作者：费建平，戴英英，徐慧，李蓉，张代玲，昆山市中医医院麻醉科

雾化治疗是一种呼吸治疗的方式，通过高速气体冲击成2～3 μm的气溶胶颗粒，高浓度的雾状药物经口鼻部直接作用于支气管和肺部病变部位，使药物沉积于2 mm的肺部终末气道，当直径小于肺泡的平均直径2.5 μm时，则可被吸收进入肺泡；具有无痛苦、无创伤、疗效快、全身不良反应少等特点，是呼吸系统疾病的主要治疗手段，适用范围包括哮喘、支气管扩张症、儿童呼吸系统疾病、围术期气道管理等。

围术期使用雾化吸入，能够有效缓解患者围术期气道及终末支气管痉挛，降低术中气道压力，从而改善胸肺顺应性、保护肺功能，改善缺氧状态，促进胸外科手术患者术后肺功能的恢复，同时减轻心脏负荷，促进术后早日康复。

1.围术期雾化吸入常用药物

1.1 糜蛋白酶

糜蛋白酶为胰腺分泌的一种蛋白水解酶，曾用于雾化吸入，意图降低痰液的黏稠度，促进排痰；目前尚无证据表明糜蛋白酶可以在中小气道产生治疗作用，也缺少配伍相关的药理学研究证据，并且有该药引起肺组织损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘和增加术后肺部感染的风险，不再推荐应用。

1.2 盐酸氨溴索（沐舒坦）

盐酸氨溴索属于黏液分解剂的一种，可刺激肺泡Ⅱ型细胞合成分泌内源性肺表面活性物质，增强纤毛活动，使得其粘液移动增加，对肺提供保护作用。术后雾化吸入盐酸氨溴索注射液15 mg，可以有效缓解术后咳嗽症状、改善痰液性状、促进术后肺部啰音吸收。注射用盐酸氨溴索用作雾化吸入属于超说明书用药范畴，非气雾剂型药物颗粒无法达到雾化颗粒要求，临床静脉点滴盐酸氨溴索联合异丙托溴铵雾化吸入或沙丁胺醇雾化吸入防治老年患者腹部和胸外科术后肺部并发症。

1.3 异丙托溴铵

异丙托溴铵为第四代阿托品衍生物，是临床常用的短效、高选择性M3亚型胆碱能受体阻断剂，可直接作用于患者支气管平滑肌M受体，有强烈的舒张支气管的作用，缓解患者临床症状。异丙托溴铵支气管选择性较高，且仅局限于肺内支气管扩张，其与糖皮质激素联用可对JNK 细胞凋亡通路予以抑制，还可增强糖皮质激素抗炎活性，以此提高疾病治疗效果。适用于阻塞性肺疾病或者支气管痉挛病史的患者。全麻患者术中雾化吸入溴化异丙托品20 min 后，胸肺顺应性显著增加，气道压力下降15%～30%。

1.4 沙丁胺醇

沙丁胺醇为选择性β2肾上腺素受体激动药，能选择性与支气管平滑肌的β2受体结合，抑制肥大细胞生成组织胺及其他过敏介质，舒张呼吸道平滑肌，拮抗支气管收缩作用，产生支气管扩张作用，改善患者支气管阻塞症状，改善肺功能，是针对支气管哮喘等治疗常用药物。沙丁胺醇成分被吸入后5～10 min开始发挥药效，并于用药后60～90 min发挥最大效应，生物半衰期为3.8 h，作用时间3～6 h。

1.5 盐酸布地奈德

布地奈德悬浊液是吸入型糖皮质激素（ICS），其脂溶性高、作用时间长，经气道给药后在肺内沉积率高，与黏膜组织结合多，气道内滞留时间长，6～24 h内局部发挥抑制气道的炎性反应，降低过敏活性介质活性，抗炎效果显著，有效缓解支气管平滑肌痉挛，对慢性肺阻塞性疾病（COPD） 和急性哮喘的患者有显著的疗效，被广泛用于临床治疗哮喘和慢性肺部疾病的病人。

2.围术期雾化吸入联合用药

依据药物作用机理、作用部位、药物起效时间、维持时间的不同，将不同性状的药物混合在一起雾化吸入或者依次雾化吸入，达到相互协同作用。

2.1 盐酸氨溴索静脉点滴联合异丙托溴铵雾化吸入

盐酸氨溴索（沐舒坦） 45 mg加入生理盐水100 mL中静滴，bid；异丙托溴铵（爱全乐） 0.5 mg加入2 mL生理盐水中雾化吸入，tid，能最大限度地改善1～3级的COPD合并肺癌患者的术前肺功能，为手术创造有利条件。

2.2 盐酸氨溴索静脉点滴联合沙丁胺醇

术前盐酸氨溴索注射液30 mg静脉点滴，q8 h；术后盐酸氨溴索15 mg+1 mL沙丁胺醇雾化吸入，q8 h×5 d。增加用力肺活量（FVC）、呼气峰流速（PEF）、第一秒用力呼气容积（FEV1）， 有效抑制IL-6、IL-8、超敏C 反应蛋白（hs-CRP） 等炎症因子的释放，能够有效抑制急性支气管痉挛，是防止出现术后早期呼吸功能减退的有效方案，可以应用于胸外科手术患者术前准备。

2.3 复方异丙托溴铵溶液

含异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇的复方制剂，规格为2.5 mL/支，内含异丙托溴铵0.5 mg、沙丁胺醇3 mg，tid雾化吸入。气道主要受肾上腺素能和胆碱能神经支配，胆碱能神经M受体主要分布于大中气道，而β2受体则主要分布于外周小气道，阻断两者均可使气道分泌物减少，抑制气道炎症反应。β2受体激动剂沙丁胺醇起效快，但作用时间短；M受体阻断剂异丙托溴铵起效慢，但作用持久，两者协同效应显著，同时舒张大、中、小气道。

围术期使用复方异丙托溴铵雾化吸入，能改善单肺通气术后肺功能指标；合并COPD 患者围术期雾化吸入复方异丙托溴铵可缩短患者肺部体征、喘息、呼吸困难、咳嗽等临床症状消失的时间，改善氧合，同时降低患者术中、术后血清IL-6、IL-8、IL-10水平，降低术后肺部感染发生率。由于沙丁胺醇作用时间短，手术时间超过2 h，有必要追加一次沙丁胺醇雾化吸入，避免气管拔管时出现小气道痉挛和循环波动。

2.4 布地奈德联合雾化吸入

布地奈德联合用药对于改善肺功能、改善术中机械通气时胸肺顺应性的效果好于单独使用盐酸布地奈德。目前临床常用的雾化吸入布地奈德联合用药方案主要有两种：布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入和布地奈德联合异丙托溴铵雾化吸入。布地奈德联合异丙托溴铵适合长期使用皮质激素治疗的老年COPD手术患者，手术前3 d开始使用，有助于降低术后1周以内的全身炎性反应水平，减少肺部并发症，促进肺功能恢复。

布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入是慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗的常规方案，布地奈德混悬液2 mL联合沙丁胺醇2～2.5 mL加入氧气（4～5 L） 驱动小容量喷雾器，通过T 型管与全麻通气机械回路连接，在手术开始前单次雾化吸入，就能有效防止全麻术中慢性阻塞性肺疾病患者急性发作；在气管插管后30 min，布地奈德1 mg+异丙托溴胺0.5 mg雾化治疗1次，降低术中气道峰压，改善COPD患者肺功能，有效提高氧合水平。超声雾化器的超声波有可能会使药物失活，因此不能用来输送混悬剂药物。因此布地奈德混悬剂不能使用超声雾化吸入，建议氧气驱动雾化或使用筛孔雾化器给药。

2.5 三联雾化吸入

罗燕军在布地奈德联合丙托溴铵雾化吸入基础上增加布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入（三联） 治疗AECOPD患者，治疗后3 d实验组患者呼吸困难程度、肺功能（1秒率） 及动脉血氧饱和度改善优于对照组。显然，三联或者多重联合用药，药物之间的协同作用能够提高治疗效果，并减少单一药物剂量，减少副反应的发生，但是反复多次雾化吸入，治疗时间延长，患者依从性会下降。

药品说明书和“雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识”都明确指出，复方异丙托溴铵（含沙丁胺醇和异丙托溴铵）不能与其他药物混合于同一雾化器中使用；而吸入用布地奈德混悬液说明书则明示可与其他雾化液混合使用，如沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸、非诺特罗（酚间羟异丙肾上腺素）等。

尽管有将吸入布地奈德液与复方异丙托溴铵混合后雾化吸入的临床应用实例，也未见任何不良反应或影响药效的报道，但是将两种不相融合的剂型混合雾化吸入缺乏可靠的循证医学依据。三联或者多重药物混合雾化吸入，实际每一种雾化吸入药物颗粒直径、单位时间释雾量，以及在气管、支气管的沉积效率都可能发生改变，有待深入研究。在此基础上依据不同种类雾化吸入药的起效和持续时间的不同，作用部位和机理的不同，尝试将不同雾化吸入药合理配伍，以循证医学为依据，发挥各自特点，形成优势互补。

3.围术期雾化吸入

3.1 术前准备阶段开始雾化吸入

已经被刺激而发生收缩的气道和术前相对稳定的气道对于支气管扩张药物的反应可能存在差异。因而，从手术前开始并延续至术中、术毕、持续稳定的雾化吸入比单纯气管插管后开始的雾化吸入更有效。此外，诱导前雾化吸入有效预防气管插管后咽喉疼痛，减轻诱导期以及术中血流动力学波动。

诱导前开始的面罩雾化吸入，雾化液在上呼吸道的沉积以及患者的驱动与吸入协调能力不佳，甚至间断移除面罩影响治疗效果，故而提倡手术前2～3 d开始进行面罩雾化吸入的训练，提高患者依从性。进行面罩雾化吸入时患者取半坐卧位，使膈肌下移，提高呼吸深度，利于雾滴在终末支气管沉降，并可利用重力作用原理使雾滴深入到细支气管，减少在面部与眼部的沉积。

3.2 术中雾化吸入技术

利用已经建立的机械通气回路串联雾化装置进行术中雾化吸入，避免药物在口唇、口腔和舌面的沉积，效果优于面罩雾化吸入。进行术中雾化吸入前和完成雾化吸入后都要及时清除呼吸道分泌物。缓慢呼吸、延长吸气时间并增加吸气后屏气时间有利于气溶胶在肺内沉积，为改善气雾剂在肺部的穿透和沉积能力，采用间隙大潮气量（叹息样）吸入，或者手控呼吸延长吸气时间和吸气末屏气、调整体位使保持头高30°，促进雾化液在终末支气管沉降。

术中雾化吸入存在不足：吸入气湿化使呼吸机回路中的药物颗粒沉积增加，导致气雾剂有效沉积减少。绕过加湿器时，药物输送量可增至近4倍；将雾化器置于距离气管内导管30 cm处（而不是Y形接头处），可优化雾化器性能，此时呼吸机吸气管可发挥储雾器的作用；或者采用筛孔雾化器置于加湿器呼吸机侧（而不是靠近患者侧） 的呼吸机吸气管中可增加药物输送量。

呼吸回路中的热湿交换器（人工鼻） 可滤除气雾剂，因此，在串联雾化器的回路中移除热湿交换器。术中使用气动雾化器时，增加驱动气体流速可增加雾化输出量并减少药物颗粒，更加有利于支气管扩张剂和肺血管扩张剂（伊洛前列素） 的沉积与吸收。

临床一般选取6～8 L/min的流速驱动雾化给药，增加了潮气量。因此在雾化吸入后应当调整氧浓度设定，避免容量或压力增加。使用筛孔雾化器可以避免额外增加的气流影响。

3.3 术后早期雾化吸入

术后早期雾化吸入是指清醒拔管后6～12 h开始的雾化吸入，随着麻醉技术的进步，患者苏醒质量已大大提高，患者在PACU苏醒后及时开展雾化吸入成为可能，对促进术后肺功能的早期恢复效果更显著。

4.不足与展望

可以利用放射性物质吸入计算不同条件下肺内沉积率或者检测血液、尿液的药物浓度反应进入肺内的药量；呼吸力学指标包括气道阻力、呼气峰流速（PEF）、肺顺应性以及内源性呼气末正压等指标。由于缺乏围术期不同药物雾化吸入对呼吸道动力学改变、术后肺功能改善、围术期炎性反应控制等方面的对比研究，对于不同药物围术期雾化吸入效果评价尚无统一的标准，尤其缺乏联合雾化吸入后每一种雾化吸入药释雾量和沉积率改变的研究。

老年患者雾化吸入后，肺功能和全身氧供需平衡得到改善，相应的围术期心功能改变也是今后需要深入研究的方向。麻醉和手术因素均可诱发支气管哮喘发作，与异氟醚、地氟醚比较，七氟醚对支气管哮喘患者围术期呼吸力学影响最小，能够调控气道炎性状态，缓解哮喘危重患者的临床症状，支气管哮喘患者使用七氟醚的时机有待深入研究；七氟醚与不同的雾化吸入药对缓解支气管痉挛、改善术中呼吸力学的效果有待进一步求证；椎管内麻醉（交感神经阻滞）或者椎旁神经阻滞（无交感神经阻滞）对呼吸道的影响也是围术期雾化吸入药物选择需要考量的重要因素。

老年髋部骨折患者往往合并有心、肺基础性疾病，尤其是COPD、局限性肺气肿以及呼吸道慢性炎症，骨折创伤引起的全身炎性反应，疼痛刺激和下床活动受限等因素导致心肺储备进一步下降。

结合“快速康复外科”理念，制定个性化的围术期雾化吸入方案，结合术前禁烟、雾化吸入呼吸道准备、轻度床边活动、锻炼床上咳嗽、心理辅导等呼吸道护理和术后拍背、咳痰、体疗，止痛，早期下床活动等术后康复护理改善术前肺功能，增加患者对心胸手术的耐受性，提高患者心肺耐力，提升PEF，加速患者术后快速康复。

盐酸氨溴索静脉点滴复合沙丁胺醇或者异丙托溴铵雾化适合术前肺功能改善与胸腹部手术前准备，患者依从性较好；复方异丙托溴铵溶液雾化吸入，兼有扩张大、中支气管和终末支气管的效果，增加围术期胸肺顺应性、降低通气压力，作用效果持续至手术后，利于术后肺功能的恢复，也适用于老年COPD患者；布地奈德联合用药适合长期使用皮质激素治疗的老年COPD手术患者，也用于缓解AE-COPD患者症状，起效快、作用持久。

复合雾化吸入液（悬浊液）总剂量大（6～10 mL），雾化吸入时间长，雾化吸入效果与药液颗粒是否深达终末支气管密切相关，老年患者术前雾化依从性差，术中雾化更有效。针对COPD患者、胸腹部手术患者以及老年髋部骨折手术患者制订规范的围术期雾化吸入方案，改善术前心肺功能，为手术安全实施创造有利条件，促进术后早期康复。

来源：费建平,戴英英,徐慧等.雾化吸入在围手术期的应用现状及研究进展[J].黑龙江医学,2023,47(21):2682-2685.

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