作者：姜婷婷，陈祥生，中国医学科学院皮肤病研究所 中国疾病预防控制中心性病控制中心

1  流行病学

据世界卫生组织（WHO）估计，2020年全球15～49岁女性人群中新发生殖道沙眼衣原体（Chlamydial trachomatis，Ct）感染病例为6990万，平均患病率为4.0%［1］。我国于2008年开始在国家级性病监测点开展Ct感染病例报告，将其作为一种独立的性传播疾病进行监测。2008—2019年，105个性病监测点报告的Ct感染病例数逐年增长，女性Ct感染的报告发病率由2008年的41.31/10万上升至2019年的84.55/10万，年均增长6.73%［2-3］。然而，我国Ct感染报告发病率远低于其他国家，如美国2019年的报告发病率达到 552.8/10万，加拿大、英国、丹麦等国的报告发病率也都高于300/10万，这可能与我国性病监测体系存在不足有一定关系。其次，医务人员对Ct感染认识仍然不足，检测意识较差。

与发病率相比，患病率更能反映人群疾病负担程度。2016年山东省开展了一项横断面调查，结果显示18～49岁社区女性Ct感染率为2.34%，其中18～34岁女性感染率为3.19%，高于其他年龄组［4］。2017年广东省深圳市的调查显示，20～60岁社区女性Ct感染率为4.12%，其中20～29岁女性的感染率最高（4.82%）［5］。由此可见，在社区女性人群中，35岁以下的性活跃女性Ct感染率较高。妇科门诊就诊者以常见生殖道感染居多。最近，Zhang等［6］对全国11个省市12家医院的妇科生殖道感染门诊患者中的调查发现，Ct感染率为5.6%，阴道分泌物或阴道微生态结果异常者中的Ct感染率为7.1%，阴道分泌物与微生态结果正常患者中的Ct感染率为3.2%［6］。阴道微生物菌群的稳定性及组成在宿主固有免疫应答及对病原微生物的易感性中发挥重要作用。阴道微生态平衡失调时，可导致阴道对致病微生物的抵抗力降低，继发感染。

2  感染机制与不良生殖健康结局

健康的阴道微生物群以乳杆菌属为主，这些细菌通过产生抗菌化合物和提供机械屏障来保护宿主免受Ct等细菌的入侵［7］。但Ct可以绕过乳杆菌所建立的屏障，从而感染人类细胞。在识别出Ct感染后，免疫系统会产生更多的炎症细胞因子，并诱导吲哚胺-2，3-双加氧酶1（IDO1）［8］。Ct的生长需要依赖色氨酸，而IDO1可以通过限制色氨酸来抑制Ct的生长。然而，普雷沃菌属也会产生色氨酸，当色氨酸的其他来源较低或耗尽时，普雷沃氏菌属产生的色氨酸可被Ct用于生存［9］。在细菌性阴道病患者的菌群中，普雷沃菌属占主导地位。因此，患有细菌性阴道病的女性更容易感染Ct，Ct可能会利用失效的防御系统入侵。

在女性中，由于Ct只感染柱状上皮而非鳞状上皮，故不造成阴道炎。在没有得到及时控制的情况下，病原体可从下生殖道上行感染至上生殖道，通过子宫颈管和子宫腔，进入输卵管，引起子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿等盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）及远期并发症，如慢性盆腔痛、输卵管性不孕、异位妊娠等，同时还可引起尿道炎、前庭大腺炎，在孕妇可引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等，严重影响女性生殖健康［10］。

目前认为Ct感染宿主后，宿主所产生的免疫应答是一把双刃剑。因为它为宿主提供了免疫防御与抵抗，但也会造成免疫损伤，是Ct致病的主要原因［11］。当机体抵抗力下降时，Ct侵入柱状上皮表面溶解其膜磷脂，可直接损伤生殖道的上皮细胞进而引起组织的粘连等损害，引起子宫颈炎和子宫内膜炎［12］。Ct还能够通过上行感染引起输卵管等部位感染，并通过迟发型超敏反应和诱导自身免疫反应造成输卵管的损伤、重塑、纤维化和瘢痕形成，从而导致异位妊娠或输卵管性不孕［13］。此外，Ct的持续感染会导致子宫内膜出现淋巴细胞和巨噬细胞浸润，产生慢性炎症反应，促使各种炎症因子产生，干扰胚胎着床，导致不孕［14］。2019年英国一项针对85万年轻女性的回顾性队列研究结果显示，Ct感染的女性患PID、不孕、异位妊娠的风险分别是对照组的2.36、1.85及1.87倍［15］。我国的一项病例对照研究结果显示，不孕女性的既往Ct感染率为2.4%，高于正常妊娠的女性（0.4%）［16］。

3  Ct的合并感染

3.1  Ct与人乳头瘤病毒合并感染  目前，人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）被认为是子宫颈癌的主要病因。然而，HPV感染大多数是短暂的，只有一部分持续感染的女性最终会发生子宫颈癌。因此，可能还有其他因素促进了HPV的持续感染，从而提高了子宫颈癌发生的风险。既往研究表明，Ct感染与HPV感染和子宫颈癌的发生有一定的相关性［17］。Ct是一种寄生于细胞内的原核细胞微生物，极易侵犯子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处的柱状上皮细胞，造成上皮细胞破坏后诱发炎性反应，利于HPV等病原体的入侵［18］。此外，子宫颈黏膜部位的褶皱较多且较深，当出现局部Ct感染时难以彻底清除，容易形成体内持续感染，影响主要组织相容性复合体（MHC）-Ⅱ类分子的表达，降低抗原呈递细胞功能，降低机体免疫功能，从而使人体更容易感染其他病原体，并且感染后能分泌更多的炎症因子，长期刺激下，生殖道微环境改变后能够刺激细胞恶变［19］。因此，Ct能够协同HPV导致子宫颈上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，CIN）和子宫颈癌，建议在临床子宫颈癌筛查工作中，除了检测HPV外，应该同时进行Ct等其他常见子宫颈病原体的筛查，从而降低HPV的感染率和子宫颈癌前病变及子宫颈癌的发生率。

3.2  Ct与淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，Ng）等其他病原体的合并感染  Ct和Ng是全球范围内常见的细菌性性传播感染。我国南京地区的研究发现，感染Ng的女性中Ct合并感染率达21%［20］。Ct和Ng共感染的体外研究表明，Ct的发育周期会被Ng破坏，这种损伤可能是由于一种尚未确定的机制引起的细胞骨架破坏或渗透应激反应，Ng感染从而可以诱导Ct的持续感染状态［21］。相反地，Ct感染也可能会导致女性Ng感染的负荷增加。Su等［20］研究结果显示，合并Ct感染的女性Ng负荷比Ct未感染女性高2.82倍，表明当女性体内存在Ct时，Ng可能会加速繁殖。在体外研究中，巨噬细胞和中性粒细胞对Ng的杀伤作用被Ⅰ型干扰素破坏，由此推测Ct可能通过诱导Ⅰ型干扰素导致在合并感染的情况下Ng的清除受损。由于大多数Ng感染者可能同时感染Ct，因此美国疾病预防与控制中心（CDC）和我国的指南均推荐，对于Ng感染者，如果Ct感染不能排除，建议增加抗Ct感染的治疗药物［22］。

Ct和生殖支原体（Mycoplasma genitalium，Mg）的合并感染也比较常见。英国伦敦和我国四川地区的调查结果均显示，感染Ct的女性中约9%合并感染Mg［23-24］。Che 等［24］研究发现，Ct或Mg感染会促进阴道白细胞的增加，而Ct感染加剧了阴道中乳杆菌数量的减少。Ct和Mg的独立感染或合并感染导致阴道分泌物异常，影响阴道环境的稳定性，并可上行感染导致子宫内膜炎和输卵管炎。Ct和Mg感染常表现为无症状感染，如未及时治疗会导致不孕、早产、流产等不良后果［25］。目前，部分国家的指南明确建议高危人群每年进行Ct筛查［26］。2016年欧洲的指南明确指出，应对高危人群定期筛查Mg［27］。因此，在临床服务中应注意加强女性细菌性性传播感染的筛查，尤其是阴道分泌物异常但无其他生殖道症状的患者，避免Ct和Mg无症状感染导致的不良结局。

单纯疱疹病毒（herps simplex virus，HSV）Ⅱ型（HSV-2）主要通过性接触传播，感染后可引起生殖器疱疹。已有研究发现Ct和HSV-2的合并感染，这2种病原体可同时从患有子宫内膜炎、输卵管炎和膀胱炎的女性中分离出来［28］。沙特阿拉伯的一项回顾性研究显示，HSV阳性的女性患者中Ct合并感染率为12.8%［29］。HSV合并感染可以改变Ct的发育过程，导致发育中的Ct表现出肿胀、形状异常的网状体（RBs），抑制具有感染性的原体（EBs）的产生，从而诱导Ct的持续感染状态［30］。

4  Ct的三级预防

4.1  一级预防  一级预防是针对病因或者影响因素采取的措施。疫苗接种作为一种预防Ct感染的措施，可以在有效预防和控制Ct感染的传播和流行上发挥重要作用［31］。长期以来，众多学者已从多种技术路径方面开展了Ct疫苗的研发，但至今仍无商品化提供的疫苗问世。

预防Ct感染需要通过健康教育建立健康行为。对Ct感染及其危害的了解是引导人们建立Ct感染防治健康行为的基础。然而，目前我国的部分人群对Ct感染的知识尚不了解。一项在性病门诊就诊者中开展的调查发现，该人群的Ct感染知晓率只有27%［32］。因此，迫切需要加强Ct感染相关健康知识的宣传教育，普及Ct感染的防治知识，提高风险意识和自我防护能力，避免和减少危险行为，同时提高感染风险者的就医意识。

4.2  二级预防  二级预防是指早发现、早诊断、早治疗。针对目标人群开展Ct的筛查已经成为许多国家Ct感染防治的关键策略。英国2002年启动全国衣原体筛查项目（National Chlamydia Screening Programme，NCSP），为25岁以下的性活跃者提供机会性筛查，旨在早期发现和治疗无症状感染者［33］。美国CDC建议对所有年龄＜25岁的性活跃女性进行年度筛查，对高感染风险（如有新性伴或多性伴、伴侣同时有性伴或有性病感染性伴侣）的年长女性进行筛查［34］。我国2016年启动了全国生殖道衣原体感染综合防治试点项目，先后在广东省、浙江省、江苏省、上海市开展试点工作，探索防治模式和创新策略，以便在全国范围内推广实施。

目前临床上常用的诊断方法包括抗原检测和核酸检测。抗原检测最常用的为免疫层析法，一般采用子宫颈拭子，该方法对样本保存条件要求不高，检测周期相对较短，因此在基层医疗机构广泛使用。但抗原检测的灵敏度仅为17%~87%，特异度为89%~100%，易造成漏诊［35］。核酸扩增技术（nucleic acid amplification techniques，NAATs）的敏感度和特异度非常高，是首选的诊断技术［36］。NAATs方法对生物样本要求不高，对首段尿、阴道和子宫颈拭子均可进行有效的检测。

Ct感染的治疗方式主要是以抗生素为主，如多西环素、阿奇霉素等。但多项研究结果显示，多西环素和阿奇霉素口服治疗Ct感染的疗效是有差异的。Meta 分析结果显示，多西环素治疗泌尿生殖道CT感染的治愈率为98%，阿奇霉素为90%［37］。2024年《中国沙眼衣原体泌尿生殖道感染临床诊疗指南》中成人Ct感染推荐治疗方案：多西环素100 mg，每日2次，连续7 d；替代方案：第1天口服阿奇霉素1 g，第2天和第3天0.5 g；或口服四环素500 mg，每日4次，连续7 d；或口服红霉素500 mg，每日4次，连续7 d；或口服氧氟沙星200~400 mg，每日2次，连续7 d［38］。对妊娠期Ct感染者，指南推荐方案为：阿奇霉素1g单剂量口服；替代方案：口服阿莫西林500 mg，每日3次，连续7 d；口服红霉素500 mg，每日4次，连续7 d［38］。多西环素会引起胎儿牙齿变色、牙釉质再生不良以及抑制胎儿骨骼生长，因此在妊娠期禁用。

4.3  三级预防  三级预防是指对已经患病者做好积极治疗以及定期随访等工作。指南建议有下列情况时考虑做微生物学随访：（1）症状持续存在。（2）怀疑再感染。（3）怀疑未依从治疗。（4）无症状感染。（5）红霉素治疗后。微生物学随访时间：抗原检测实验为疗程结束后的2周；核酸扩增实验为疗程结束后的4周。对于女性患者，建议在治疗后3~4个月再次进行Ct检测，以发现可能的再感染，防止PID或其他并发症的发生［38］。

对于复杂Ct生殖道感染的随访，在关注患者主观和客观症状的同时，需要连续的病原学检测：疗程结束后在第1、2、3个月做3次可靠的实验室检测（核酸、细胞培养或抗原检测），阴性可判为治愈［38］。

5  展望

近年来，我国科研人员在Ct感染的基础研究等方面开展了一系列研究工作，目前我国也已建立了StopCt研究团队，围绕StopCt研究计划（涵盖筛查、治疗、避免不良结局、预防、费用效果和电子健康干预研究内容）不断推进Ct感染的应用性研究，这些研究成果将为我国制定Ct感染的防治策略和措施提供科学依据。

参考文献略。

来源：姜婷婷，陈祥生.子宫颈沙眼衣原体感染研究现状与展望［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(7):679-683.

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