作者：广东医科大学附属高州医院 张镇武
颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、脊髓、血管等），并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。根据不同组织结构受累而出现不同临床表现，颈椎病可分为神经根型、脊髓型、颈型和其他型（包含交感神经型和椎动脉型）。其中神经根型颈椎病（CSR）是最常见的类型，约占所有颈椎病的60%~70%，其次是
UBE手术操作过程
患者气管插管全麻下取俯卧位，头颈向前屈曲固定于头架上，呈中立位，调整手术床使患者呈头高脚低位，双侧髋关节、膝关节呈屈曲位固定。（1）常规消毒、铺设无菌巾；（2）定位：首先经C型臂X线机在颈椎正侧位透视下定位责任间隙，确定体外定位穿刺点满意后，以责任间隙为中心，中线旁开1cm、头尾端距病变椎间隙的中线约1.5cm各做一纵切口，分别做尾端切口（观察通道）长约6mm和头端切口（工作通道）长约10mm，通常以优势手操作工作通道；（3）创建双通道：依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜经，在C型臂X线机透视定位下将扩张器经通道穿过椎旁肌到达病变椎体椎板表面，镜鞘连同内芯经观察通道置入，拔出内芯，置入内镜，打开灌注系统（冲洗液为生理盐水，保持冲洗液平面高于手术切口平面约60~100cm），通过操作通道置入等离子射频刀及手术器械。调整内镜方向，充分暴露手术视野；（4）镜下操作：根据不同病变情况选择不同手术方式，治疗单侧CSR术式有UBE经皮后路行颈椎间盘突出摘除术（UBE-PCD）、UBE经皮后路行颈椎间孔切开术（UBE-PCF）及UBE行后路倾斜颈椎间孔切开成形术（UBE-PCIF）；治疗CSM的术式有经UBE行椎板切除术（UBEL）、UBE行单侧入路双侧减压术（UBE-ULBD）、UBE行椎板切开双侧减压术（UBELBD）等；（5）术毕：镜下放置16号
UBE治疗CSR
CSR引起的手臂疼痛等神经根症状通常是由颈椎间盘突出或神经根孔中的骨赘引起，影像上常表现为一侧神经根受压。颈前路减压植骨融合术（ACDF）是治疗CSR的传统术式。然而，刚性融合所带来的颈椎活动度减小，加速邻近节段退变等问题也成了影响术后中长期预后的重要因素。而另一手术方式———颈椎人工间盘置换（CADR）在保证减压充分的基础上，可有效恢复椎间高度，并模拟自体椎间盘的活动性能，在保留手术节段活动度的同时，减少邻近节段退变的发生率，但CADR适应证较为严格，限制了其推广。随着微创技术的发展，1996年，UBE技术首次应用于治疗腰椎间盘突出症（LDH）中，并在1998年报道了临床结果，当时的手术是在空气介质下完成，所以存在术中出血无法及时清除、视野不清晰等问题，且术后易发生椎管内粘连等；2013年Soliman对此技术进行改良，改空气介质为水介质，使用高压生理盐水灌洗，在水介质环境中进行椎间盘摘除，以便营造更清晰的手术视野，为UBE技术的广泛应用打下了基础。
颈椎间盘突出症 2017年Park等最早报道了UBE-PCD治疗单侧颈椎间盘突出症，UBE-PCD是通过自然通道颈椎间孔进行手术，减少因建立手术通道而损伤颈后结构；术中首先在内镜下观察病变节段上下椎板与关节突关节内侧的交界处，即“V”点。以此点为入口，在内镜下磨除部分上下椎板及关节突内侧，切除黄韧带，显露相应神经根及硬膜囊外侧，用神经剥离子小心显露因突出压迫神经根腹侧的髓核，用髓核钳取出突出髓核组织，根据病情需要适当对神经根管区域进行磨钻减压，最后用神经剥离子探查突出髓核组织是否全部取出、神经根是否彻底减压。Park等通过14.8个月的随访，对比手术前后上肢和颈部疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈部残障功能指数（NDI）等临床指标，结果显示上肢疼痛VAS、颈部疼痛VAS和NDI分别从术前的7.0±1.1分、6.2±0.8分、（27.0±2.5）%降至术后的3.1±1.1分、3.2±0.9分、（8.5±1.6）%（P<0.05），并在随访中持续下降，术后患者无严重并发症、生活质量得到改善，首次证明在UBE下行颈椎后路手术治疗颈椎病是一种安全、有效的替代方案。
2022年，林振等研究了UBE-PCD治疗单侧CSR的早期疗效，结果显示术后3个月与术后1d相比，VAS评分及NDI改善，术前、术后的颈椎曲度、手术节段活动度相比无明显差异，UBE-PCD技术对关节突关节和颈后肌肉损伤小，从而保护手术节段的稳定性；术中林振等考虑到颈椎棘突基底部位置的黄韧带存在缺如的可能，故将传统定位初始通道的“V”点，改为定位于病变节段上位椎板下缘，以此避免神经根无黄韧带保护而导致损伤；同年，Jung等对109例接受UBE-PCD治疗的单侧单节段颈椎间盘突出症（CDH）患者进行回顾性研究，发现术后24周的VAS、NDI较术前明显改善，根据Macnab标准术后患者的优良率达86.2%，在24周的随访周期中无复发和再次手术者，仅有1例患者因过度冲洗导致上肢乏力经保守治疗后恢复。Jung的研究是在明确了UBE治疗CSR早期疗效之后，通过对大样本的研究进一步证实UBE技术治疗CSR的安全性和有效性。该研究所有手术均由一人完成，避免了因操作者改变而发生偏移，手术时间由75min减少至35min，说明随着手术量不断增多，UBE操作熟练度逐渐提高。虽然UBE技术的学习曲线低于单通道脊柱内镜技术，但并不意味着UBE是容易掌握的，在治疗腰椎疾病有关UBE学习曲线研究中，前30例手术并发症发生率高达10%，而另一项研究显示跨越学习曲线所需的最少手术例数为28例，说明UBE技术的学习需要一定积累。颈椎的术后轴性颈肩痛主要与椎间高度丧失、颈椎不稳和颈椎旁肌肉萎缩有关，在UBE-PCD与经皮后路行颈椎间盘突出摘除术（PE-PCD）术后2年多随访的对比研究中，UBE组无1例轴性疼痛，这可能跟UBE-PCD只需摘除突出部分的髓核，保留了绝大部分椎间盘功能和UBE操作对颈后结构（肌肉、骨质）损伤小有关，同时UBE组与PE组具有相似的临床效果，但UBE组因为双通道操作更灵活、空间更大而提高了手术效率，透视时间更短则是因为UBE不需要高精度的术前定位，通过术者的
颈椎间孔狭窄 UBE-PCF是除UBE-PCD之外，另一治疗颈椎间管狭窄引起单侧型CSR的常见术式，该技术首先在镜下用射频刀头清理椎板间隙表面的软组织,显露上下椎板找到“V”点，然后从上椎板下部的最外侧开始钻孔，切除大约3mm、不超过5mm的骨头，以进入神经根腋下，部分上椎板切除后，去除部分暴露的下椎板骨的中上关节面以进入近端神经根，然后用磨钻和咬骨钳以垂直地面的方式切除内侧小关节，但小关节的切除不能超过50％，否则会增加颈椎不稳的发生率，从而导致术后颈部疼痛，最后切除部分黄韧带同时探查同侧硬脊膜边缘并完成减压，可根据病情需要再行单侧突出髓核摘除术。Kang等对UBEPCF与PE-PCF进行对比研究，结果显示两组临床效果均良好，但UBE组所需手术时间更短；此前有研究指出PE技术的侵袭性比显微镜下的管状技术小，而Kang等的研究表明UBE-PCF与PE-PCF具有相似的微创性。颈后路手术保留颈后肌肉和韧带结构是预防术后不稳定和轴性颈痛的关键，小关节过度破坏可导致颈椎过度活动。为了避免小关节的过度破坏，2020年韩国学者Song等报道应用UBE-PCIF治疗单侧CSR，UBE-PCIF术式最大特点在于术者取病灶对侧站位，不同于PCF垂直操作器械切除小关节突，UBE-PCIF下的操作通道与正中矢状面成20°~30°的夹角，顺着椎弓根倾斜的方向进行操作，为手术提供更好的轨迹同时，还可最大程度减少对小关节突关节的切除率，倾斜入路可以使器械更深入椎间孔远端进行减压；不过由于UBE-PCIF采取的是对侧站位操作且病侧椎弓根限制了同方向下端的倾斜操作通道，所以UBE-PCIF无法探查病灶对侧；术后患者椎间盘高度无明显变化，VAS、NDI评分改善，仅有1例患者发生硬脊膜撕裂，经保守治疗后好转。
韩国学者Kim等比较了PE组、UBE组、显微内镜组行PCF的临床及影像学结果，影像学资料显示三组患者的椎间孔都充分扩张；与显微内镜组相比，UBE组小关节切除率明显降低，这是因为UBE组手术路径的倾斜角更大，具有更好的手术视野。虽然小关节的过度切除大多是因为对远端狭窄的减压操作引起，但远端椎间孔狭窄并不影响临床结果，因为神经根受压主要见于椎间孔的入口区，所以对于椎间孔远端狭窄是否需要充分减压，应当仔细在MRI上进行术前规划，避免过度减压导致不必要的小关节切除。Kim等认为狭窄椎间孔的扩张率以3倍最合适；临床方面UBE与其他两组都具有良好的临床疗效，但UBE组并发症发生率高达13.3%，这可能与在狭窄的椎间孔中操作增加了不少手术难度有关。经过不断地创新、实践后，UBE治疗CSR的适应证不断扩大，最终突破了UBE只能治疗单节段CSR的限制。基于颈椎相邻节段距离近的特点，Heo等应用UBE-PCF“滑动法”治疗两节段单侧CSR，术中在C型臂X线机透视下对病灶节段两侧各取1个切口，先对头侧病灶行PCF，再用射频探头分离和消融邻近节段的多裂肌，然后将两通道平移至尾侧病灶节段进行PCF，术后1年复查X线未见脊柱不稳，VAS、NDI明显改善，无严重并发症发生，在其研究中仅用两个切口就可完成两个节段的单侧神经根减压，节省了手术时间，但滑动法至多只可以处理两个相邻节段，不然会导致损伤增大，并且该方法还被运用至多节段CSM的单侧减压；虽然暂无应用UBE行ACDF相关文献报道，但在国内著名学者杨贺军教授积极地推广下，由其原创的技术———内镜辅助下颈椎前路椎间盘切除融合术（MOEA-ACDF）已在国内不少医院完成对颈椎病患者的治疗，且术后患者症状明显好转。
综合上述文献，目前UBE技术治疗CSR的适应证可归纳为：（1）经3个月保守治疗无效临床症状明显者；（2）单侧CDH或椎间孔狭窄者（2节段以内）；（3）CT、MRI提示椎间盘突出压迫神经根，或伴有椎间孔狭窄。禁忌证：（1）严重的中央型颈椎管狭窄；（2）颈椎后纵韧带骨化、颈椎不稳；（3）大于两个节段病变者；（4）合并脊柱感染或者肿瘤的患者、有重大颈椎创伤史。UBE行颈椎后路手术治疗CSR是结合了后路和UBE技术的优势；颈后入路无重要结构，建立通道风险较低，手术轨迹保留椎间盘活动功能，避免置入物相关并发症，减少邻近节段病变同时更具有成本效益；在UBE技术与其他微创或传统术式的对比研究中，更体现了UBE技术具有手术视野清晰、操作灵活、减压效果确切、技术成本较低、微创和并发症少等多种优势，但UBE技术也存在一些不足：（1）对于初学者较传统手术难以掌握，学习曲线长；（2）适应证相对较窄、较传统手术所需器械多、手术所需时间长；但有关于UBE技术学习曲线，不少文献报道指出UBE手术所需时间会随手术例数的增加而明显缩短趋于平均值，影响学习曲线的不仅有手术例数，还有主刀医生手法的熟练度、理论知识储备及临床经验等。
UBE治疗CSM
CSM是由于黄韧带肥厚、椎间盘突出、后纵韧带骨化和骨赘形成导致颈椎管狭窄脊髓受压，而如何处理黄韧带肥厚、椎间盘突出等致病原因，则成为治疗CSM的关键，传统的椎板切除和椎板成形术导致广泛的颈后肌肉韧带复合体损伤，从而引起轴性疼痛和后凸畸形等并发症，UBE技术治疗CSM术式包括后路椎管扩大成形术和椎板切除术。2021年Kim等应用UBE-ULBD治疗黄韧带肥厚引起的椎管中央狭窄CSM，手术通道建立之前的操作都与UBE-PCF类似，不同的是对于患者两个节段减压仅需三个切口，切口位于颈正中线右侧旁开2cm，之所以从右侧进行手术是为了行右侧椎间孔成形术解决C6/7椎间孔狭窄问题，头侧的工作通道和尾侧的观察通道距离椎间隙中线各1cm，先用磨钻去除同侧C7椎板的外层皮质，保留棘突和对侧椎板外侧皮质，经椎板下磨除对侧椎板内板至对侧关节突内缘，进一步沿着双侧关节突关节内缘磨除两侧的内板，将C7内板磨除后的内层骨质连同C7/T1肥厚的黄韧带整块切除，以同样的方法，逐个向头侧减压，完成椎管的减压。术后上肢的运动无力和疼痛得到改善，MRI显示C5~C7水平的中央管完全减压，C6~C7水平的右侧椎间孔完全减压，但考虑到UBE治疗CSM的手术风险较大，Kim强调对于CSM患者应该优先考虑传统后路手术。为了降低脊髓损伤风险，优化对侧减压操作，2022年中国学者Zhu等的研究中提出在UBE手术侧的对侧建立第三切口（Zhang′sportal）辅助完成对侧减压操作，通过第三切口将原本的对侧椎管内减压转变为椎管外减压操作，从而减少在椎管内的操作，避免因从操作侧往对侧实行双侧减压时因去除棘突或韧带导致后张力带的破坏，第三切口不仅可以用于对侧椎管减压，还可以用作出水口避免涡流的形成，虽然第三切口减少了颈后结构的破坏，但也在一定程度上增加了组织损伤。
Revesz、Kim等对比研究发现常规椎板切除融合术和单纯椎板切除术治疗CSM具有相似的疗效。2023年，Zhu等首次报道了应用UBEL治疗颈椎管狭窄症患者，该术式最大特点是在内镜下仅将棘突尖端切断但不取出，然后在棘上韧带和冲洗液的作用下悬浮于内镜上方，既为对侧减压提供了的手术空间，又保留了颈后部肌肉和韧带，使用射频探头将肌肉从双侧椎板上分离，然后用磨钻去除部分上下椎板显露黄韧带，再将肥大压迫脊髓的黄韧带整块切除；术前、术后C2~C7Cobb角无明显变化，UBEL因只需行单纯的椎板切除，避免了对小关节复合体的侵犯，最大限度地减少医源性因素对颈椎后张力带的损伤以及保护颈椎前凸曲度。以往的研究中，全椎板切除术通常需要辅助内固定防止节段不稳定，但在关节镜下行内固定术是非常困难的，Kurokawa等先在尸体上验证了UBE缝线固定的有效性；随后Zhu等在多节段颈椎椎板成形术中应用改良UBE技术加缝线固定治疗由椎间盘突出及黄韧带肥厚引起的脊髓中央型颈椎病，术后获得了良好的临床效果。同年，他们团队克服了UBE下置钉固定的困难，在全身麻醉下对C4~C6进行UBE椎板切除减压，并在C4~C5水平使用单侧螺钉固定；由于上颈椎椎板较小，作者建议该技术适用于颈椎下段（C3~C7），术前需要注意发育不良或先天性椎板侧块缺失的情况；椎动脉异常分布也会使螺钉安全置人困难或无法置入。如果既往行后路半椎板切除术、多节段前椎体切除术或椎间盘切除术并骨移植，也可进行此手术，但不建议感染性、创伤性或肿瘤性颈椎疾病患者采用该术式。
综合上述文献，应用UBE技术治疗CSM的适应证可归纳为：（1）影像学和临床症状可明确诊断为CSM并经至少3个月保守治疗无效者；（2）三节段以内的中央型颈椎管狭窄；（3）患者自身情况差不能耐受传统手术者。禁忌证：（1）有感染性、创伤性或肿瘤性颈椎疾病患者；（2）节段不稳或颈椎后凸；（2）既往后路手术史。目前UBE治疗CSM大多是技术类的个案报道，缺乏大样本、长期随访的临床研究，而且应用UBE治疗中央狭窄CSM难度明显高于治疗单侧CSR，原因在于多节段脊髓的双侧减压比单节段单侧的神经根减压手术风险大、耗时长、操作难度大；UBE治疗CSM更多是在患者本身情况不能耐受常规开放手术且术者有着熟练高超的操作技术提前下使用。笔者建议初学者使用UBE治疗颈椎病时，可以从单侧单节段的CSR开始，当积累了足够经验且必要时，可尝试应用于CSM的治疗。目前应用UBE技术治疗CSM的潜在优势如下：（1）应用UBE技术完成对侧减压时，可避免过度切除棘突根部，简化烦琐的椎管内工作和降低手术风险，此外可以避免对小关节复合体的过度侵犯，有效防止椎板切除术后的后凸畸形；（2）UBE技术因其操作和观察通道的独立性使操作更加灵活。
UBE治疗混合型颈椎病
对于同时有神经根、脊髓受压的多症状、多节段的混合型颈椎病，通常一种术式不能彻底解决问题，付豪等报道了采用UBE技术行颈后路减压联合ACDF治疗2例多节段混合型颈椎病患者，避免了当存在多个节段的不同病变类型时，因单一术式在某一节段并不适用以及在跨节段治疗患者需牺牲正常节段的问题；针对上述问题他们团队对1例C3/4存在中央偏左椎间盘突出对脊髓腹侧造成压迫，C4/5存在退行性颈椎滑脱（DCS）的病变节段行ACDF，C6/7及C7/T1同时存在左侧椎间孔狭窄的节段行UBE-PCF，以此最大程度保留脊柱功能，并获得良好的近期疗效。
UBE治疗颈椎病的并发症及处理方法
UBE手术常见的并发症：（1）神经根损伤是UBE手术最常见的并发症，手术时尽量减少对神经根的操作以及动作轻柔可避免神经根损伤，术中神经电生理监测有助于实时了解神经损伤情况；（2）硬脊膜损伤通常是医源性的，可应用“过顶技术”将椎管内操作转变成椎管外操作，减少在椎管内操作频率加以预防；术中一旦发生硬脊膜撕裂，应立即降低灌注压，尽快完成手术，对于撕裂部位可用纤维蛋白片封闭或非穿透性钛夹直接修复，如果撕裂较大，应行手术修补加
总结及展望
UBE在治疗颈椎病领域中的发展（表1），得益于UBE具有微创、灵活、视野好等优势。目前UBE治疗CSR的研究报道以临床研究为主，且解决的均为单侧椎间盘突出或椎间孔狭窄所引起的颈椎病，而UBE在CSM中的应用还处于起步阶段，临床研究较少，主要以解决由黄韧带肥厚或椎间盘突导致椎管中央狭窄的CSM的个案报道为主。由于比单通道内镜多一个通道，UBE技术给术者提供了更多创新和改良的空间，如前文Zhu、Heo等根据临床痛点问题，发明“第三切口”“滑动法”以减小对颈后结构损伤，最终取得满意的临床效果；随着UBE技术在治疗颈椎病中的不断发展，同时推动了UBE技术在其他颈椎疾病的应用，如Kim等使用UBE技术为2例C7～T1硬膜外囊肿患者实施囊肿切除术。UBE后路手术结合了后路和UBE微创的众多特点、可操作性强、治疗颈椎病适应证的不断扩大、与其他微创手术具有相似的疗效以及UBE技术在复杂颈椎病中有着更多应用及替代传统术式的趋势，这些都说明了UBE技术在治疗颈椎病中应用的光明未来，但目前UBE技术治疗颈椎病仍有很多问题需要解决，如：（1）需要大样本量的前瞻性研究和长期随访来评估该技术的术后远期疗效；（2）缺乏针对UBE技术的有效性和安全性的高级别循证医学；（3）在现有文献中缺乏对UBE辅助下的各种术式的统一命名和手术的标准化流程；（4）随着UBE技术的普及，如何有效降低学习难度，让更多临床工作者熟练掌握该技术去惠及患者。
来源：中国脊柱脊髓杂志2024年第34卷第4期
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