作者：汪洁，周海中，江苏省苏北人民医院核医学科
宫颈癌的发病率和死亡率在女性恶性肿瘤中均处于第四位。经过不断的临床实践，宫颈癌的治疗已经取得了很大进展，但复发率仍然很高。据统计在治疗后的宫颈癌患者中，约有1/3会在治疗后的两年内复发，其中IB1、IIA期的复发率为10%～20%，IVA期为72%。临床对宫颈癌的筛查、诊断、治疗以及预后监测已成为一项系统的工程，选择合适的诊断方法，准确判断是否发生淋巴结或远处器官转移，对宫颈癌的治疗及预后显得尤为重要。
常用的诊断方法包括血清学肿瘤标记物、阴道镜活检、PET/CT、CT 以及MRI检查等。目前最常用的
阴道镜在降低宫颈癌的发病率和死亡率方面有很高的临床价值，并且目前阴道镜宫颈活检是诊断宫颈癌的金标准，但由于其有创性检查，对不能耐受的患者存在弊端与不足。而传统的影像学检查，
正电子发射型计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography， PET/CT）近年来越来越多的被应用于宫颈癌的诊断及预后监测，它成功融合了功能与结构成像，利用放射性示踪剂18F-FDG 模拟生理代谢物，通过其在体内示踪而形成特有的功能显像，这较大程度地弥补了传统影像定性差以及PET分辨率低的缺点，提高了诊断效能及准确性。本文通过分析国内外的相关研究，对18F-FDG PET/CT 在宫颈癌诊治中的临床价值 进行分析和探讨，以帮助临床认识和了解18F-FDGPET/CT的临床价值。
1.18F-FDG PET/CT 在宫颈癌诊断及分期中的应用价值
目前病理活检仍是诊断宫颈癌的金标准，但PET/CT可以通过病灶的形态学改变以及最大标准化摄取值（SUV）来辅助诊断宫颈癌。相关研究比较18F-FDG PET/CT及增强CT在宫颈癌诊断价值中发现，PET/CT 诊断宫颈癌的灵敏度、特异度及准确度分别为96.43%、90.00%、91.41%，均高于增强CT 的82.14%、88.57%、80.00%。宫颈癌病灶在PET/CT检查表现为高代谢，部分坏死病灶可表现为放射性减低或缺损，宫颈癌原发病灶的SUV最大值为4.82 ± 1.94，明显高于正常组织（SUV <1.0）。此外PET/CT 检查还可以发现是否侵犯周围组织（直肠、阴道、膀胱等）。但有研究指出，Ia期的宫颈癌患者放射性摄取没有明显的增高，因此还需依靠病理活检。
此外部分宫颈癌患者还会并发其他肿瘤，由于18F-FDG PET/CT全身检查，对于这类患者行PET/CT是可以避免漏诊。1961年由FIGO（国际妇产科协会）发布宫颈癌的分期。之后随着研究的不断深入，2018 年FIGO公布了最新的宫颈癌分期。根据肿瘤的大小、浸润深度及转移情况，并结合影像学检查和病理结果等进行分期。
原发性宫颈癌的“T”分期主要由临床和盆腔MRI进行诊断。MRI优良的分辨率可以准确地评估肿瘤的体积、大小和浸润程度，所以早期未发生远处转移的宫颈癌分期更依赖MRI。18F-FDGPET/CT对于淋巴结转移“N”分期，相较于传统影像学有不可比拟的优势，淋巴结“N”分期会影响预后和治疗计划。
18F-FDG PET/CT可从分子代谢的角度评价宫颈癌病灶及淋巴结转移情况，为淋巴结性质的判定提供更准确的信息，而传统影像学检查如CT、MRI等，只能通过淋巴结大小（淋巴结短径是否>1.0cｍ）判断转移，具有一定的局限性。然而大多数的淋巴结转移都是微转移（淋巴结短径<1.0cm），因此CT、MRI检查的漏诊率较高。
SELMAN等认为18F-FDGPET/CT发现淋巴结转移的合并阳性似然比为15.3（7.9～29.6），MRI为6.4（4.9～8.3）和CT为4.3（3.0～6.2），PET/CT合并阴性似然比为0.27（0.11～0.66），MRI 为0.50（0.39～0.64），CT 为0.58（0.48～0.70），由此可以看出PET/CT诊断有明显的优势。而远处转移“M”分期PET/CT的优势更加明显，CT、MRI检查分为头、颈、胸、腹、盆等多个部位，患者一般一次做一个部位，而PET/CT是全身检查，即可以同时观察到全身不同部位的病灶。
然而PET/CT在宫颈癌的诊断与分期中也有一定的局限性，1 8F-FDG PET/CT不是特异性检查，对于某些炎性、增生性病变也会表现为FDG高代谢，从而产生假阳性结果。有研究指出PET/CT诊断宫颈癌淋巴结转移，诊断淋巴结最大短径≥10mm的灵敏度高于短径5～9mm 及≤4mm 的灵敏度（100%>66.7%>12.5%），由此可以看出PET/CT诊断微小淋巴结的灵敏度也不高。2019 年的NCCN 指南建议将PET/CT用于宫颈癌IB2及以上期别的治疗前评估。
2.18F-FDG PET/CT 在宫颈癌治疗中的价值
宫颈癌的治疗手段主要有手术、放射治疗及化疗，但依据病情分期不同，具体治疗方案也大不相同。2018年公布的宫颈癌FIGO分期中首次将淋巴结转移纳入分期中。IIIC1 期包含盆腔淋巴结的转移、IIIC2期包含主动脉淋巴结的转移，由于PET/CT对淋巴结转移的高灵敏度，行PET/CT检查后，许多宫颈癌患者的分期改变，相应的治疗方法也会发生改变。
SALEM等在2011年分析了10项针对PET/CT在放射治疗中的作用发现11%～19% 的患者在PET/CT检查后分期改变，并因此改变了放射治疗的范围。18F-FDG PET/CT可发现约20%宫颈癌患者的隐匿性病变。放射治疗不仅是治疗宫颈癌的有效手段之一，也是晚期宫颈癌根治性治疗的标准方案。放射治疗效能的关键是对肿瘤靶区范围的精确勾画以及准确而足够的照射剂量。
18F-FDG PET/CT 可以通过
3.18F-FDG PET/CT 在宫颈癌预后监测复发中的价值
目前宫颈癌的复发率较高，原发性宫颈癌患者接受完整治疗后，仍约有1/3在完成治疗后的两年内复发。PET/CT检查是通过FDG代谢水平表现肿瘤细胞的活性。国外一项研究对43例未经治疗的已经确诊宫颈癌的患者发现，原发病灶SUV最大值>13.5的患者出现淋巴结转移明显高于SUV最大值≤13.5的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。宫颈癌原发病灶的SUV最大值越高，通常提示患者5年生存率越低，这说明PET/CT检查对宫颈癌的预后有一定的预测作用。
尽管同期放化疗使宫颈癌患者的总生存率有所改善，但II期、III期和IV期的5年生存率仍只有64%、40%和15%，许多患者治疗后仍会出现复发转移。因此早期发现及定位复发病灶对提高宫颈癌复发后的治疗疗效及生存率至关重要。宫颈癌复发以盆腔软组织较为多见，淋巴转移也较为常见。与初始分期一样，CT、MRI检查在治疗后识别淋巴结转移及盆腔转移有局限性，对于正常大小的转移性淋巴结难以发现，并且难以鉴别肿瘤复发与治疗后相关的瘢痕纤维化、炎症组织。
18F-FDG PET/CT是功能显像，一般情况下复发转移病灶表现为高代谢，而治疗后纤维化为低代谢，从而可以鉴别。LAI等对接受PET/CT检查的40例复发性宫颈癌患者进行前瞻性研究发现，PET/CT检查比CT、MRI检测出转移性病灶的灵敏度更高（92%>60%）。乃比江·阿布都西库等对118例可疑复发的宫颈癌患者进行研究发现，PET/CT检查诊断复发性宫颈癌的灵敏度为93.48%，特异度为76.92%，准确度为89.83%，均高于CA19-9检测。单纯依靠肿瘤标志物无法确诊是否转移，也不能定位转移灶的位置。
张召奇等对78例宫颈癌治疗后的患者研究发现，在SCC 抗原水平升至1.15μg／L以上时，进行PET/CT检查可发现肿瘤复发转移，随着SCC抗原数值升高，PET/CT检查的阳性率也会随之升高。虽然目前PET/CT检查尚未作为宫颈癌预后随访的常规项目，但最新的NCCN指南已将PET/CT检查作为II～IV期可疑复发或转移时预后监测的首选方法。并且与其他相关检查联用，诊断效能会升高。
综上所述，从协助宫颈癌的诊断、治疗方案的确定，到预后的随访观察以及监测肿瘤复发，18F-FDGPET/CT都具有重要的临床价值。尤其对中晚期宫颈癌患者，PET/CT检查在其分期和治疗中有优越的作用，特别是对淋巴结和远处器官转移的判断。
当然，PET/CT检查也有一定的局限性，在宫颈癌极早期，病变组织可能呈现低代谢，而PET/CT检查分辨率不足，无法准确发现宫颈病变，从而会产生假阴性结果，相比之下MRI具有较高的软组织分辨率，能清晰准确地显示宫颈的解剖层次，诊断的准确性高于PET/CT检查。所以在宫颈癌的诊治过程中，18FFDGPET/CT需要与其他检查以及临床病史资料相结合，才能发挥出最大的效能。
来源：汪洁,周海中.~(18)F-FDG PET/CT在宫颈癌诊治中的临床价值[J].医学影像学杂志,2024,34(01):118-121.
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