作者：中国中西医结合学会骨伤科专业委员会 莫文
脊髓型颈椎病（CSM）是最为严重的颈椎病亚型，具有临床症状重、致残率高且预后不确定等特点，给临床诊治带来巨大挑战。中西医结合治疗在CSM不同阶段可发挥协同作用，大量研究已证实其有效性。由国家中医药管理局、国家卫生健康委员会、中央军委后勤保障部卫生局立项的重大疑难疾病中西医临床协作试点项目，在中国中西医结合学会骨伤科专业委员会的指导下，上海中医药大学附属龙华医院骨伤科莫文教授和中国人民解放军海军军医大学第二附属医院骨科袁文教授共同牵头，组织本领域专家制定《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗专家共识》作为全国团体标准发布，编号为T／CAIM018－2021，得到业内专家的广泛关注和认可。在此基础上，项目组进一步采用推荐意见分级的评估、制订及评价分级体系，构建CSM中西医结合诊治的临床关键问题，并广泛征求国内中医骨伤科、脊柱外科、中西医结合骨科、康复科、循证医学等领域专家意见，制定《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗指南》，并通过全国中西医结合标准化技术委员会审核，于2023年5月31日经中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会联合发布，编号：中西会发〔2023〕93号。
定义
脊髓型颈椎病是以颈椎和椎间盘退变为主要病理基础，相邻部位骨与软组织增生、钙化或退变，黄韧带增厚或向前皱褶，导致脊髓受压或供血障碍，而出现肢体麻木乏力、手指精细动作困难、下肢行走不稳，甚至瘫痪、大小便障碍为主要特征的神经功能障碍性疾病。CSM属于中医学“痹证”“痿证”“痉证”范畴。1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为“项痹”。其病因病机主要是禀赋不足、慢性劳损、风寒湿邪侵袭等，证属本虚标实，多归于督脉瘀阻、髓海枯竭、气血不和。
诊断
症状 CSM起病往往缓慢而隐匿，神经功能损害多呈逐渐加重的趋势，发展结果为脊髓不可逆性损伤，但有部分患者可长期处于相对稳定状态。最常见的主诉为上肢感觉障碍，最常见症状是上肢和下肢运动功能障碍。轻度CSM可仅表现为间断、轻微肢体麻木，无运动功能障碍。中、重度CSM可表现为手部精细动作障碍，如写字、持勺筷、扣纽扣等不灵活；躯干、四肢可有麻木、烧灼、冰凉、蚁行等感觉异常，或胸腹部束带感；行走不稳或容易跌倒、踏棉感；病情严重者，可伴膀胱和直肠功能障碍或性功能减退，严重者出现肢体瘫痪。
体征 运动功能障碍本病可见不同程度步态异常，迈步速度、幅度和
病理反射Hoffmann征是CSM较常出现的病理反射，颈后伸位Hoffmann征阳性则可视为本病早期的特征性表现。Babinski征也是主要的病理反射之一，但早期出现较少。部分患者深反射活跃或亢进，少数患者出现髌阵挛、踝阵挛阳性。
影像学表现 X线用于观察颈椎生理曲度、椎旁结构退变、增生、椎体形态、椎间隙的变化等。可测量椎管矢状径，评估有无颈椎管狭窄，Pavlov比值可作为CSM的影像学参考因素之一。由于不能直接显示椎间盘突出和脊髓受压情况，因此不能作为诊断CSM的方法。
CTCT较X线片可以更好地观察骨性结构，但对脊髓神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨脊髓受压及信号变化情况；显示后纵韧带骨化、椎间盘或黄韧带钙化等优于MRI，矢状面、冠状面重建有助于手术方案的制订，研究证明X线和MRI诊断颈椎OPLL所致CSM的准确性低于CT扫描。
核磁共振MRI对脊髓病变具有较高的灵敏度，能很好地显示软组织的病变、椎间盘退变程度、脊髓信号改变和受压程度，为该病首选的影像学检查手段。有研究结果发现T2序列高信号表现与病情恶化无关，T2序列高信号节段数量，T1／T2序列信号强度改变以及T1／T2序列信号强度比值为手术结局预测的重要因素。动态MRI有助于评估颈脊髓在过伸和过屈位的动态受压情况。
病情评估 推荐采用改良日本骨科学会颈脊髓功能评分（mJOA评分）对CSM的病情严重程度分度，分数越低表示残疾和脊髓功能损害越严重。分度标准为：轻度≥15分；中度12～14分；重度≤11分。依据mJOA最小临床意义变化值的研究进展，患者在随访过程中mJOA评分相较基线评分下降≥2分可视为病情加重。
中医辨证分型 本指南参考中医“痹证”“痿证”和“痉证”的重要典籍，参考《中医病证诊断疗效标准》，并对近年来关于CSM辨证分型的文献进行数据挖掘分析，结合专家讨论意见，推荐气虚血瘀型、肝肾亏虚型、瘀血阻络型为CSM的常见中医证型。临证或有不同证型，或有兼证，可根据临床实际辨证。
气虚血瘀型颈项胀痛、肢体疼痛，拒按不移、肢体麻木、四肢痿软、行走乏力、肌肉萎缩；身倦乏力，气短懒言，食少便溏，面色淡白或晦滞；舌淡紫质暗，苔白，脉细涩或缓涩。
肝肾亏虚型颈项强痛、肢体疼痛、肢体麻木、四肢痿软、行走乏力、肌肉萎缩；腰膝酸软、
瘀血阻络型颈项刺痛、肢体疼痛、痛而拒按，夜间痛甚、肢体麻木、四肢痿软、行走乏力、肌肉萎缩；肌肤甲错、食少腹胀、面色晦暗、口唇色紫、形体
中西医结合治疗
中西医结合治疗的目标是改善临床症状，延缓或阻断疾病的进展，促进患者脊髓神经功能的康复，提高生活质量。
手术治疗 手术指征（1）轻度患者（mJOA15～17分）。建议优先进行规范化保守治疗，但对于出现运动功能障碍或伴有括约肌功能障碍的患者，应尽早手术（证据等级：Ⅱ级；推荐强度：强推荐）。有研究显示C2－C7活动度＞50°、椎体滑脱＞2mm、最严重压迫节段存在节段性后凸为保守患者需要进行手术治疗的危险因素，而大部分轻度MRIT2象限高信号的患者，病情可在长时间内处于良性稳定状态而不需要手术干预。（2）中度患者（mJOA12～14分）。可以考虑手术干预，但对于出现运动功能障碍或伴有括约肌功能障碍的患者应尽早手术（证据等级：Ⅱ级；推荐强度：强推荐）。一项纳入60例基线JOA评分≥13分的CSM患者，在平均94．3个月的随访时间内，55例患者中14例出现脊髓功能恶化（25．5％），12例最终接受手术治疗，而41例（74．5％）保持轻中度病情没有恶化。（3）重度患者（mJOA≤11分）。应尽早进行手术干预（证据等级：Ⅱ级；推荐强度：强推荐）。研究证明CSM患者手术治疗后的症状改善情况与术前病情严重程度相关，重度CSM接受手术治疗将获得较大收益。
手术时机轻中度CSM患者在随访过程mJOA评分＜13分或较基线评分下降≥2分，可定义为脊髓功能恶化，应考虑手术（证据等级：Ⅱ级；推荐强度：强推荐）。对于采用非手术治疗的CSM患者，应定期密切随访，特别是影像学表现为严重椎管狭窄、椎管占位率＞50％、颈椎局部不稳或后凸、脊髓高信号等情况的患者，应充分告知病情进展的风险，保守治疗3个月以上且疗效不佳时，可以选择手术治疗。3.1.3手术方式颈椎手术应从严掌握手术指征，以减压彻底、创伤小、便于恢复椎节高度与曲度，增加椎节稳定为基本原则，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义。在选择手术治疗时，对于患者的年龄、职业、机体对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度应给予必要考虑。（1）前方入路手术。推荐前路手术适应证：影像学表现为脊髓致压物来自前方、椎管无明显狭窄、脊髓受压节段≤3个、颈椎整体曲度差（K－line阴性）以及节段性不稳定的病例。常见的手术方式包括：椎间盘切除减压融合术（ACDF）、椎体次全切除减压融合术（ACCF）、人工颈椎间盘置换术（ADR）（证据等级：Ⅱ级；推荐强度：强推荐）。（2）后方入路手术。推荐后路手术适应证：脊髓受压节段＞3、脊髓后方受压如黄韧带肥厚、椎板突向椎管内的骨赘等病变，前路手术无法切除致压物或减压过程手术风险大、有前路手术史，前路显露困难或已经存在一侧喉上神经／喉返神经损伤患者、合并骨性椎管狭窄的病例。常用的手术方式包括：椎管扩大椎板成形术（单开门、双开门），椎板切除＋侧块螺钉固定或椎弓根螺钉固定等（证据等级：Ⅱ级；推荐强度：强推荐）。（3）前、后联合入路手术。推荐前后联合入路适用于颈椎椎管狭窄（椎管侵占率≥50％）和严重OPLL的患者。脊髓前后方压迫均严重，或单一的前路／后路手术效果不理想，3～6个月后根据症状恢复和脊髓形态情况决定是否需要Ⅱ期手术（证据等级：Ⅳ级；推荐级别：弱推荐）（4）微创手术。推荐基于内窥镜技术的经皮内镜下颈椎间盘切除术、内镜下颈后路开窗减压髓核摘除术等技术适用于单节段或2个节段的椎间盘突出压迫脊髓或者内固定术后邻近节段突出者，对于病变严重的多节段病例，则应谨慎选择（证据等级：Ⅲ级；推荐强度：弱推荐）
中医治疗 中药内服（1）气虚血瘀型。治则治法：补气活血，化瘀通络。推荐使用补阳还五汤（《医林改错》）加减（证据等级Ⅲ级；推荐强度：弱推荐）。（2）肝肾亏虚证。治则治法：补益肝肾，强筋壮骨。推荐使用地黄饮子（《圣济总录》）加减（证据等级Ⅲ级；推荐强度：弱推荐）。（3）瘀血阻络证。治则治法：活血祛瘀，通络止痛。推荐使用复元活血汤（《医学发明》）合圣愈汤（《医宗金鉴》）加减（证据等级Ⅲ级；推荐强度：弱推荐）。
针灸针灸具有扶正祛邪、疏通经络、调理阴阳气血的作用。根据“治痿独取阳明”、“经脉所过，主治所及”的原则，针灸治疗CSM常取督脉、足太阳膀胱经、手足阳明经以及循行过颈肩的经脉。推荐选用针灸或电针疗法以颈夹脊、曲池、外关、阳陵泉、悬钟、手三里为主穴，循经和辨证取穴相结合，改善轻中度或未接受手术的CSM患者神经功能和生活质量（证据等级：Ⅰ级；推荐强度：强推荐）。
手法推拿治疗CSM不当有造成脊髓损伤的风险，行业内有待建立手法规范化治疗临床路径。治疗前应对患者的颈椎影像学特征和病情严重程度进行充分的评估，对于影像学显示存在颈椎失稳、椎管狭窄、脊髓压迫≥50％、脊髓高信号、脊髓骨性压迫、黄韧带增厚或钙化所致脊髓后方压迫，JOA评分≤14分、Hoffmann征阳性者应慎用颈椎旋转、斜扳、侧扳、拔伸、过屈后伸等正骨类手法，防止对机体产生医源性伤害（证据等级Ⅳ级，不推荐）。理筋松解类手法，如拿法、弹拨法、揉法、擦法等，具有镇痛解痉、散瘀活血、疏松肌肉的作用。推荐使用理筋类手法改善轻中度或术后产生轴性症状CSM患者的颈肩部僵硬疼痛、肢体肌肉痉挛等症状（证据等级：Ⅱ级；推荐强度：弱推荐）。
术后康复 手术能快速有效解除脊髓的压迫，但部分患者由于脊髓本身不可逆损伤、术中对神经的牵拉、术后切口组织粘连增生等，术后存在残留症状以及术后轴性症状、C5神经根麻痹等并发症。应重视中西医结合康复治疗在围手术期的运用，特别是术后3个月以内的康复过程可促进脊髓神经功能恢复，提高手术疗效。
中医分期辨证术后局部肌肉、脊髓存在局部微循环障碍、充血
功能康复术后早期以预防术后并发症、呼吸训练和适度的颈部关节活动度训练为主，术后中后期结合康复评定制定个体化的康复治疗方案，通过中药辨证口服、中药贴敷、中药热敷或熏蒸疗法、针灸、理筋类手法、穴位按摩或注射、物理治疗、作业治疗、高压氧治疗等方式，逐渐强化颈部功能康复、神经功能康复和恢复日常生活能力。（1）颈部功能康复。一般术后2周开始肌肉训练，从抗阻等长收缩训练开始，扩展到颈部各方向运动肌群的力量训练，增加颈椎活动范围。若训练后疼痛明显，局部予以冰敷、中药定向透药、经皮神经电刺激等治疗，必要时口服非甾体抗炎药，控制炎症反应，缓解疼痛。部分术后患者出现颈项部及肩背部疼痛、僵硬、沉重感和肌肉痉挛等轴性症状，推荐选用针刺颈夹脊、风池、天柱、百劳、大杼、后溪、阳陵泉等穴位或中药热奄包外敷等治疗（证据等级：Ⅲ级；推荐强度：弱推荐）。（2）神经功能康复。对于存在四肢肌萎缩、肌力下降或出现C5神经根麻痹的患者，应针对相应肌群及肢体进行训练。肌力Ⅲ级以下的肌群给予电针低频脉冲刺激，配合按摩、推拿手法助力运动训练；肌力III级或以上者可增加中频电刺激、生物反馈治疗，并配合主动或抗阻肌力训练。对于手部精细功能差的患者，配合手指肌力训练和康复师手法治疗，提高精细动作协调性和灵活性。依据中医经络理论，以督脉两旁的夹脊穴为主，配以病变局部经络辨证取穴，通过针刺或穴位注射可使督脉气血充盈、振奋阳气，以达行气活血之效，有利于改善神经系统功能障碍。（3）日常能力康复。在四肢肌力、协调性达到一定水平后，推荐可选用八段锦、太极云手等平衡训练、上下台阶和步行等有氧耐力训练，以提高患者的下肢平衡功能和肌肉控制能力，提高独立性和日常生活工作能力，尽早重返家庭和社会（证据等级Ⅲ级；推荐强度：弱推荐）。
CSM的诊断、评估和治疗流程
CSM的诊断、评估和治疗流程详见图1。
编制说明
证据质量分级 先根据文献类型采用对应量表对纳入的单篇文献进行质量评价，其中符合要求的文献（Meta分析文献AMSTAR量表评分≥5分、随机对照试验文献改良Jadad量表评分≥3分、非随机临床试验文献MINORS条目评分≥13分）；再采用《基于证据体的中医药临床证据分级标准建议》进行证据分级。
推荐强度分级 采用名义群体法对推荐意见进行推荐强度分级，专家结合证据等级、疗效、安全性、经济性、患者接受度等因素进行投票。推荐方向包括推荐和不推荐，推荐强度包括强和弱。
利益冲突声明 本指南受到国家中医药管理局、国家卫生计生委办公厅、中央军委后勤保障部卫生局《重大疑难疾病中西医临床协作试点项目》资助，编号：国中医药办医政发［2018］3号。本指南所有参与人员均声明不存在利益冲突。
指南评审和发布 本指南由中国中西医结合学会牵头、联合中华中医药学会、中华医学会多次组织专家评审，过程受国家中医药管理局法监司、机关纪委监督，在全国范围内进行公示和同行评议，并对评审意见进行了回复和修改。指南的全文在中国中西医结合学会官网发布，根据国家中医药管理局《中医药团体标准管理办法》，拟2～3年后更新。更新的内容取决于新的研究证据的出现，证据变化对指南推荐意见的影响。
指南临床应用 CSM作为需要长期规范化管理的颈椎退行性疾病，本指南建议CSM的临床诊治应根据我国国情，汲取中西医理论，凸显中西医结合优势，结合具体情况，阶梯性地给予患者个体化、精准化、人性化的中西医结合多模式诊疗方案。
来源：中国骨伤2024年1月第37卷第1期
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