抗感染治疗需要及时准确评估病原菌种类，选择有效的治疗方案。很多危重症患者存在多个器官功能障碍，抗感染治疗仍然存在诸多挑战。如何有效进行抗菌治疗，使患者获益最大化？为此，在2024年第十七届首都急危重症医学学术年会上，医脉通特邀请首都医科大学附属北京朝阳医院何新华教授进行专访，就危重症患者的抗菌治疗药物、抗菌药物不良反应评估、新药进展以及抗感染治疗策略等相关话题进行探讨，为广大临床医生分享个人学术见解和临床经验。

医脉通：目前急诊科急危重症患者常用的抗菌药物有哪些？对于不同的患者，如何给与适宜的治疗方案？

何新华教授：

在急诊科，感染性疾病患者比例非常高。根据我们的临床经验，将近50%的急诊患者可能合并感染。这些感染源自不同部位，例如呼吸道、消化道、泌尿系统以及皮肤软组织等。另外，急诊科患者感染比例较高的一个重要原因是老年患者较多。老年患者脏器功能逐渐减退，甚至可能衰竭，当机体抵抗力下降时，患者更容易合并感染。感染合并老龄患者更容易成为急诊科的危重症病例。

如何给予有效的抗感染治疗，我认为主要包括两个方面：

第一，明确感染部位，并清除感染病灶。如胆道感染、胆囊梗阻引起的胆囊炎症，首先要清除或者疏通病灶；对于阻塞性肺炎，则需要打通阻塞通道，保持呼吸道畅通。清除病灶始终摆在第一位。

第二，判断感染的病原微生物类型。这一步非常困难。根据目前的各种医疗检查方法，在急诊科危重症患者中，病原微生物的阳性检出比例可能在30%左右。大多数患者首先接受经验性抗感染治疗，后续检查结果阳性时，再进行靶向治疗。经验性抗感染治疗需要结合患者所在区域的病原微生物特点以及主治医生的临床经验，与上级医生共同制定患者的经验性抗感染方案。靶向治疗将根据药敏试验结果，选择相应的抗感染药物。

目前，抗感染药物种类非常多，临床常用的抗感染药物包括β-内酰胺酶类、喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类，以及合成类药物（如利奈唑胺），还包括抗真菌药物等。选择合适、有效的抗感染药物难度颇大，需要多方面努力：第一，分析病原微生物特点；第二，了解各类抗感染药物的特性；第三，主治医生或团队对患者可能出现感染进行经验判断，最后结合患者具体情况，选择合适的治疗方案。另外，同一疾病在不同年龄段患者中的治疗情况及效果存在差异。

因此，临床应遵循3R原则，即合适的病人，选择合适的药物，在合适的时期去进行治疗，以实现最佳疗效。

医脉通：抗菌药物是一把“双刃剑”，在改善患者感染状态的同时，也可能出现不良反应。您认为，如何减少或避免不良反应的出现，让患者获益最大化？

何新华教授：

与其他药物一样，抗感染药物可能存在一些毒副作用。因此，在选择药物的时候，一定要充分了解药物的药代动力学、药效学、安全性以及毒副作用，在保障患者安全的前提下，选择合适的药物。

然而，临床上也有一些特殊情况。当患者只有一种可选药物，且该药物可能引发副作用时，必须权衡药物使用获益与弊端。如果预期获益超过50%，在没有其他治疗选择的情况下，经过与患者及家属良好的沟通并获得知情同意后，可以考虑选择应用该药物。同时，应尽量避免药物的不良反应。

值得注意的是，在长期应用药物的过程中，可能会发现新的药物毒副作用，很多药物的不良反应在使用很长时间以后才被发现。因此，药物的毒副作用需要定期更新。我们应以开放的态度对待药品说明书，希望医务人员能够花时间详细了解药物说明书，包括说明书发布年代和更新信息等都是我们需要关注和密切注意的。

医脉通：近年来，在抗菌药物新药研发方面是否有一些新进展？是否有一些值得关注的新药正处于研发中或已用于临床？

何新华教授：

新型药物进展可能是我们临床医生特别喜欢听到或者看到的消息。然而，在患者接受抗感染治疗时，若碳青霉烯类、氨基糖苷类、四环素类抗菌药物出现赖药，是否有更有效的替代药物可供选择？现实情况往往非常严峻。

一种新药的研发可能需要经过10年、20年甚至更长时间，而一旦投入到临床试验，可能在一年或三五年内就会出现大面积耐药情况。随着药物在临床的应用，出现耐药的概率也会增加。

尽管面临这些挑战，我们仍然可以采取一些措施来改善这种状况。第一，临床医师必须具备丰富的经验，选择靶向抗感染药物，尽可能避免耐药菌群的出现。这一点非常重要。第二，在选择抗感染药物时，应考虑抗菌药物的轮换，避免一种药物在一段时间内反复多次使用，以降低耐药的风险。

现在也有一些新药出现，如第三代四环素类药物（奥马环素、依拉环素等）、第四代喹诺酮类药物。但是对于这些新药的出现，我们必须谨慎使用，避免新药被广泛应用后迅速产生耐药，从而导致未来缺乏有效的治疗选择。因此，在使用新药时，我们应充分考虑后续治疗的机会与时间，以确保这些新药的长期有效性。

医脉通：全国范围内，目前在急重症患者的抗菌药物治疗方面还面临着哪些挑战？您认为这些挑战对急重症患者抗菌治疗策略的制定有哪些影响？

何新华教授：

对于感染导致的急危重症患者，临床医生面临较大的压力，例如患者和其家属对治疗效果有较高的预期。为确保感染患者的临床治疗效达到最佳，首先需对患者进行全面评估，包括感染的严重程度、患者的身体状况以及感染在疾病发生发展过程中作用。只有在充分评估的基础上，才能制定出合理的抗感染治疗方案。

在制定治疗方案时，需考虑以下几个方面：第一，药物的疗效；第二，药物可能引发的副作用；第三，患者家庭对治疗费用的负担能力。第四，抗感染治疗时，应定期的评估治疗方案是否达到预期效果。若未达到预期效果，应及时调整治疗方案，以保证患者能够从治疗获益。

我相信，在各方努力下，一定会让感染患者获益，促进感染及危重症感染患者的康复。

专家简介

何新华 教授

首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学中心副主任

主任医师/教授、医学博士、硕士研究生导师

中华医学会急诊医学分会全国委员会委员

北京医学奖励基金会急诊医学专业委员会常委兼秘书长

中华急诊医学教育学院营养学院院长

北京医学会急诊医学分会常务委员

北京整合医学学会叙事医学分会（第一届）副主任委员

中国研究型医院学会急救医学专业委员会（第二届）常务委员

法国巴黎第六大学Pitié-Salpetière医院访问学者

北京市急诊专科医师委员会委员兼工作秘书

中华医学杂志（英文版）、中国医刊、中华急诊危重病医学杂志等编委

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