作者：黄艳，彭超，周应芳，北京大学第一医院

子宫内膜异位症（EMs）是育龄期女性的常见病、多发病，70%～ 90%的EMs 患者有疼痛症状。与病灶的范围相比，病灶的位置和类型与疼痛症状的关系更加密切。EMs 疼痛发生的机制复杂，涉及多个方面相互作用：（1）异位病灶周围免疫细胞激活释放大量炎症因子，直接刺激感觉神经纤维引起疼痛；（2）雌激素和巨噬细胞等免疫细胞促进病灶的血管神经新生，新生的神经纤维组织作为伤害性感受器传递痛觉信息；（3）炎症因子和异位病灶组织降解产物等持续作用于感觉神经纤维，神经纤维的兴奋导致神经末梢释放更多的促炎调节剂，维持炎症状态，形成慢性神经源性炎症状态；（4）慢性炎症刺激使外周感觉神经发生结构、突触或内在变化，神经元功能转变为慢性超敏状态，即引起外周神经敏化；（5）外周传入事件的慢性高兴奋性诱导中枢神经系统信号的长期变化，造成中枢神经系统神经元的敏化，在没有有害刺激情况下产生持久的高兴奋性；（6）支配EMs 病变组织的感觉神经与周围的脏器组织感觉神经可能汇聚到相同的脊髓通路，异位病灶组织的伤害信号持续传入，导致另一个器官的传入信号致敏，发生跨器官致敏。

疼痛机制的复杂性导致治疗疼痛症状的难度增加，目前治疗的方案主要包括药物治疗和手术治疗，本文就EMs 疼痛的手术指征、手术入路、手术方式、术前准备、多学科团队合作诊疗模式、手术风险及长期管理等进行综述。

1. 手术治疗EMs 疼痛的指征

（1）疼痛严重影响生活质量，药物治疗无效、不能耐受或存在药物治疗禁忌；（2）疼痛伴不孕；（3）疼痛伴有其他EMs 手术指征，如囊肿较大、深部浸润型EMs（DIE）造成器官功能障碍等。

2.手术入路

腹腔镜手术微创、视野清晰，无论何种期别均是EMs 手术的首选入路。病变严重、粘连广泛、涉及多学科处理情况，必要时可进行开腹手术。对于DIE、严重粘连、复发手术等具有复杂盆腔情况特征的患者，机器人手术也是可行的治疗方法。

3.手术方式

3.1 病灶切除术

即保守性手术，保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的异位病灶，剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，分离粘连，恢复解剖，解除压迫甚至梗阻。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。

3.1.1 腹膜病灶

去除腹膜病变能否改善EMs相关疼痛是有争议的。与诊断性腹腔镜手术相比，腹腔镜手术（病灶切除或消融）术后6 和12 个月的整体疼痛改善，但证据级别较低。有研究发现表浅病灶腹腔镜下切除术与消融术1 年后的疼痛结局无差异。

3.1.2 卵巢子宫内膜异位囊肿

腹腔镜子宫内膜异位囊肿切除术在改善痛经、慢性盆腔痛和性交痛等方面的效果优于囊肿切开引流术及消融术。准确找到囊壁与卵巢组织之间的界面进行剥离是减少出血和保护卵巢功能的关键，在吸净巧克力囊肿内的液体后，用弯钳从囊肿的破口处将其撕开，撕开过程中囊壁自然与周围卵巢组织分离，即找到正确的剥离面。也可在卵巢与囊肿之间注射林格氏液或稀释的垂体后叶素盐水，然后用抓钳抓住囊壁基底做囊肿剥除，既可便于寻找层次，也可减少出血。

一个卵巢内可能有多个异位囊肿，应注意查找防止漏诊。在彻底去除囊壁后，应寻找并破坏囊肿周围的异位结节即破坏其原发病灶。原发异位病灶多位于与囊肿粘连的子宫骶骨韧带上，或靠近卵巢固有韧带处也能发现紫蓝结节或微型异位囊肿，可采用切除或电烧灼处理。

3.1.3 DIE 病灶

DIE 是EMs 疼痛的主要类型，因此病灶的完整切除对缓解疼痛更为重要。手术切除能够改善患者相关疼痛症状和生活质量，有效性持续2 年以上，比药物治疗对慢性盆腔痛、排便困难、性交痛的改善效果更明显、持续时间更长。术后1年疼痛缓解率60%～ 90%，5 年为50%～ 80%，10 年为50%。术中充分分离粘连，恢复解剖，仔细探查，在保证安全的情况下尽量切净病灶。

3.1.3.1 肠道DIE

术前应做好充分准备，即无渣饮食、口服抗生素、清洁洗肠等，手术方式的选择应根据肠管病灶的分布、范围、数量和浸润程度决定。

（1）肠道表面病灶削除术：肠道EMs病灶较小，仅累及结直肠的浆肌层，可用剪刀或超声刀削除位于肠管表面病灶，缺损的肠壁用3-0 可吸收缝线间断缝合修补。术后并发症发生率0.09%～ 2.60%，复发率＜10.0% 。

（2）病灶碟形切除术：病灶直径＜ 3 cm，浸润肠道肌层，且病灶小于所处肠道周径1/2，可以行病灶碟形切除术，用3-0 可吸收线分两层横形间断缝合，也可使用吻合器经直肠切除病灶。碟形切除术已被证明是安全的，复发率比削除术低，在1.8%～ 8.3%。

（3）节段性肠切除吻合术：适用于病灶较大，直径≥3 cm，浸润肠壁深度达50%及以上，或多个病灶同时存在，影响了肠道的通畅性，甚至出现周期性便血时。术后并发症发生率为10%～ 15%，与其他技术相比复发率较低，术后疼痛缓解率、满意度高。

肠道EMs 手术切除的并发症有肠管狭窄、肠吻合口瘘、直肠阴道瘘、输尿管损伤等，部分患者会出现便秘、排便困难和肠道激惹症状等，术后数月一般可恢复正常，术中亦可能损伤支配膀胱的神经，出现暂时性膀胱功能障碍，膀胱功能一般在术后数周至数月恢复，长期尿潴留者罕见。保留神经的异位病灶完整切除术可能会减少神经损伤带来的尿潴留和大便干结等，但需要高超的手术技巧。

3.1.3.2 泌尿系DIE

膀胱EMs 最常累及膀胱后壁（63.57%），以手术治疗为主，手术治疗对表浅的病灶可以汽化或者切除，多数患者病灶累及膀胱黏膜，手术推荐膀胱部分切除术和膀胱缝合术，能够明显改善泌尿系统症状，术后泌尿系统症状复发率为7.34%。输尿管EMs 手术治疗方法包括保守性手术（输尿管松解术）和根治性手术（病变输尿管切除后端端吻合，病变输尿管切除后输尿管膀胱植入，肾功能丧失后可考虑肾及输尿管切除）。

对于病灶小、轻度肾积水、外生型输尿管EMs 患者可行输尿管松解术；对于有较大肿块浸润输尿管，中重度输尿管或肾盂扩张，或者在行输尿管松解术后发现输尿管僵硬、缺血、纤维化或者狭窄严重者，则需节段性切除受累的输尿管；对于受累输尿管节段较短且近端输尿管良好，则行输尿管端端吻合术；对于受累输尿管节段较长，或者病变部位接近输尿管膀胱连接处，则需行输尿管膀胱再植术。

术前尝试D-J 管置入可帮助判断是否可行保守性手术，若置入顺利，行输尿管松解术；若D-J 管置入失败，建议行根治性手术。术前放置D-J 管，也有利于保护肾功能，缓解症状，便于术中探查输尿管，安全分离其与周围组织粘连，防止输尿管部分或完全切断后输尿管瘘的发生，提高手术安全性、缩短手术时间；术后继续留置D-J 管3 个月，有助于观察有无并发症的发生。

3.1.3.3 直肠阴道隔DIE

有疼痛症状的直肠阴道隔DIE，手术切除病灶是首选治疗方法，术后患者性交痛、痛经、肛门坠痛等症状均有效缓解。手术需打开直肠侧间隙、直肠前间隙，进入直肠阴道间隙。在腹腔镜下或腹腔镜联合阴道手术切除病灶，术中可用手指触诊以确认病灶切净，行直肠充气试验等确认无损伤。

3.1.3.4 坐骨神经DIE

坐骨神经DIE 较少见，病灶大多数位于右侧，多数患者表现为周期性坐骨神经痛，可能伴有足下垂、腿部运动无力和坐骨皮肤感觉减退等，腹腔镜手术为首选入路。孤立的坐骨神经EMs是一种进行性和破坏性疾病，会导致不可逆的神经损伤，早诊断早治疗能够保护神经功能，大多数患者通过病灶切除术能够明显改善疼痛症状，但恢复正常的步态可能需要至少3 年以上的神经物理治疗。

3.1.4 其他

瘢痕EMs，发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的EMs，是一种特殊类型的EMs，主要表现为腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛性结节，与月经相关的周期性疼痛和包块增大，会阴部瘢痕EMs 可伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。手术切除是其主要治疗方法，术中尽量完整切除病灶。手术多采取开放式入路，位于腹直肌内的病灶也可经腹腔镜进行手术。腹壁EMs 切除范围较大、筋膜缺损较重时，需加用补片以防止腹壁疝的发生。会阴EMs病灶往往紧邻甚至侵犯阴道壁、直肠及相关肌肉、筋膜组织等，术中还需行肛门括约肌成形术。

3.2 子宫和/或双附件切除术

切除全子宫、保留卵巢，主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶，适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发经保守性手术或药物治疗无效者。据报道，保守性手术后5 年无手术率为53.3%，行子宫切除术并保留卵巢为86.6%，子宫及卵巢切除为91.7%，子宫切除术的主要益处在于降低远期复发风险。

既往研究报道切除子宫后疼痛持续存在的概率为15%，疼痛恶化或出现新症状的风险为3%～ 5%。有研究表明子宫切除术保留卵巢组织的女性与同时切除双侧卵巢的女性术后疼痛症状、患者满意度和患者感觉改善无显著差异。但既往荟萃分析显示仅切除子宫保留卵巢疼痛复发和再次手术的风险是切除双卵巢的6 倍和8 倍。是否行双卵巢切除术应充分考虑患者的年龄和低雌激素状态对身心的全面影响。疼痛复发与病灶切除程度直接相关，为降低子宫切除术后疼痛持续存在和复发的风险，手术中应尽可能将骶韧带、直肠阴道隔等处的DIE 病灶一并切除。

3.3 神经阻断术

神经阻断术包括腹腔镜下子宫神经消融术（LUNA）和腹腔镜下骶前神经切断术（LPSN）。LUNA是一种旨在破坏子宫骶韧带不同神经纤维的技术，对痛经和EMs 相关的慢性疼痛没有益处。LPSN 可缓解部分EMs 患者中线疼痛，但其对技术要求较高，有邻近静脉丛出血的风险，其副作用还包括便秘和排尿功能障碍等，故建议仅作为难治性疼痛的补充治疗。

4.术前准备

（1）充分的术前准备及评估：术前评估应包括详细的病史采集和仔细的查体，怀疑有DIE，则针对具体病灶部位进行检查。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位、程度以及肾功能情况。对于有生育需求的患者，行卵巢储备功能评估。

（2）与患者充分地沟通，使其理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤，特别是泌尿系统及肠损伤的可能性。

（3）对于DIE患者，应做好充分的肠道准备。

5.多学科团队合作诊疗模式

EMs 相关疼痛可能累及多个组织器官，合并DIE 的EMs 手术应由有经验的医师操作，在保证安全的情况下尽量切除病灶，对于侵犯肠道、输尿管等临近器官者，需要多学科团队合作来保证手术的疗效和安全。多学科团队合作模式能够整合多学科优势，给予规范化、个体化手术方案，提高手术的安全和疗效，使患者获得更精准、规范的诊治。

6.手术风险

手术治疗EMs 相关疼痛虽然效果明显，但风险不容忽视。子宫内膜异位囊肿剥除术后初期（1 ～ 6周）、中期（2 ～ 6 个月）和后期（9 ～ 18 个月），AMH分别降低44%、35%和54%，双侧剥除和重复手术后的AMH 水平、窦卵泡数降幅更大，重复手术使卵巢组织和窦状卵泡减少加剧。此外，手术并发症发生率高，据报道肠道EMs 腹腔镜手术术后并发症的发生率为9.3%，非肠道EMs患者的术后并发症发生率为1.5%。另有研究报道未侵犯肠道或输尿管的DIE 结节术后并发症的发生率，＜ 1 cm、1 ～ 3 cm、＞ 3 cm 发生概率分别为0.8%、4.6%和5.4%。

7.长期管理

需要注意的是，虽然手术治疗可以减轻疼痛，但保守性手术治疗一般无法除去全部病灶。在术后2年内，约有20%的患者会因症状复发而需要再次接受手术，5 年复发率高达40%～ 50%，再次手术率随时间推移而增加。对于术后疼痛症状或病灶复发的情况再次手术的获益有限，选择再次手术应慎重。术后重视长期药物管理，以改善患者的生存质量，减轻和消除疼痛，降低和减少复发。

来源：黄艳,彭超,周应芳.子宫内膜异位症疼痛的手术治疗[J].现代实用医学,2023,35(12):1545-1548.

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