带状解剖结构，最内侧宫颈黏膜分泌物呈T2高信号，宫颈黏膜上皮层呈中等信号，宫颈内层间质环呈低信号，该环为结合带的延伸，宫颈外层间质为中等信号。低信号的宫颈内层间质环中断是浸润性宫颈癌的标志之一［24］ 。2013年一项系统综述数据显示［25］，MＲI作为成像技术进行治疗前分期的敏感度为84%(95%CI为76%～90%)，特别是在宫旁浸润和＞Ⅱb期的诊断角度明显优于妇科检查(敏感度40%，95%CI为25%～58%)。一般来说，弥散加权成像(DWI)对评估宫旁受累较敏感，但如患者肿瘤较大或叠加感染，则假阳性率较高，影像学检查必须具有高度特异性才能证明局部肿瘤浸润［26］ 。

更大的视野有助于MＲI发现盆腔和腹主动脉旁的转移淋巴结，准确率分别为97%和67%。在显示阴道受累方面，MＲI的敏感性高达87%，特异性为79%［27］ 。一项meta分析显示［28］，对于淋巴结的检测，与组织病理学相比，MＲI弥散成像(DWI)的灵敏度最高为88%，PET或PET/CT的特异性最高为94%，DWI和PET/CT的AUC均略高于90%，提示需要弥散加权成像。

但是，我们也要认知到MＲI存在一定局限性。许多研究表明，肿瘤大小与PMI之间存在正相关［29－30］，而在较大尺寸的肿瘤中，MＲI较难区分肿瘤周围水肿和实际肿瘤浸润，导致高估肿瘤分期［31］ 。有研究评估接受新辅助治疗的宫颈癌患者术前分期的磁共振成像诊断准确性，结果显示［20］，与妇科检查相比，MＲI显示总体准确率为46．1%，证明其不优于盆腔检查。MＲI评估宫旁、阴道和淋巴结状态的总体准确率分别为65．8%(妇科检查83%，两者无统计学差异)、79．4%和79．4%。新辅助化疗组(NACT组)MＲI对宫旁、淋巴结、阴道受累的检测准确率低于对照组，但差异无统计学意义(P≥0．05)。MＲI对NACT后宫颈癌术前分期的总体准确性并不令人不满意。事实上，局部晚期病例宫旁受累的MＲI评估可能会受到无法区分肿瘤组织和NACT诱导现象的影响。

4．3．3正电子发射型计算机断层显像(FDG-PET/CT)及正电子发射型磁共振成像(FDG-PET/MＲI)

NCCN指南中指出优选FDG-PET/CT进行宫颈癌转移性病变的评估［9］ 。由于PET-CT图像提供了代谢和解剖信息，因此通常可在正常大小的淋巴结中发现转移［32］ 。对于淋巴结转移的诊断，PET-CT比单独CT更敏感，特别是对于主动脉旁的转移淋巴结［33］ 。与MＲI相比，PET/CT对转移性淋巴结显示出高灵敏度(91%vs 37．3%)和诊断准确性(98%vs 95%)(P＜0．034)［34 ］ 。然而，PET识别直径＜5mm的转移淋巴结作用有限。后来，发现PET/MＲI比PET/CT具有更高的诊断可信度，其优点是辐射量较少［35］ 。PET/MＲI检出淋巴结转移的敏感性、特异性和诊断准确性分别为91%、94%和93%［36］ 。

PET/MＲI表征宫旁浸润的灵敏度和特异度分别为90%和94%［37 ］ 。除了淋巴结评估外，PET-CT还具有全身分期的优势。PET-CT检测到14%的局部晚期宫颈癌患者存在之前未发现的远处转移［33］ 。

4．3．4经阴道超声检查

在宫颈癌高发的低收入国家，高级影像学检查的可及性是有限的［38］ 。如果MＲI不可及，使用阴道超声(US)是另一种选择，但缺乏评估淋巴结的视野［39］ 。

对于肿瘤宫旁浸润的评估，MＲI和US在准确性上是相似的。US对肿瘤直径＞4cm宫颈癌检出灵敏度为78%，特异度为99%;对于超过2/3宫颈间质浸润的宫颈癌，US的检出灵敏度为88%～91%，特异度为93%～97%;宫旁浸润的灵敏度为60%～83%，特异度为89%～100%［40－41］ 。

4．4关于分期手术的考量

淋巴结受累是局部晚期宫颈癌最重要的预后因素，特别是腹主动脉旁淋巴结转移对判断初次放疗的目标辐射量至关重要。目前的成像方式存在着已知的局限性［42］，即使是PET-CT也会导致8%～20%的假阴性率，很多学者支持手术分期［43］ 。然而，因文献中发表的结果存在矛盾，所以针对这个问题一直存在争议。支持PETCT的学者认为影像学检查避免了潜在的手术并发症、延迟开始放化疗以及缺乏改善手术分期后生存率的证据［44］ 。支持手术分期的学者认为，在局部晚期宫颈癌患者中，任何盆腔±主动脉旁、任何主动脉旁或任何经组织学证实的淋巴结转移，分别有30%～50%、10%～37%和8%～25%的病例出现假阴性影像学检查［45］ 。使用腹腔镜方法［46］，并发症发生率1．6%～7%，且不会延迟初次放化疗。手术分期的另一个重要作用是在初次放化疗前切除大块的盆腔和主动脉旁淋巴结转移的潜在肿瘤学益处。从放射生物学的角度来看，应考虑切除较大的淋巴结，以提供更高的局部区域控制。但目前的研究［45］ 未显示局部晚期宫颈癌患者手术分期和临床分期之间的无病生存率存在差异。基于目前的证据，NCCN指南对局部晚期宫颈癌的手术分期定义为2B类。虽然选择性切除腹主动脉旁淋巴结对精准分期有一定的帮助，但是腹主动脉旁淋巴结切除需较高的手术技巧，特别是有转移淋巴结存在时，手术难度及并发症的发生风险明显上升，需根据手术团队的能力严格把握手术指征。

5小结

2018年FIGO子宫颈癌临床分期在妇科检查的基础上引入影像学检查及病理学检查，从而决定了需要多学科团队协作，方能弥补各自认知的盲区，做到精准分期，从而逐步实现子宫颈癌精准治疗及预后判断。

参考文献略。

来源：现代妇产科进展2024年9月第33卷第9期

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