作者：西安市中心医院骨外二科 杨寅
深静脉血栓(DVT)以下肢DVT占比最多，下肢DVT可分为下肢近端深静脉血栓(PDVT)及孤立性远端深静脉血栓(IDDVT)。IDDVT是下肢DVT的一个常见亚型，包括发生在膝关节平面以下的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和肌间静脉血栓，因其症状不明显，不容易诊断，较少引起关注。随着科学技术的进步和检测技术的提高，IDDVT的检出率也越来越高。国际血栓与止血学会的调查数据表明，IDDVT占所有下肢DVT形成病例的20%～50%。IDDVT有向近端延伸，形成肺栓塞(PE)的风险。深静脉血栓栓塞症更是在心血管疾病常见的死亡原因中居于第3位。
下肢骨折的患者受骨折的影响，下肢往往处于制动的状态，血流缓慢，更容易形成下肢DVT。下肢骨折患者手术前形成远端DVT占DVT的比例更高。目前，关于近端DVT形成的治疗指南已得到公认，大多数研究建议至少进行3个月的抗凝治疗。但是，IDDVT的研究较少，该疾病的临床意义还没有统一认识，且存在争议。在临床实践当中，闭合性下肢骨折患者术前合并IDDVT的管理措施缺少规范。本研究对下肢骨折患者术前合并IDDVT的特点和治疗两方面进行综述，提供相关参考。
下肢IDDVT特点研究
发生机制：目前得到大家公认的DVT形成机制是内膜损伤、血液高凝以及血流减慢。但随着研究的深入，发现了与之不同的形成机制。相关研究显示，基因多态性是DVT形成的重要危险因素，抗凝血酶Ⅲ缺乏，使得凝血和抗凝的平衡遭到破坏是DVT的形成机制；同时，炎症会促进凝血，凝血形成的血栓激发炎症也是下肢DVT形成的重要机制。对于IDDVT而言，主要是小腿部位的静脉血栓，其形成可能受到下肢骨折的影响，患者小腿肌肉不能有效地刺激血液流动，使得血液淤滞，形成血栓，血栓会激发炎症，炎症会再次促进凝血。
发生率：相关研究表明，在1179例胫骨平台骨折患者中，手术前DVT形成192例(16.3%)，近端DVT形成发生率为1.0%，远端DVT形成发生率为15.3%。一项对159例跟骨骨折患者的研究中，发现19例(12%)患者术前发生下肢DVT形成，且在术前有DVT的患者中，几乎所有都发生在远端静脉。Meng等将770例跟骨骨折患者纳入研究，通过下肢双侧超声扫描检查，发现24例(3.1%)在受伤后平均5.3天诊断出术前DVT，均无症状；在DVT患者中，发现36个血栓，29个(80.6%)在远端静脉。
发生部位：相关研究表明，骨科创伤后IDDVT多为单支静脉血栓，且主要好发于肌间静脉。混合多支IDDVT占比偏少，主要以肌间静脉、胫后静脉和腓静脉中的2支或3支为主。在没有骨折的肢体当中，也有较高的血栓发生率。费晨等的研究表明，因为胫前静脉独特的生理解剖结构，IDDVT存在于胫前静脉的可能性极小，所以在一般情况下，没有行B超检查的必要。另有研究显示，小腿DVT好发于比目鱼肌静脉，接下来是腓静脉，最后是胫前静脉。
危险因素：IDDVT具有与近端DVT形成相同的危险因素，但与各种危险因素的相关程度不同。IDDVT更常与短暂性危险因素相关，例如旅行、手术、石膏固定和近期住院治疗。黄琪琪等的研究发现，高
诊断：IDDVT的症状多不明显。而且在骨折患者中，所表现出的肿胀和疼痛，难以判断是IDDVT引起的，还是骨折本身引起的，所以须借助其它相关检查明确诊断。静脉造影是诊断DVT的金标准，但静脉造影有禁忌证且会对患者造成损伤，所以较为少用。下肢静脉超声检查因为无创、简单等优点，较为常用。对于IDDVT，下肢静脉超声检查有不同类型的检查方法。连续近端下肢静脉超声检查即第一次超声检查近端静脉，1周后再次检查，若检查结果为阳性，开始抗凝治疗。单次完整下肢静脉超声检查即一次性完整地检查近端和远端的静脉，若检查结果为阴性，则不需要再次检查。但随着研究的深入，研究发现被检查出来的IDDVT经过治疗与不治疗的效果差异不大，因此有些学者认为没有诊断IDDVT的必要。面对上述的情况，出现了新的诊断方法，使用D-二聚体测定联合Wells评分进行筛查，当两者均为阳性时，采用整个腿部的超声检查；当有一者为阳性时，采用膝关节平面以上的超声检查；当两者均为阴性时，不采用超声检查。
下肢骨折患者术前合并IDDVT的治疗进展
骨折治疗方式选择：在Shimabukuro等的研究中，以127例无症状、超声证明IDDVT形成的患者为研究对象，在随访3个月和1年时，分别观察到125例和109例，所有患者在观察期间均无怀疑静脉血栓栓塞复发的症状或发现。Sule等的研究结果中显示，无论治疗与否，各组在远端DVT形成的消退或症状改善方面差异均无统计学意义，任何患者均未记录近端延伸和PE。Fujioka等的研究显示，临床症状和骨科疾病存在与否不是DVT加重的危险因素，而长期卧床休息(P<0.01)、活动性癌症(P=0.03)和D-二聚体水平>8μg/ml(P=0.04)是DVT加重的危险因素。但在其研究中，这些危险因素与血栓近端延伸没有显著关联。因此，对于骨科手术患者，手术治疗可以安全地进行，且不会增加围术期PE的风险。但也有研究结果显示，对远端DVT置之不理，近端延伸、复发性DVT形成显著增加。Singh等的研究表明，IDDVT延伸为PDVT和发生PE的患者，主要为骨科手术、恶性肿瘤和脑卒中患者。综上所述，IDDVT对于骨折手术治疗的影响存在争议，对于下肢骨折术前合并IDDVT的患者，能否进行骨折手术治疗，仍需要大量高质量的研究去证实。骨折患者采取保守治疗，可以避免手术治疗的风险和并发症。但相关研究表明，膝下石膏固定会大大增加静脉血栓形成的风险。Nemeth等的研究表明，静脉血栓栓塞症是下肢石膏固定的主要并发症，在有各种损伤的小腿石膏固定患者中，无症状静脉血栓栓塞的发生率为18.0%，有症状静脉血栓栓塞的发生率为2.0%。Nemeth等的研究表明，小腿石膏固定会增加有静脉血栓史的患者在应用3个月内发生静脉血栓复发的风险。综上，在石膏固定的治疗中，下肢骨折术前合并IDDVT的患者形成更多血栓的风险不容轻视。
骨折治疗时机：毕岩等的研究发现，发生骨折至手术时间≥48h是髓内钉固定治疗股骨干骨折围术期发生小腿深静脉肌间血栓的危险因素。费晨的研究表明，骨折到手术的这段时间，是影响下肢骨折患者术前远端DVT分布类型的独立危险因素，而且对于下肢骨折的患者，骨折至手术时间越延长，发生远端DVT累及多支静脉的可能性越高。Smith等的研究发现，骨折至手术时间>4天，DVT的发生率为23.8%，>7天，发生率为33.3%。综上所述，下肢骨折患者在没有手术的禁忌证的情况下，应该尽早进行手术。
IDDVT的治疗 (1)骨折术前IDDVT的治疗：美国胸科医师学会共识会议建议，无危险因素或严重症状的急性远端DVT形成的患者连续影像学检查2周。对于有严重症状或高危因素的IDDVT患者，推荐抗凝治疗。日本于2017年修订了PE和DVT的诊断、治疗和预防指南。根据局限于小腿的远端DVT形成指南，建议风险较低的患者不进行抗凝治疗，对于高危静脉血栓栓塞患者，包括有症状的DVT形成患者、癌症患者和接受下肢骨科手术的患者，可以进行抗凝治疗，同时须考虑到出血风险。常见的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、
滤器植入可有效、安全地预防下肢和盆腔骨折合并DVT患者围术期发生症状性或致死性PE。美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南建议，下肢急性DVT，仅在有抗凝禁忌证的时候，才使用滤器植入治疗(强烈推荐)。在相关IDDVT的诊疗建议中，在下肢骨折患者术前，且即将要手术时，建议可以植入可回收滤器进行治疗，在出血危险期之后，尽早取出。(2)骨折术后IDDVT的治疗：骨折术后，在抗凝治疗基础上，可以进行IDDVT的物理治疗。相关研究建议，在IDDVT发生的14天内，可以抬高患肢，少活动，禁止按摩患肢。14天后，可以穿戴2级压力梯度的弹力袜来缓解症状。Kim等的研究中，让患者一直穿着渐变压力袜，脚踝压力为20～30mmHg，持续1个月；此外，患者在手术后立即配备三段(踝关节，小腿和大腿)充气加压装置，持续2周，未给予其它药物预防，研究结果表明，连续的超声监测以及机械预防是预防无症状IDDVT患者血栓近端延伸和复发的有效方法。但也有研究试验结果质疑了远端DVT患者穿着医用弹力袜的获益程度。
小结
闭合性下肢骨折患者术前，形成的下肢DVT中，IDDVT占比较高，且起病隐匿，围术期极易忽视。部分研究表明，下肢骨折患者术前的IDDVT对骨折治疗的影响微乎其微，可以安全地进行手术，但也应尽早手术治疗，以防形成更多血栓。也有研究表明，IDDVT患者血栓近端延伸和PE的风险较大，若继续进行手术，可能使风险增大；采取保守治疗可能会产生更多远端DVT。IDDVT可以进行抗凝治疗、滤器植入和物理治疗，但都存在着一定的争议。
来源：中国骨与关节杂志2023年12月第12卷第12期
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