作者：孙夫丽，吴青青，首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院超声科

尿道下裂是胎儿常见泌尿系统先天畸形，以阴茎或阴囊腹侧可见尿道外口、背侧翼状包皮及阴茎腹侧弯曲(下曲)为特征。尿道下裂是继隐睾后男性第二常见的先天性疾病，其发病率存在地区和种族差异。文献报道尿道下裂在欧洲的发病率为1.99%，在北美洲为3.42%，南美洲0.52%，在亚洲为0.06%～6.90%、非洲0.59%，在我国为0.23%。

外科手术是治疗尿道下裂的主要方法，术后孤立性尿道下裂预后较好，但合并其他畸形、并发症或遗传综合征可影响预后。尿道下裂可能与遗传、环境、内分泌等多种因素有关。目前产前超声诊断胎儿尿道下裂仍存在一定漏诊、误诊率。本文对尿道下裂病因及产前超声诊断胎儿尿道下裂进展进行综述。

1.尿道下裂病因

从胚胎学角度而言，尿道形成过程需要正确的遗传学程序、时空调控细胞分化、组织相互作用及内分泌调控各种酶活动与激素转导信号介导，其中任一环节受到干扰均可能导致外生殖器男性化缺陷及尿道下裂。尿道下裂可能是遗传因素、内源性内分泌因素及环境因素相互作用的结果。

1.1 遗传因素

多数尿道下裂为散发病例，但部分为家族聚集性，其遗传度约为57%～77%。越来越多证据表明，尿道下裂与相关基因缺陷有关，主要涉及阴茎发育相关基因(如HOX、FGF、Shh)、睾丸发育相关基因(如WT1、SRY)、黄体生成素受体相关基因及雄激素受体基因(如雄激素受体-5α还原酶)等。另外，尿道下裂亦与某些综合征有关，如史-莱-奥综合征(Smith-Lemli-Opitz综合征)、Robinow综合征、Klinefelter综合征、德尼-德拉什综合征(Denys-Drash综合征)和Frasier综合征等。

1.2 内分泌因素

某些具有雌激素样作用及抗雄激素活性的化学物质可直接干扰睾酮(testosterone， T)作用及相关基因表达。动物实验结果证实，对孕鼠给予雌激素可增加其子代发生尿道下裂的风险。如妊娠早期母体接受了较高剂量雌激素，则雌激素与雄激素竞争性结合雄激素受体(androgen receptor， AR)，或雌激素不释放受体相关蛋白，影响AR与T或二氢睾酮(dihydrotestosterone， DHT)的结合，抑制雄激素反应基因的转录激活，进而影响雄性生殖系统发育，导致尿道下裂发生。孕激素水平亦与尿道下裂发生有关。研究发现孕妇使用保胎药物(黄体酮等孕激素)可能增加胎儿发生尿道下裂的风险。接受孕酮的体外受精胎儿患尿道下裂的概率高于自然受孕胎儿。

1.3 环境因素

孕妇自身状况和外界环境均可能与胎儿尿道下裂的发生有关。国内大样本研究结果显示，孕妇妊娠期高血压、多胎妊娠及甲状腺功能亢进均可使胎儿尿道下裂发生率相对增高；孕期接触重金属如铬、镉、砷等也可能增加胎儿尿道下裂风险。

2.产前超声诊断胎儿尿道下裂

2.1 正常胎儿外生殖器超声表现

在孕早期，男性与女性胎儿的生殖器结节大小相近；妊娠8～11周胚胎开始出现外生殖器分化。从妊娠12周开始，可通过二维或三维超声观察生殖器结节角度及“矢状征”初步判断胎儿性别。胎儿正常外生殖器超声表现：女性胎儿的生殖器结节角度向下或呈钝角，随着性器官分化，妊娠后期女性胎儿生殖器呈2条或4条平行回声线，代表大阴唇和小阴唇，矢状切面上阴蒂指向尾侧；男性胎儿的生殖器结节角度向上或呈锐角，后期男性胎儿外生殖器可显示阴茎，阴茎根部下方为均质的无分隔的圆顶状结构，未降入阴囊前的睾丸不能显示。

2.2 超声诊断胎儿尿道下裂

2.2.1 二维及三维超声检查

作为产前筛查的常规手段，二维超声具有安全、便捷、可获得性好等优点，可诊断部分典型的严重尿道下裂畸形。解剖学上，发生尿道下裂时，尿道下段阴茎的解剖结构与正常阴茎相似，但存在腹侧包皮不完整、尿道不畅和尿道海绵体发育异常。中重度尿道下裂的特点是尿道开口较近，分别位于阴茎干、阴囊或会阴。

胎儿尿道下裂的二维超声表现如下：①阴茎远端形态异常；②阴茎向腹侧弯曲；③阴茎短小；④阴茎头背侧头巾状包皮；⑤阴茎腹侧尿流偏转。“郁金香征”指短小弯曲的阴茎位于分裂的阴囊之间，是胎儿尿道下裂的典型超声表现；在严重尿道下裂、尤其阴囊型和会阴型尿道下裂胎儿，“郁金香征”更加明显。此外，研究发现喷尿异常、尿道显示异常、阴茎末端形态异常等超声特征对产前诊断胎儿尿道下裂均有重要价值。

既往研究报道，二维超声诊断胎儿尿道下裂的敏感度为79.17%～80.00%，特异度33.33%～73.70%，准确率64.52%～76.00%，存在一定漏诊率及误诊率，原因可能在于二维超声只能显示平面图像，无法清晰显示各器官的解剖结构和解剖关系，且受胎儿体位、设备、检查者经验和技术水平等因素影响。

三维超声可多角度、动态、直观显示向腹侧弯曲的阴茎的横截面、矢状面和冠状面，其表面成像模型可提供更多细节用于诊断胎儿尿道下裂，如两侧分裂的阴囊、镶嵌于两侧阴囊之间的阴茎向腹侧弯曲等，其诊断胎儿尿道下裂的敏感度为72.00%～91.67%，特异度50.00%～71.43%，准确率67.74%～87.10%。但三维超声检查亦受到胎儿体位、孕妇腹壁厚度等因素影响，且常难以显示胎儿尿道口。

二维联合三维超声可为诊断胎儿尿道下裂提供更为详细的信息，二者联合诊断胎儿尿道下裂的敏感度为85.70%～92.00%，特异度83.33%～84.20%，准确率85.00%～97.87%，均优于单独二维或三维超声。

2.2.2 彩色多普勒超声

正常男性胎儿排尿时可见从阴茎顶端尿道口喷出的尿流束，而尿道下裂胎儿的尿流呈扇形散开；观察尿流有助于诊断胎儿尿道下裂并判断其严重程度。彩色多普勒超声可观察是否存在尿流束及尿流形态；多普勒超声所示尿流呈扇化是胎儿阴茎短且钝的特征性超声表现。既往小样本研究利用彩色多普勒超声发现尿道下裂胎儿从阴茎的腹侧排尿。

在二维联合三维超声的基础上，针对可疑尿道下裂胎儿进行彩色多普勒超声检查，可明确尿道开口位置，提高超声对于胎儿尿道下裂的检出率及诊断准确率。但因彩色多普勒超声检查较为耗时，目前相关临床研究相对较少。

3.鉴别诊断

临床工作中，超声鉴别严重阴囊型尿道下裂的男性胎儿与正常女性胎儿外阴往往遇到困难；而部分患有先天性肾上腺皮质增生症的女性胎儿外阴阴唇肥大，亦可能误诊为尿道下裂。建议对上述胎儿进行染色体核型等检查，必要时检测尿17-酮皮质类固醇、血17-羟孕酮及睾酮等，或以MR观察胎儿子宫、卵巢以及有无假阴道等，以排除两性畸形等。

文献报道，约12%的尿道下裂胎儿伴其他先天性异常，包括腹股沟疝、隐睾及泌尿系统异常等。对胎儿进行系统超声检查时，一旦发现典型尿道下裂畸形，应进一步行胎儿全身扫查观察有无合并其他畸形，尤其是泌尿系统畸形。

4.小结与展望

胎儿尿道下裂与遗传、环境、内分等因素均有关。产前超声检查可有效检出胎儿尿道下裂畸形，联合应用二维与三维超声可提高产前诊断效能；在此基础上针对可疑尿道下裂胎儿进行彩色多普勒超声检查，可进一步明确尿道开口位置，提高尿道下裂诊断准确率，降低误诊率。目前产前超声是筛查胎儿尿道下裂的主要手段，但受医师技术水平、胎儿体位、胎儿所处发育阶段等多种因素影响，存在一定漏诊、误诊率；超声不能明确诊断时，可进一步联合遗传学检查、测定激素及MR等多种检查手段，以提高诊断效能。

来源：孙夫丽,吴青青.产前超声诊断胎儿尿道下裂进展[J].中国介入影像与治疗学,2023,20(04):247-249.

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