作者：新疆医科大学第六临床医学院 曾勇涛
髌骨脱位是膝关节损伤中常见的一种疾病，其发病率约占膝关节外伤的2%～3%，复发性髌骨脱位(RPD)是髌骨脱位中最常见的一种，其往往是青少年第一次发生髌骨脱位后没有经过正规治疗或经过正规治疗之后在轻微外伤的情况下又反复脱位。其特点是伸直膝关节时髌骨向外脱出，屈膝时髌骨又重新复位，该病常好发于青少年，尤其是在10～17岁之间的女性发病率最高。RPD的发病通常基于多因素相互影响，包括膝关节周围软组织损伤[内侧髌股韧带(MPFL)最多见]和高位髌骨、胫骨结节-滑车沟(TT-TG)值、滑车发育不良、股骨扭转畸形和膝外翻等骨性结构异常改变。RPD严重程度一般分为轻度髌骨轨迹异常和重度髌骨轨迹异常，对严重髌骨轨迹异常的RPD患者采取合适正确的手术方案尤为重要。由于髌骨脱位的致病原因很多，临床类型复杂，目前有近百种不同的手术技术用于治疗RPD。目前对于RPD的手术术式选择主要以MPFL重建术为基础，联合胫骨结节移位术、滑车成形术、股骨远端旋转截骨术、膝外翻截骨术等在临床上应用较为广泛，且能够取得很好的疗效，但具体采用何种手术方式需要综合患者个体及引起RPD严重程度的多方面因素进行探索，现就对RPD的病理解剖、手术治疗方案及存在的问题作一综述，具体如下。
病理解剖因素
RPD的致病因素主要包括软组织损伤和骨性结构异常两个方面。软组织异常包括MPFL撕裂或断裂、髌股内侧支持带松弛、外侧支持带挛缩等。在软组织损伤中MPFL损伤最为多见，生物力学研究表明，膝关节从0°～30°屈曲时，MPFL是限制髌骨向外侧脱位的主要结构，能够提供60%的内侧稳定性从而可防止髌骨向外偏出。骨性结构异常包括高位髌骨、TT-TG距离增加、股骨滑车发育不良、膝关节外翻、股骨前倾角增大，胫骨外旋角(TT-RA)增大、下肢力线改变等。Steensen等在一项研究中发现RPD与高位髌骨、TT-TG距离增加、旋转畸形和滑车发育不良有密切的关联。Frings等认为高位髌骨和滑车发育不良在解剖危险因素中对复发性髌股脱位影响最大。Diederichs等认为股骨、胫骨旋转不对位可能是髌骨脱位的主要危险因素。此外，还有研究显示，TT-RA同样是诱发髌骨不稳的重要因素。因此，高位髌骨、滑车发育不良、TT-TG距离增加、股骨前倾角增大，TT-RA增大等则被认为是引起RPD重要的解剖因素。
手术治疗
RPD的手术治疗方式有很多，目前治疗RPD主要以内侧髌股韧带重建术(MPFLR)为基础联合胫骨结节移位术、滑车成形术、股骨远端旋转截骨术、膝外翻截骨术等在临床中应用较为广泛。但是，如何选择具体的骨性手术需要根据评估患者骨性结构及力线异常来综合选择。
软组织手术：目前，治疗RPD的软组织手术主要包括MPFLR、髌股内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术，其中，MPFLR目前在临床上应用较为广泛。MPFL维持髌骨稳定的最重要的软组织，其在膝关节内侧软组织结构中位于中间层，起于股骨内侧髁和收肌结节之间，止于髌骨内侧中上缘，在维持正常人的髌股关节稳定性中起着重要的作用。生物力学的研究表明，MPFL是人体伸膝至屈膝0°～30°范围内是限制髌骨外移的主要结构，可提供50%～80％的内向约束力，可防止髌骨在膝关节屈曲0°～30°范围内发生侧向移位。
(1)髌股内侧支持带手术：髌股内侧支持带手术常用于MPFL整体松弛或者MPFL中间部撕裂的患者，也用于骨骺未闭、骨发育异常较轻、Q角无明显增大的患者。Boddula等在关节镜下行内侧紧缩术治疗RPD患者时发现，术后患者的临床疗效和影像学结果都有显著改善。Nha等在关节镜下行内侧收缩和外侧松解术治疗RPD时，最后得出与Boddula等研究相似的临床疗效，患者
(2)MPFLR：MPFL是膝关节屈曲过程中防止髌骨外侧移位的重要动态约束，其提供了50%～80%的内向约束力来对抗髌骨向外侧滑动。首次髌骨脱位的患者大多伴随着内侧髌股韧带撕裂或断裂，当内侧髌股韧带撕裂或断裂后，膝关节髌骨动态稳定性遭到破坏，因此可以通过重建内侧髌股韧带来恢复髌骨稳定性。相关研究表明，单独行MPFLR在治疗轻度髌骨轨迹异常的RPD患者中产生了很好的临床疗效，且术后再脱位率为2.7%～3.8%。在进行MPFLR前需要考虑诸多因素，比如选择何种移植物、移植物如何固定、移植物固定位置的选择、固定移植物的张力该如何等。其中，移植物的选择和固定位置对于防止手术失败至关重要。移植物的选择目前多倾向于选择可用于自体移植的股薄肌、半腱肌、股四头肌的肌腱以及异体移植物或合成移植物等。对于移植物固定位置的选择目前主要有术中透视或者由经验丰富的临床医师触摸找到Schöttle点(图1)。Flanigan等认为使用同种异体移植或自体移植组织进行MPFL重建均可使RPD的风险降低(<3%)。Gao等在关节镜下使用自体肌腱进行MPFL重建似乎是治疗RPD的可靠且安全的方法。在另一项研究中Migliorini等使用自体移植物的MPFL重建对复发性髌股关节不稳定的儿童和青少年有效。MPFL重建可选择单束或双束重建，对于单纯MPFL损伤和骨性结构正常或轻度异常的患者，单纯MPFL重建可以取得很好的疗效。
Liu等在对连续接受单侧或双侧MPFL重建治疗髌股关节不稳回顾研究中发现，Kujala评分从术前的55.0提高到90.0(P<0.001)，几乎所有患者(94.5%)都能在1年时恢复运动，因此作者认为MPFL重建对治疗RPD有很好的临床效果。Meynard等在对一项包括113例RPD患者接受了孤立的MPFLR治疗的研究中发现，孤立的MPFL重建中约91%的患者能够恢复到受伤之前的运动状态，其中更是约67%的患者可以恢复到和受伤前一样或更高的水平。
而对于骨性结构中、重度异常的RPD患者，临床上多数采用MPFL重建联合骨性手术来重建患者生理解剖关系，并且相关研究在术后效果得到明显改善。Zhao等在一项研究中发现胫骨结节移植联合MPFL重建后，RPD患者VMO的CSA升高，有助于增强髌骨稳定性，减少复发。张文豪等用双束等距重建MPFL联合胫骨结节移位术治疗RPD，有效恢复髌股关节的稳定性，改善了患者术后运动功能。由上表明，MPFLR在治疗RPD中能够取得很好的疗效和令人满意的临床结果，且并发症和再脱位率较低。
骨性结构异常：目前认为，对于RPD无骨性结构异常的患者，大部分患者仅须行软组织手术(MPFLR)即能恢复膝关节的结构稳定，但是当合并中、重度骨性结构异常时则需要联合骨性手术进行手术治疗。目前，胫骨结节移位术和股骨远端截骨术是在临床应用较多的手术方式，由于各术式的特点及适应证不同，临床上需根据患者个体情况及各术式的适应证进行选择。
(1)胫骨结节截骨移位术：目前认为，当RPD患者合并高位髌骨、TT-TG>20mm时需要行胫骨结节移位术(图2a、2b)，而严重的膝关节
(2)股骨远端截骨术：迄今为止，股骨截骨术治疗RPD的适应证尚未达成共识。严重的膝外翻、股骨前倾角(FA)(图3为FA测量示意图)增大是引起RPD的危险因素，因此，当RPD患者合并严重的膝外翻、FA增大时，单纯MPFL重建可能不能够恢复髌骨稳定性，因为单纯行MPFL不能解决作用于髌骨潜在的侧向力量，此时应考虑行股骨远端截骨术以矫正患者外翻畸形。目前认为，当膝关节外翻角度>10°时被认为应行股骨远端截骨手术治疗，Kim等研究表明股骨远端截骨术是治疗膝外翻畸形可靠的方法，该手术可有效减轻患者疼痛、矫正畸形、延缓关节炎进展速度。而对于FA增加多少时行手术治疗目前尚不明确，目前的研究更多的是证明了股骨远端去旋转截骨术合并其它手术对治疗RPD患者FA增大有很好的临床效果。Cao等研究发现去旋转股骨远端截骨术(DDFO)联合MPFLR对MPFLR的MPFLR修补术在股骨前倾增加和重度髌骨轨迹异常的患者中取得了良好的临床结果。Hao等在评估和比较单纯MPFLR和MPFLR联合DDFO治疗髌骨脱位伴FA增加时发现术后两组所有临床结果均有显著改善，因此作者认为单纯MPFLR和MPFLR联合DDFO治疗FA增加的髌骨脱位能取得满意的临床效果。李远等对股骨远端去旋转截骨联合MPFLR治疗RPD的早期疗效研究，最后结论表明，DDFO联合MPFLR治疗FAA过大(≥30°)的RPD可获得良好早期疗效，膝关节疼痛明显减轻、功能明显改善。Hinz等进行了一项研究，该研究纳入了27例患者因FA增加(>20°)的重度髌骨不稳定(PFI)而接受DDFO的患者。在之后随访期间，所有患者疼痛显著减轻，膝关节功能显著改善，以及体育活动的增加、股骨前倾角显著降低。Zhang等研究表明对于存在股骨前倾角增加的RPD，联合去旋转股骨截骨术可获得良好的临床结果，且再脱位率较低。由上表明，股骨远端截骨术联合其它手术在治疗RPD患者膝外翻、股骨前倾角增大中能够取得较好的临床效果。但是，由于股骨远端截骨术的适应证目前尚无统一标准，如前倾角增大多少时需要行该术治疗，暂时无明确标准，因此需要通过临床研究继续加以探索。(3)股骨滑车成形术：正常情况下，膝关节从伸直至逐渐屈曲的过程中，髌骨逐渐滑入股骨滑车沟内，在髌骨进入滑车沟过程中由内、外侧髌股韧带防止髌骨向内、外侧偏移，而当膝关节屈曲达到20°左右时，髌骨进入滑车沟内，此时限制髌骨外移主要依靠股骨滑车骨性结构。
股骨滑车发育异常是引起RPD重要的骨性解剖因素，相关研究表明，大约85%的RPD患者都有滑车发育不良，根据Dejour分型(图4)，可分为4种类型，其中B型和D型滑车发育不良的患者可以行滑车沟加深术或Bereiter滑车成形术。滑车成形术包括滑车沟加深术、Bereiter滑车成形术、外侧滑车抬高术和滑车楔形下压成形术，其中以Bereiter滑车成形术临床应用较常见。目前认为，对于伴有滑车发育不良的RPD患者，滑车成形术是解决骨性结构异常的惟一手术方法，该术的适应证包括Dejour分型中的B型、C型、D型滑车发育不良以及由滑车发育不良引起髌骨轨迹异常的患者，而骨骺未闭的未成年患者以及患有严重的髌股关节炎患者被认为不适合行该手术治疗。Ntagiopoulos等研究表明加深滑车成形术是治疗RPD伴严重滑车发育不良B型和D型患者手术治疗的有效选择。并且在中期随访显示，髌骨稳定性得到令人满意的恢复，膝关节评分得到改善。Ng等在一项回顾研究中表明Bereiter滑车成形术结合MPFL重建和(或)胫骨结节移位的术后再脱位和并发症发生率较低。Wind等研究发现，采用Bereiter型滑车成形术、胫骨结节内移术和MPFL重建联合手术，术后明显减轻了患者疼痛和不稳定性。Fu等研究发现对于伴有股骨滑车发育不良的RPD患儿，早期(骨骺闭合前)手术矫正可改善股骨滑车形态。目前的研究都报道了滑车成形术在治疗RPD患者中取得了良好的临床结局，但也有少数报道了不良后果及并发症，如vonKnoch等在一项研究中发现，虽然在术后所有的患者未出现髌骨再脱位，但在术后大约有1/3的患者髌股关节再次出现疼痛，并且患者继发创伤性膝关节炎的可能性更高。该术试既往研究较多，但是近些年来对于该术相关研究报道有限，原因可能是该手术难度较大、不易成功且该术对股骨滑车关节面软骨的损害较大，引发继发创伤性膝关节炎的概率较高且容易加快膝关节的退行性改变。因此，临床上就何时应用该术式才能取得最佳疗效及能够避免相应的并发症目前尚未统一定论。
综上所述，RPD的诊断根据详细的查体及影像学诊断起来较为容易，但由于该病的病因复杂，在选择手术方案时，应根据髌骨轨迹评估RPD的严重程度，依据患者骨性结构及力线异常来制订个性化手术方案。目前对该病的治疗方法有很多，虽然目前的大多数研究都报道了MPFL重建联合骨性手术在治疗RPD术后能够取得一定的效果，但是治疗效果尚需进一步提高。由于各骨性手术的适应证不同，部分手术适应证目前尚未明确且存在争议，如RPD的患者FA增大多少时行股骨远端截骨术、何时选择滑车成形术能够得到理想的效果等。因此，对于RPD患者的治疗，需要进一步深入研究该病的发病机制、探索更加有效的术式、从多方面来制订对患者最佳的手术治疗方案，从而帮助患者远离病痛、恢复膝关节稳定及运动功能。
来源：中国骨与关节杂志2024年8月第13卷第8期
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