作者：吴珍珍，刘青，甘肃省妇幼保健院妇科
骶骨固定术（sacrocolpopexy，SC）最早于1957年在法国开展。1991年，完成了首例
SC的远期并发症主要为排尿、排便、性功能异常及网片并发症［2］。2020年，美国妇科泌尿协会（American Urological Association，AUGS）和国际妇科泌尿协会（International Urogynecological Association，IUGA）联合编写小组发布的《针对女性盆腔医学和重建外科（FPMRS）专家的网片相关并发症处理的联合立场声明》指出，网片并发症术语包括“侵蚀（erosion）”“外突（extrusion）”“挛缩（contraction）”“分离（separation）”“裂开（dehiscence）”“穿孔（perforation）”［3］。其中，网片暴露是重点管理的并发症，常表现为
1 骶骨固定术术后网片并发症的发生现状
SC术后网片并发症主要包括网片暴露、感染、疼痛，其中网片暴露为最常见的并发症，可表现为阴道流血、分泌物增多、疼痛、性交困难或性伴侣不适，也可以无自觉症状［3］。网片暴露率随术后时间推移而升高，经腹骶骨固定术（abdominal sacralcolpopexy，ASC）短期、中期随访网片暴露率为2.7%~3.4%［1，4-5］，7年长期随访为10.5%（6.8%~16.1%）［6］；机器人辅助腹腔镜骶骨固定术（robot-assisted sacral colpopexy，RASC）中期随访网片暴露率为1.7%［7］。一项纳入27项研究、1488例行RASC患者的Meta分析显示网片暴露率为2%（0~8%）［8］。
多数研究认为ASC同时行全子宫切除术者网片暴露风险增加［9-11］。Cundiff等［10］报道，子宫切除术增加网片暴露风险4.9倍。一项纳入10 572例患者的Meta分析显示，随访（30.7±15.1）个月，ASC同时全子宫切除术者网片暴露率为3.8%（1.8%~8.7%），而同时次全子宫切除术者为0.36%（0~1.9%），次全子宫切除术降低网片暴露风险74%（OR=0.26，95%CI 0.18~0.38）［11］。SC合并既往子宫切除术史与同时行全子宫切除者相比，网片暴露率分别为0.7%、2.3%，差异无统计学意义（P=0.18）［12］；另有研究显示，SC合并既往子宫切除术史的网片暴露率高于同时行次全子宫切除术者（P＜0.05），网片暴露率分别为2.4%、0.5%［13］。
网片暴露的发生与患者一般情况、共病相关［14］。荟萃分析显示，网片暴露与老龄（OR=0.96，95%CI 0.94~0.98）、绝经前或
SC术后网片感染多为个案报道［12，24-27］，包括腰骶部椎间盘炎、L5~S1骨髓炎、骶骨脓肿、阴道残端脓肿等。Stepanian等［12］报道446例LSC，其阴道残端脓肿发生率为0.3%，网片感染率为0.3%，慢性盆腔痛的发生率为0.9%。另有报道显示，继发于SC的椎间盘炎病例中，ASC、LSC、RASC分别占36.5%、44.2%、15.4%［27］。Unger等［28］报道LSC与RASC术后骨髓炎的发生率相似。大多数SC术后网片感染的病例使用了不可吸收或部分可吸收合成网片［27］，仅有1/3的病例检测出微生物感染，其中
2 网片并发症处理的现状
对于网片并发症的处理，按照《盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识》［30］和《针对女性盆腔医学和重建外科（FPMRS）专家的网片相关并发症处理的联合立场声明》［3］，强调个体化处理模式。对于小而平整的非感染性阴道网片/吊带暴露（面积＜1cm2），可短期予以局部激素治疗；对于有症状、不愿保守治疗、保守治疗失败或者网片/吊带暴露至泌尿道或肠道者应予以手术治疗。手术的基本原则是游离暴露网片/吊带周围的阴道黏膜，修剪或切除已暴露的网片/吊带至健康组织，再无张力缝合阴道黏膜切缘［3，30］。手术治疗方式分为网片修剪、部分阴道网片切除、全部阴道网片切除、阴道外网片切除、全网片切除术［3，30］。手术路径可选择经腹、经阴道［3，30-32］。Ulukent等［33］报道了1例69岁ASC术后网片移位、重度粘连导致冰冻骨盆，最终经直肠取出网片的罕见病例。
回顾性研究显示，40.7%的阴道网片/吊带暴露患者可通过局部雌激素治疗达到治愈，59.3%需手术干预［34］。Vandendriessche等［35］对464例行LSC的患者随访（53.5±28.2）个月，结果显示阴道网片暴露再手术率为0.8%。Izett-Kay等［36］报道1121例保留子宫的LSC患者，随访46个月（2~141个月），网片切除者占0.4%。另有研究显示，超过半数的患者单独行经阴道网片修剪是有效的，部分患者需要经腹手术，25%的患者需行1次以上的手术［12］，37.0%的患者需要多次治疗［31］。伴有疼痛的网片暴露更倾向于全部阴道网片切除术［12］。Hammett等［37］报道了11例SC网片相关疼痛患者在手术切除部分或全部网片后疼痛均得到缓解，但研究中未评估网片切除术后性交困难情况。持续顶端疼痛的患者即使不合并阴道网片暴露，其通过经腹全网片切除也能缓解疼痛［38］。
网片切除术后盆腔器官脱垂复发的问题也需引起关注，文献报道复发率为12%~19%；网片全部切除者高于部分切除者，需再次行盆腔器官脱垂手术者占0~17%［39］。研究显示，37%~50%的接受阴道网片切除者需同时实施补充手术［31，40-42］。Oliver等［43］报道19例网片疼痛和（或）网片暴露行全网片切除术同时行自体筋膜悬吊的患者，随访9个月，未观察到脱垂复发。也有报道，采用经自然腔道内镜下切除网片治疗ASC术后阴道网片暴露，同时在手术部位放置自体富血小板血浆（autologous platelet-rich plasma，PRP），可降低脱垂复发风险，且避免了术后阴道缩短、变窄等影响性功能的事件发生［44］。
SC术后网片感染的治疗尚未形成统一共识，常需要多学科联合诊疗。Tavares等［27］总结了2020年10月以前PubMed报道的全部52例SC术后骶前感染的病例，81%需要手术治疗，包括网片切除手术、椎间盘切除术、椎板切除术和骶前脓肿清除术，同时联合全身或局部抗生素治疗。文献报道，抗生素治疗的持续时间4周至6个月不等，大多数为8~12周［27，45-46］。在无网片移位、阴道网片暴露或严重神经功能损害的人群中，采用敏感抗生素保守治疗而不切除网片也是可行的［27］。
3
SC术后网片暴露、疼痛、感染等并发症，大多数需要手术治疗。经阴道途径修剪、切除阴道网片是一种经自然腔道的手术，虽创伤小，但术野狭小、操作困难，存在不能完整取出植入物的可能性，使后续的切除手术更加困难［30］。经腹全网片切除术需暴露骶骨至顶端的全段网片，术野位于腹膜后，干扰了腹腔内环境，且可能增加损伤肠管、神经、血管的风险。
通常，SC术中常规缝合、关闭后腹膜，阴道残端黏膜完全愈合后，腹膜后间隙、骶前区域术后呈闭合状态；但在发生阴道网片暴露后，阴道黏膜缺损，甚至形成窦道，为内镜操作提供了基础条件。宫腔镜作为经自然腔道诊治宫腔内疾病的金标准术式，具备可视、微创的优势。本研究团队自2017年开始探索性应用宫腔镜技术，利用网片暴露形成的窦道，借助膨宫液压力膨起骶前间隙，使骶前网片在宫腔镜下清晰可见。见图1。经过前期病例积累发现，网片游离于骶前间隙时，宫腔镜直视下通过冷刀系统用微剪刀可拆除缝线，抓钳牵引网片可轻松完全移除［47］。见图2。这样避免了盲目暴力操作导致炎症包裹处重要器官及腹膜后血管损伤，具有术野清晰、出血少的优势。见图3。
应用宫腔镜处理SC并发症时需筛选适宜人群，重视围术期管理。术前管理包括：（1）病史采集，包括阴道流血、性交痛及阴道排液，泌尿系统、消化系统和肌肉骨骼症状，焦虑和抑郁。（2）
术中管理包括：（1）膀胱截石位，头高位。（2）注意无菌操作。（3）避免液体灌注压过高。（4）超声引导下操作。（5）骶前间隙放置
术后管理包括：（1）
4 结语与展望
SC作为治疗顶端缺陷的标准术式，临床应用广泛，应该重视网片暴露、感染、疼痛等网片相关并发症。应加强手术后随访，早期发现问题，倡导多学科诊疗模式，及时予以个体化治疗，避免严重并发症的发生［49-50］。治疗方式虽可选择保守治疗，但手术治疗仍是主要治疗方式，经腹、经阴道手术各有利弊［51-53］。应用宫腔镜技术，利用骶前间隙处理网片相关并发症，具有微创、术野清晰、损伤小的优点；但需要筛选适宜人群、严格进行围术期管理，必要时可以多途径联合手术，使患者获益最大化。
参考文献略。
来源：吴珍珍，刘青.宫腔镜处理骶骨固定术术后网片并发症的价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(3):283-286.
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