作者：周思远,周翔，广西医科大学第二附属医院医疗美容科
眶周是人相互观察的基础，承担着传达情感等重要作用。广义上的眶区包括眉区、眼部及其周围组织，其各组分的正常分布、形态特征及组分间和谐的关系构成了眶区美学的形态结构基础[1]，从解剖学的角度眶周指眉于颊之间的区域。眶周老化的表现包括：眶周皱纹、下眼袋、泪沟畸形、睑颊沟、上睑皮肤松弛、眉下垂、睫毛下垂、眶周色素改变等[2]。眶周皮肤菲薄、眶区表情肌运动较多以及现代人长期使用电子产品及用眼过度等多种因素加速了眶周皱纹的产生。眶周老化涉及多个层次大致为皮肤、皮下脂肪、肌肉和构成眶周的骨性结构，每个层次在年龄增长中均有相应衰老表现[3]。人的眶周老化是一个复杂的过程，涉及多层次、多因素的影响。随着经济的发展，人们对自身容貌也有了更高的要求，希望通过有效的手段，更早的介入并改善眶周的老龄化改变，近年来整形外科医生针对眶周抗衰老方面的研究越来越深入，治疗方法大量涌现，而各有其优缺点，给整形美容外科医生在治疗方案的选择上带来一定的困难，因此本文对目前眶周年轻化微创技术的研究进展进行综述，以期给患者带来最合适的治疗方案。
1眶周年轻化的注射及填充治疗
传统的手术治疗是传统、有效的方案，但创伤较大、恢复时间长等弊端让微创治疗在近年逐渐从成为眶周年轻化主要治疗方式之一。但由于手段限制现主要针对眶周皱纹及容量丢失治疗。针对动态皱纹目前的治疗手段为
1.1 BoNTA眼轮匝肌横向上没有任何骨性附着点，仅在收缩时引起软组织运动[4]，其收缩是导致眶周皱纹产生的主要原因之一。BoNTA注射是当前应用最为广泛的美容项目，大多数文章报道Botox治疗鱼尾纹的成功率为95%至100%[5]。且BoNTA具有微创、见效快、操作便捷、价格低廉、快速恢复[6,7]等特点，是一种理想的眶周皱纹治疗方式。厌氧肉毒梭状芽孢杆菌的一种作用效果强烈的神经外毒素,其可与运动神经元末梢及神经肌肉接头的受体相结合，以细胞吞饮的方式进入神经末梢来抑制乙酰胆碱的释放，进而阻断冲动传导，使肌肉麻痹松弛。根据其抗原性不同分为A、B、C(C1、C2)、D、E、F、G七型[8]A型属于Zn2+依赖的蛋白水解酶家族，影响参与细胞内吞、胞吐功能的SNARE受体蛋白(solubleNSF-attachmentproteinreceptor)的活性，导致含乙酰胆碱的小泡不能结合到突触前膜的胞浆膜从而不能释放，受累的神经冲动就不能刺激所支配肌肉收缩，而肌肉收缩的减弱就是神经毒素治疗所期望的临床效果的基础[9-12]。面部表情肌收缩受限从而减少动力性皱纹的产生或加深，但失活后的神经末梢可在3-6个月新生神经轴突芽，重新激发神经肌肉传导，所以理论上肉毒毒素的注射除皱效果保持时间约为3-6个月，效果保持时间与注射剂量、注射部位和患者的个体差异密切相关。眶周皱纹可按照原始部位分为内眦纹、下睑纹、鱼尾纹(crow'sfeetlineCFL)，Kane[13]、Park[14]等对鱼尾纹纹进一步细化分类为广大患者提供了更为个性化的治疗及评估方案，眶周作为一个整体美学单位，在面部年轻化占据中重要地位，单部位除皱应用已有较为成熟的系统[15,16]，但韩雪峰等[15]基于其实用的眶周皱纹分类，提出了一种全眶周系统即包括内眦纹、下睑纹的BoNTA治疗方法，每个部位所需的剂量可以根据患者性别和皱纹分级调整。使得眶周注射更加人性化且具体化，在确保治疗效果的同时保证了治疗的安全性，也降低了不良事件发生率[2]。李思林等[17]总结了2000余例的实践经验，探讨了微滴治疗中上面部整体为单位年轻化改善的方法，在CavalliniM等[18]的方法上提出遗漏的外眦的皮内注射部位，在此处皮内加注约0.5U，从而适应大多数东方女性眶周皱纹特性。后YixinSun等提出BoNTA上面部动态皱纹改善并提高了皮肤质量。但V.Vachiramon,MD.等[19]针对CFL的两种注射方式进行了裂面研究，认为3点肌肉注射技术比6点皮内注射技术具有更高的功效和更长的作用持续时间、减少注射部位的数量、疼痛和瘀伤概率。下睑纹的治疗被认为是治疗的高阶技术，是为经验丰富的注射者保留的指示[16]，所以下睑纹的治疗在剂量及点位上都趋于保守。另有研究证实了对皮肤质量有显著改善，这可能与皮脂分泌减少有密切关系。XingFan[20]等针对内侧下眼睑皱纹，创新用微针准确地将BTX-A注射到真皮或真皮与面部肌肉浅层之间的界面中，减少了所需的BTX-A量和并发症的发生率，同时保持自然的动态表达。近10年对与眶周皱纹的治疗理念已经向全方位、个性化、精细化联合治疗趋近，但尚未有统一标准，是BoNTA研究的新趋势。
1.2 透明质酸透明质酸(HyaluronicAcid,HA)是一种生物相容性多糖，广泛存在于结缔组织、上皮、神经组织、体液和皮肤中，是皮肤表皮及真皮组织主要成分之一，被广泛用于护肤化妆品和可注射矫正软组织体积损失和面部年轻化。透明质酸是当前应用在眶周最广泛的软组织填充物之一[21,22]。针对皮肤内透明质酸的丢失从而外源补充透明质酸可有效改善皱纹,作为面部容量补充使面部饱满抚平皱纹和凹陷。另HA在眶周可被用于上睑凹陷及泪沟畸形及结构性黑眼圈的矫治，对于后两者HA通常用作首选填充剂，然而，导致下眼睑皮肤变色[23,24]的丁达尔现象是注射HA后的常见并发症。由于透明质酸的生物相容性导致其可被人体代谢吸收，维持时间一般常为3-6个月，需重复注射才能维持。临床常依据患者眶周皱纹的严重程度分级来选择不同的注射深度。单一的透明质酸填充应用已较为成熟，但也存在局限性，联合应用是当先发展的趋势，DongR[25]等将钝性分离和非交联透明质酸钠填充技术相结合以治疗泪沟畸形，克服了传统填充和注射方法无法保持长期效果的缺点，最大限度地延长皮肤受益的时间和程度，提高了再生和修复。
1.3 胶原蛋白胶原蛋白在生物体内大部分用于维持组织和器官的结构完整性，截至目前，已知有29种不同类型胶原蛋白[26]。人类皮肤的真皮基质主要是由Ⅰ型胶原蛋白与Ⅲ型胶原蛋白组成。I型胶原为皮肤提供较支撑力，让皮肤饱满充盈，I型胶原流失将会出现面部皱纹及凹陷，III型胶原是构成网状纤维的主要成分，流失时会出现皮肤失去弹性、下垂。有研究表明Ⅲ型胶原蛋白可调节Ⅰ型胶原蛋白的合成，两者相辅相成[27,28]。针对其特性，胶原蛋白被开发作为皮肤填充剂，但也因其生物组织适应性导致其像透明质酸一样可被人体吸收，拥有较短的维持时间。当前胶原蛋白主要分为牛和猪胶原蛋白等动物来源，以及人类真皮成纤维细胞培养的人类来源。牛胶原蛋白作为FDA批准的第一个用于一般用途的填充材料（ZydermI®（Allergan，Inc，Irvine，CA，USA））已经证明了它对矫正各种皱纹的有效，但因其存在约3%-3.5%过敏率及朊病毒病异种传播的相关风险[29]降低了牛胶原蛋白填充剂的受欢迎程度，现鲜有应用。猪胶原蛋白组织学结构与人类的组织结构相似，双美胶原蛋白植入剂（Sunmax®CollagenImplant）在2009年9月获得我国NMPA（原CFDA）批准并应用于临床，是目前我国唯一批准的注射用猪胶原蛋白，ZDT去端肽技术其能够去除过敏端肽，使提取的胶原蛋白与人体中胶原蛋白的相似度达到99.99%，且没有疾病携带风险，现已被用于各种临床领域[30]。以往提取于自患者自身皮肤碎片、尸体皮肤的人源胶原蛋白因材料来源困难以及技术限制从而使其使用受限，但2021年由我我国自主研制出的重组Ⅲ型人源化胶原蛋白是
1.4自体脂肪虽然大多数亚洲人属蒙古人种的特征，拥有异常丰满的眶隔脂肪，但在老龄化的作用下仍会有眶周凹陷的可能[35,36]。自1893年首例应用自身脂肪组织移植修复面部凹陷得到成功后[37],经过不断的发展,自体脂肪移植技术也越来越成熟,有其自身的优势:目前的主要治疗方法包括传统自体颗粒脂肪移植、单纯脂肪或复合皮瓣移植术。车德惠[38]等在骨膜、眶隔、脂肪垫三个层次用自体纳米脂肪进行填充，并取得了较好的疗效。JiangS[39]等应用SVF进行面部年轻化，丁飞雪[40]等在此基础上发现应用脂肪衍生物SVF矫正轻中度上睑凹陷取可以得良好疗效及更为稳定的存活率。但获取SVF的细胞辅助脂肪移植技术流程复杂，成本高昂，切存在操作污染风险。国内鲁峰教授研制了脂肪组织衍生物(SVF-gel,脂肪来源干细胞基质胶,简称脂肪胶)，简单易行、成本低、耗时少且可以显著增肌脂肪移植的存活率[41]。ZhouX[42]等依据脐周脂肪组织学特性将其片状移植至眼轮匝肌后脂肪，术后的美学效果满意度答92%，脂肪吸收率为20%-40%。自体脂肪在整形外科领域得到了广泛的应用，自体脂肪移植填充泪沟矫正泪沟畸形也逐渐成为主流的选择,但由于泪沟区的皮肤和软组织非常薄，如果脂肪不能够精确放置，可能导致轮廓异常，并与玻尿酸一样存在吸收及血管栓塞风险。因此在泪沟区进行自体脂肪及其衍生物的填充时，需根据个体情况，少量多次进行填充。
2眶周年轻化的激光疗法
2.1点阵激光基于2004年Man-stein、RoxAnderson教授[43]等提出的局灶性光热作用的概念使激光在皮肤上产生密集的柱状热变性区，热变形区修复时的炎症反应刺激皮肤基质产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原，促进真皮合成胶原纤维及弹力纤维再生重塑，达到祛除皱纹的目的。点阵激光根据波长对水吸收的高低不同可分为剥脱性（ab‐lativefractionallaser,AFL）（non-ablativefractionallaser,NAFL）和非剥脱性，剥脱性包括二氧化碳激光、铒钇铝石榴石（Er:YAG）激光等；非剥脱性点阵激光包括铒玻璃（Er:glass）激光、Nd:YAG激光等。非剥脱激光单次的疗效相对剥脱性点阵激光差，因此常需多次治疗，但其也具有治疗后皮肤愈合时间短，安全性比剥脱性点阵激光高，并发症少的优势。Gao[44]等使用CO2点阵激光针对静态皱纹进行了裂面实验（deep模式、mid模式和两种模式组合的融合模式的疗效，mid模式能量102mJ，覆盖率20%；deep模式能量45～55mJ，覆盖率5%；融合模式能量45mJ,覆盖率5%），治疗后3个月后结果提示融合模式治疗效果最显著。1565nm非剥脱铒玻璃点阵光纤激光因为无创面、恢复快而受到广泛关注，ResurFX加热但是并不剥脱靶组织可形成直径110μm的非剥脱凝固孔径，深度可达1mm[45]。Salameh[46]等的研究表明波长1565nmNAFL（平均能量21mJ，密度150～300/cm2）治疗眶周皱纹的疗效的Fitzpatrick皱纹评分平均改善为（1.7±0.8）分，不良反应均轻微，说明NAFL可作为AFL技术的替代治疗选择。目前研究者们已不再局限单一治疗方法，联合治疗方式近年来不断出现，HuiQ[47]等将富含血小板的血浆注射后再行联合点阵二氧化碳激光（波长10600nm，脉宽1.9~3.2ms，脉冲能量125~225mJ，微孔密度100~120MTZ/cm2，穿透深度400μm，光斑尺寸3×3~6×6mm，矩形或圆形，重复频率1~2次）的裂面研究得出了联合注射含血小板的血浆和点阵CO2激光可缩短副作用持续时间、促进更好的治疗效果有协同作用的结论。此外，点阵激光还可联合外科手术、BoNTA、强脉冲光等方法，形成个体化联合治疗方案可以有1+1>2的功效。
2.2Q开关、皮秒激光皮秒激光、Q开关激光，是两个原理相似的激光，Q开关激光的脉宽为纳秒级，皮秒激光脉宽为皮秒级，针对色素沉着二者发射能量后被色素颗粒吸收并产生爆破效应，随后由体内吞噬细胞吞噬并排出体外，从而达到治疗色素型黑眼圈目的，NilforoushzadehMA[48]等使用点阵1064nmQ开关ND:YAG治疗色素型黑眼圈（能量密度1.3J/cm2，脉冲速率5Hz，光斑7×7mm，脉冲持续时间5ns），3个月后的眶周皮肤黑色素显著减少。VanamanWilsonMJ[49]对皮秒755nm、1,064nm和532nm激光治疗色素型黑眼圈进行了前瞻性研究，后发现利用755nm皮秒激光治疗的患者有85.7%患者色素沉着明显改善。相比Q开关激光，皮秒激光治疗疗效更佳、不良反应更小，但相比Q开关激光，皮秒激光价格更高。在2014年带有衍射透镜阵列（diffractivelensarray,DLA）出现后皮秒激光被FDA批准用于治疗眼周皱纹[50]，其机制为激光诱导的光学击穿效应（Laser-inducedopticalbreakdown,LIOB）。LIOB可产生导致组织损伤的冲击波，启动创伤愈合机制，再生胶原蛋白和重塑弹性蛋白网络，达到祛除皱纹的目的[51]。Weiss[52]等应用翠绿宝石激光（波长755nm）治疗眶周皱纹（能量密度0.71J/cm2，频率10Hz），后行组织活检提示了真皮胶原显著增加，证实了皮秒激光除皱的疗效。Zhang[51]等单独使用1064nm和结合532nm和1064nm皮秒激光治疗面部光老化，后通过组织学检查发真皮乳头层新生胶原，并且排列整齐，然而两组的疗效对比无统计学意义。由此说明波长532nm皮秒激光对于皮肤皱纹方面并无改善，还需进一步研究。
3眶周年轻化的射频（Radiofrequency,RF)治疗
RF是一种电磁波（频率3kHz-300GHz），作用于皮肤中的带电粒子，电粒子受到皮肤组织的阻力而产生热能,导致胶原纤维收缩使皮肤紧致，并在随后的时间持久地促进胶原重塑，从而达到紧致、去除细纹的作用[53]。2009年HantashBM[54]等首次使用双极点阵微针射频（FMR）加热真皮组织，通过调节脉冲宽度和精确控制温度，促进了真皮组织愈合机制的启动和纤维重塑，证实了双极点阵射频微针不仅收紧了真皮深层结构，而且最大限度地减少了表皮损伤。YulianGao[55]等考虑到眼部区域皮肤组织松弛，使用负压微针射频技术治疗眶周皱纹（治疗参数：针头插入深度1.1-1.5mm，功率4-6W，持续时间100-330ms），1个月后皱纹数量减少，皮肤光泽度和真皮厚度增加，组织病理下午评估发现胶原纤维呈棒状排列，数量明显增加，胶原纤维间隙明显变小，胶原排列更整齐，在治疗后3个月和6个月时，真皮中的胶原纤维呈波浪状排列，整齐有序，分布更均匀。引发了负压微针射频技术在皮肤松弛部位的应用拓展的思考，避免了非负压射频治疗容易出现的眼部损伤和松弛区域潜在并发症。
4聚焦超声（Focusedultrasound，FU）
FU是近年新兴的非手术抗衰手段，应用特殊的探头，将超声的能量集聚于皮下组织，蛋白质在极短时间内被加热至≥65℃，产生热凝固促使皮肤收缩从而产生即刻提升效果。与其他产生热损伤后刺激再生胶原的治疗方式类似，FU使真皮组织产生热损伤后，胶原纤维逐渐重新生成与排列，最终达到局部溶脂塑形、增加皮肤弹性、整体改善皱纹的效果[56]。而聚焦超声由可细分为2种，一种是高强度聚焦超声（highintensityfocusedultrasound,HIFU），它能够指定靶组织产生凝固性坏死，常用于消融体内肿瘤及脂肪组织，但HyeSungHan[57]等使用5.5MHz换能器（2.0mm聚焦深度）的HIFU，在后续的16周随访中未出现不良事件，证实HIFUD使用该参数可以有效且安全的治疗眶周皱纹；另一种是微聚焦超声（microfocusedultrasound,MFU）使用相对较低的能量在皮肤表层高度聚焦（1.5-4.5mm的聚焦深度），在真皮网状层及皮下组织产生小的凝固性坏死点，将MFU与高分辨率超声成像相结合（MFU-V、Ultherapy;MerzNorthAmerica，Raleigh，NC，USA）能够直接可视化MFU能量的应用位置，从而适应个性化需求并进一步提高了操作安全性[58,59]。MFU治疗多使用≥2个聚焦深度，基于Pak[60]等提出的10.0MHz/1.5mm探头可用于刺激眼轮匝肌的理论，StephenLowe等证实使用MFU-V进行单深度、单次的（频率10MHz，能量0.18J，焦深1.5mm）眶周治疗（眶周120条治疗线）可以改善眶周皱纹并大大提高治疗舒适性和安全性。
5眶周年轻化中胚层疗法
眶周年轻化中胚层疗法又称美塑疗法，指将能够增加成纤维细胞活性，促进胶原蛋白的产生等作用的产品，加强渗透至中胚层的一种治疗方法，目前常用的产品主要包括透明质酸、肉毒毒素、抗氧化物质、富血小板血浆（Platelet-richplasma,PRP）等[61]。近年来PRP作为再生医学的重大突破已经在骨科、口腔科及慢性创面等多学科广泛的应用，整形外科利用其对成纤维细胞和胶有生成促进作用将其广泛运用于中胚层疗法，从而改善皮肤整体外观，眶周皱纹改善也是其中之一[62]。PRP是患者自身血液离心得到的血浆成分，其内含丰富的生长因子，能促进多种细胞增殖，促进损伤局部毛细血管的生成[63]。但到目前PRP的制备、管理和频率缺乏标准化及长期随访的大规模研究[64]。PRP的衍生物如：活化富血小板血浆（aPRP）和活化低血小板血浆（aPPP）及PRP辅助疗法是当前研究的主要方向。ASBazargan[65]证实了
6展望
眶周是面部美学的重要组成部分，作为面部部吸引力的核心，眶周年轻化对于全面部老化改善起着重要作用。目前各种丰富的眶周年轻化的治疗手段已应用于临床，如A型肉毒毒素、透明质酸、胶原蛋白和自体脂肪等注射及填充治疗，激光、聚焦超声和射频疗法以及中胚层疗法，整形美容医生需根据患者的适应证选择合适的治疗方案。未来，研究者们将致力于开发更加安全、并发症更少的注射及填充物；另外，眶周年轻化的治疗对的发展将会以协同或联合治疗为方向，例如，注射结合激光治疗、微针治疗等物理手段，形成个体化综合治疗方案，达到更好的美容效果。综上所述，眶周年轻化治疗的未来展望充满了无限可能。我们期待通过科研人员的不断努力和创新，为眶周年轻化治疗领域带来更多的突破和进步，让更多的人能够享受到年轻、美丽的容颜。
参考文献略。
来源：周思远,周翔.眶周年轻化微创技术的研究进展[J].中国医疗美容,2024,14(04):124-129.
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