作者：桑静怡，王楠，赵玉鸣，北京大学口腔医院儿童口腔科
牙髓的健康对于恒牙的发育和行使正常生理功能具有重要意义。牙髓切断术是一种活髓保存治疗方法，通过去除部分牙髓并将盖髓剂覆盖在剩余活髓组织上，来促进钙化桥以及第三期牙本质的形成，从而达到消除炎症、保持剩余牙髓活力和长期保存患牙的目的。其生物学基础包括尚存有健康的剩余牙髓组织，牙髓组织自身的修复潜能以及盖髓材料能激活或促进牙髓修复。
在临床上多用于乳牙以及年轻恒牙。随着材料更新、技术提高以及
1.适应证的演变
在恒牙牙髓病治疗中，传统的牙髓切断术用于可复性牙髓炎露髓的年轻恒牙，2019 年欧洲牙髓病学会建议对因龋露髓的无症状深龋患牙进行活髓保存治疗。然而，随着对牙髓生物学知识的进一步了解以及盖髓材料的研发，牙髓切断术的适应证逐渐扩展到不可复性牙髓炎。
2018 年Taha 等对20 例患有不可复性牙髓炎(15 例有根尖周病变)的年轻恒牙进行牙髓切断术治疗，6个月后所有病例达到临床成功，根尖周病变均得到改善。年轻恒牙不可复性牙髓炎不再是牙髓切断术的禁忌证。随着微创理念的提出，牙髓切断术也开始被应用于成熟恒牙。
早期将牙髓切断术应用于患有不可复性牙髓炎的成熟恒牙存在争议。然而2013 年Asgary 等的一项临床试验研究显示，在407 例诊断为不可复性牙髓炎的成熟恒牙中应用一种富钙混合物新型材料(calcium-enriched mixture cement)进行牙髓切断术的成功率与根管治疗相当，甚至优于根管治疗，可见牙髓切断术并非不可复性成熟恒牙牙髓炎的绝对禁忌证。
Alqaderi等对29 颗诊断为可复性牙髓炎的成熟恒牙进行牙髓切断术治疗，其成功率在90%以上。2018 年Taha 等对64 例有不可复性牙髓炎临床体征和症状的成熟恒牙进行冠髓切断术治疗(9 例伴有根尖周病变)，6个月临床和影像学成功率为98.4%，1 年后伴有根尖病变的病例中有87.5% 的病例根尖周指数(periapical Index，PAI)评分有所改善。2020 年Rao 等对205例复杂冠折恒切牙回顾性研究显示，成熟恒牙和年轻恒牙部分牙髓切断术的成功率没有显著差异，均在90%以上。
2022 年Donnelly 等纳入75 项牙外伤临床回顾性研究进行系统评价，牙髓切断术的成功率在90%～ 96%，并提出在复杂冠折中，无论年轻恒牙或是成熟恒牙，牙髓切断术均可以作为其首选牙髓治疗方法。目前牙髓切断术适应证广泛，包括年轻恒牙和成熟恒牙因机械性、外伤性或龋源性露髓的正常牙髓；可复性牙髓炎；部分不可复性牙髓炎等。依据患牙牙髓状况，对于部分伴有根尖周病变的年轻恒牙，牙髓切断术治疗也并不是绝对禁忌证。
2.术中操作流程与材料选择的进展
临床上牙髓切断术的操作步骤为: 揭净髓室顶后去除适当的牙髓组织并冲洗止血，放置盖髓材料并进行冠部充填封闭。目前针对牙髓切断水平、冲洗剂以及盖髓材料选择的研究有较可观的进展。
2.1 切断水平的演变与确定
临床上去除牙髓组织的方式包括使用无菌慢速球钻、高速裂钻以及挖匙等。2019 年欧洲牙髓病学会发布在部分牙髓切断术中使用高速金刚石钻和水冷去除适宜牙髓组织，该组合也在许多试验研究中被采用。目前尚没有针对各种切断去除牙髓组织方式的临床对照研究。传统牙髓切断术的切断水平为全部冠髓，即临床上常见的冠髓切断术。
20 世纪末Cvek等证实创伤露髓48 h 内从露髓孔起炎症进展不超过2 mm，并报告58 颗冠折恒切牙(28 颗年轻恒牙，32 颗成熟恒牙)部分牙髓切断术治疗成功率为96%(2 颗成熟恒牙治疗失败)。此后，在大量循证医学支持下，国际牙外伤学会牙外伤治疗指南提出对于冠折露髓的年轻恒牙，通过直接盖髓或部分牙髓切断术来保留牙髓活力是有利的。目前对于切断水平的选择主要根据牙髓状态及牙髓炎症程度。
Borkar 等认为对于外伤或意外露髓等短时间急性露髓的患牙，可去除2.0 mm 左右的牙髓组织。而对于感染性露髓的患牙，目前以去净感染牙髓并尽可能保存健康活髓组织为主流理念。临床上对牙髓炎症程度的判断主要依靠术中对牙髓组织形态及出血状况的评估，止血状态可用于对炎症水平的临床评估，止血时间可反应感染牙髓是否去净以指导切断水平。
去除部分牙髓组织后可采用无菌生理盐水或次氯酸钠溶液进行冲洗，并常规用沾有冲洗剂的无菌棉球轻压止血，通常认为无渗血是感染牙髓去净的标准，可接受的止血时间为1～ 5 min，若超出这一范围或在采用止血措施后仍持续出血，可继续去除牙髓组织直至无渗血。
美国牙髓病学会(American Association of Endodontisis，AAE)关于活髓保存治疗指出，总体治疗计划与患者口腔及全身健康状况也应作为牙髓组织切断水平的考虑因素。随着对牙髓生理学的研究及认识不断深入，研究者们对牙髓切断水平的选择逐渐从全冠髓切除，到部分牙髓切断术，再至以“去净感染牙髓”为标准。
2.2 冲洗剂的选择与止血操作
冲洗剂主要用于清洗牙髓断面并去除炎性牙髓组织碎片。常见的冲洗剂包括0.9%NaCl 溶液、0.5 ～ 5%NaClO 溶液等。0.9%NaCl 溶液即生理盐水，是传统的冲洗剂，用于清洗牙髓断面。NaClO 溶液被认为拥有良好的抗菌性能，使用其治疗有牙髓炎症患牙的临床试验逐渐增多。Ozgur 等对于80例未成熟恒牙龋源性露髓的部分牙髓切断术治疗结果显示，使用2.5%次氯酸溶液或0.9%无菌生理盐水均对治疗产生有利影响，且二者无统计学差异。
目前，将NaClO 溶液应用于恒牙牙髓切断术相较于生理盐水的优势仍缺乏研究证据。冲洗后仍有出血的牙髓断面应采用一定的止血措施，如无菌生理盐水小棉球压迫止血、1%～ 2.5%次氯酸钠小棉球压迫止血等。目前并没有针对不同止血措施对治疗效果影响的对比试验，总结发现用于浸润小棉球的溶液通常与冲洗剂一致。
2.3 盖髓材料的选择
理想的盖髓材料应具有放置后能较快形成钙化桥封闭髓腔以保护牙髓、具有较好的生物相容性和较低细胞毒性、能够启动牙髓自我修复机制，使其恢复健康状态。传统盖髓材料主要包括
2.3.1 氢氧化钙(calcium hydroxide，CH)
氢氧化钙曾长期作为盖髓材料广泛应用于临床，具有强碱性发挥优异的抗菌性能，诱导修复性牙本质桥形成的能力。但Cox 等体外实验证明，CH 所形成的牙本质结构不完整，存在微泄漏可能会引起再次感染。氢氧化钙存在机械不稳定性、密封能力差和形成牙本质桥结构不完整等缺点。
2.3.2 MTA
MTA 是目前公认的活髓保存最佳材料，牙髓切断术盖髓材料研究的金标准。MTA 产品包括ProRootMTA，OrthoMTA 和RetroMTA 等，其用于恒牙部分牙髓切断术的1 年成功率无显著差异。MTA 的优点主要为pH 值高、密封性好和生物相容性优异等。Taha 等对50 例成熟恒磨牙部分活髓切断术研究显示，相较于CH，MTA 的2 年成功率更高。然而MTA 需要体外粉液混合调拌、凝固时间长、不易操作、稠度低不易成形、成本高和牙齿变色潜在临床缺点。
针对传统MTA 缺点改进，Marciano 等发现在MTA 中添加5% ZnO可防止牙齿变色；Kucukyildiz 等发现体外石墨烯纳米片(Graphene Nanoplatelets，GNP)有助于提高MTA 材料的强度等，但目前对于各类改良MTA 的作用仍缺乏临床试验验证。
2.3.3 CEM
CEM 是一种生物陶瓷材料，主要成分包括氧化钙、氢氧化钙、
Asgary 等体外评估CH、MTA 和CEM微生物的抗菌效果，结果显示CEM 与CH 有效抗菌活性相当，明显优于MTA。Tabarsi 等研究表明MTA 和CEM 在形成牙本质桥、改善牙髓活力和消除剩余牙髓炎症方面均明显优于CH。
2.3.4 Biodentine
Biodentine 主要由纯硅酸三钙(约80%)和
2.3.5 iRoot BP 和iRoot BP Plus
iRoot BP 和iRoot BPPlus 两者成分相似，是一类预混合生物陶瓷材料的不同剂型。其主要由硅酸三钙、氧化锆、五氧化二钽、磷酸一钙等组成。在体外实验中， iRoot 可以增强人牙髓细胞的附着、增殖、迁移和矿化。有学者随机病例对照研究显示iRoot BP Plus 和Ca(OH)2作为年轻恒牙牙髓切断术盖髓剂均获得满意的临床和影像学表现，iRoot BP 作为一种成品制剂，具有良好的可操作性及临床疗效，可提高椅旁诊疗效率。相较于MTA，iRoot BP 不含引起牙齿变色的铝及氧化铋，不影响美观。
动物研究表明在牙髓切断术中iRoot BP Plus 能更快地形成第三期牙本质，且质量优于MTA，由于其pH＞12，也具有更强的抗菌作用。然而相较于MTA， iRoot BP 的pH 值下降更快，提示iRoot BP Plus 在牙髓感染状态下及酸性条件下抗菌性能将弱于MTA。
2.3.6 富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)
PRF是指从无抗凝剂的血液中离心收集的富含自体血小板的纤维蛋白，是一种可以增加牙髓细胞增殖分化的自体愈合生物材料。PRF 对牙髓干细胞没有细胞毒性，其释放的细胞因子［如白细胞介素4(interleukin-4， IL-4)］可通过调节炎症来促进愈合，同时PRF 可以通过上调骨保护素和碱性磷酸酶表达来刺激原代牙髓细胞的增殖和分化。
Keswani 等评估了PRF 和MTA 用于年轻恒牙牙髓切断术的疗效，二者成功率相当；Doranala 等评估了Dycal(CH)、EndoSequence 根管修复材料和钛制备的富血小板纤维蛋白(T-PRF)作为盖髓材料在58例成熟恒磨牙不可复性牙髓炎牙髓切断术中的应用，结果显示三者成功率没有统计学差异。然而，在目前的牙髓治疗研究中，PRF 更多的是作为自体材料应用于牙髓再生治疗，应用于恒牙牙髓切断术的研究尚不充足。
3.影响疗效的因素
影响恒牙牙髓切断术疗效的因素包括患牙因素和治疗因素。患牙因素主要包括患牙根尖孔闭合状态、牙髓状态等。治疗因素主要包括前文中提到的无菌操作、冲洗材料、盖髓材料，以及冠方封闭质量。
3.1 根尖孔闭合状态
随着适应证的扩展，牙髓切断术也可以应用于成熟恒牙。目前尚无证据表明根尖孔闭合患牙的疗效和预后相较于根尖孔未闭合患牙更差。Kang 等的随机对照试验表明，对于不同牙根发育程度和根尖孔闭合状态的恒牙采用部分牙髓切断术治疗，其成功率没有显著差异；Tan 等研究分析同样认为牙根发育阶段不是治疗成功的关键临床因素，是否完全去除炎症是影响疗效的关键。
3.2 患牙牙髓状态
目前研究认为术前牙髓状态是预后的重要预测因素，可复性牙髓炎或牙髓炎症局限的患牙相较于不可复性牙髓炎和伴有根尖周病变的患牙拥有更高的成功率和更好的预后。目前尚缺乏确定牙髓炎症程度的特异性诊断方法。利用实验室手段检测髓腔血液中相关炎症介质水平来判断牙髓炎程度是近年的研究热点。
Mente 等对44 例牙髓炎症程度不同的成熟恒牙进行牙髓治疗并从髓室内采血，通过荧光和比色酶联免疫吸附测定法评估基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平，其结果显示无牙髓炎症患牙MMP-9 水平明显低于可复性和不可复性牙髓炎患牙。Elsalhy 等研究显示，不可复性牙髓炎组IL-8、IL-6/IL-10 和IL-8/IL-10 水平均显著高于无症状龋源性露髓组。现阶段研究尚无界定不同牙髓炎症状态临界点的标准，椅旁分子诊断方法仍需开发与试验。
3.3 冠方封闭质量
临床上多采用光固化复合树脂充填对恒牙进行冠方封闭，满意的修复质量是治疗成功的重要因素。Tan 等的一项前瞻性研究显示，61 例成熟恒牙牙髓切断术中11 例在术后半年失败，其中10 例源于继发龋、修复体折断或脱落，证实有缺陷的冠修复体极易出现细菌微渗漏，随后可能引起牙髓变性最终导致治疗失败。盖髓后即刻行复合树脂粘接修复对于保证冠方封闭具有重要意义。
4.疗效评估
牙髓切断术的疗效主要采用传统的临床和影像学检查进行评估。临床检查包括临床症状、牙髓活力测试等。Eggmann等认为术后不久出现疼痛、随访中出现牙髓炎(持续性疼痛、过敏性冷试验、叩诊疼痛)、根尖周炎(持续性疼痛、阴性冷试验、叩诊疼痛)等临床症状和诊断，则临床治疗失败。
由于冠方充填体及第三期牙本质可能降低牙髓活力测试的可靠性，在临床检查中通常采用临床症状来评估疗效。影像学检查主要观察年轻恒牙持续发育与根尖孔闭合情况、钙化桥生成以及根尖区域病变情况等。Keswani 等认为若没有牙周膜间隙增宽、牙根内外吸收、根间骨质破坏或根尖周骨质破坏等证据则认为属于影像学成功。
5.结语
现有研究表明恒牙牙髓切断术适应证广泛，术式技术相对成熟，预后影响因素的研究也较为全面。但尚缺乏对适应证和术式选择的客观标准与临床规范，尤其是发育成熟或接近成熟的恒牙，相较于年轻恒牙，其牙髓切断术尚未形成共识指导临床应用。目前对牙髓状态、炎症程度及预后的准确判断也缺少客观指标。盖髓材料作为牙髓切断术的重要研究方向，但新兴材料由于缺乏长期有效的临床研究和科学证据，临床转化与普及率较低。恒牙牙髓切断术的临床应用仍存在相关问题亟待解决。
来源：桑静怡,王楠,赵玉鸣.恒牙牙髓切断术的新进展[J].临床口腔医学杂志,2024,40(02):119-123.
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