作 者：宋 宁  李康之  邢 玥  王钰茹  凌 霞  吴月霞   赵桂萍  王朝霞  杨 旭

单 位： 北京大学第一医院神经内科  北京大学航天临床医学院神经内科

眩晕/前庭疾病发病率高,病因复杂,涉及多学科知识。作为一门交叉学科,眩晕/前庭疾病的诊治问题日益受到多学科医师和研究人员的关注。随着临床诊治工作的深入,如何进一步推进眩晕/前庭医学在临床诊治规范的快速发展,迫在眉睫！为进一步推动我国眩晕专业知识的交流和传播,医脉通特联合中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会的多学科专家推出「眩晕时间」主题专栏,希望能够为全国学员提供更为精彩的临床知识要点进行学习。第六期邀请北京大学航天临床医学院的宋宁医师（目前在澳大利亚昆士兰大学，攻读博士学位）进行《运动不耐受的临床评估/研究进展》内容的分享。

运动不耐受/运动病是日常生活中广泛存在的一个公共社会问题,是由如乘车、乘船这些躯体运动刺激,或者是VR眼镜和巨幕电影这种复杂视觉环境刺激引起的一种常见的生理反应,主要的表现是恶心、出汗、面色苍白等不适症状。在日常生活中2/3的人在乘坐交通工具的时候都会出现晕车、晕船、晕飞机,严重者甚至出现呕吐。随着科学技术的发展,像自动驾驶技术,VR眼镜、巨幕电影,包括航天技术的发展,各个领域都可能会出现运动不耐受的情况。2021年,Bárány协会发表了运动不耐受和运动病的诊断标准,首次明确区分了运动不耐受和运动病的情况，提出运动不耐受其实是一种正常的生理反应,日常生活中都可能会出现,但是部分个体对于运动刺激不耐受的情况易感性比较高,甚至出现非常剧烈的恶心反应,此时可考虑运动病的疾病诊断。

运动不耐受的诊断标准主要强调症状学,主要包含五方面：恶心和/胃肠道症状、体温调节功能紊乱(出汗、面色苍白等)、觉醒水平改变(如Sopite综合征,疲劳、疲倦、困倦症状)、头晕和/或眩晕以及头痛眼和/或疲劳等。对于运动病的诊断主要是强调了反复诱发至少五次运动不耐受的症状,或者是由视觉刺激诱发的运动不耐受症状,而且当患者再次接触这些运动刺激时,仍然可以再次触发这些运动不耐受症状,反复接触之后没有明显改善。甚至患者会因为这种痛苦体验而对于乘坐交通工具出现抵触情绪,或者是回避行为,在这种情况下可诊断运动病。运动病的诊断标准中提出了两种运动刺激形式,躯体运动刺激和视觉运动刺激。躯体运动刺激包括日常生活中的陆地交通,比如汽车、火车、卡车、公交,水上交通,比如乘船、乘潜艇、小船,航空运输,娱乐设施,如游乐园的过山车,这些运动刺激都可能会诱发运动不耐受症状。在实验室环境中,也可以进行前庭刺激,同样可能会诱发运动不耐受的症状；视觉运动刺激就是日常生活中比较常见的虚拟现实、巨幕电影等。

回顾运动病的研究可发现,其涉及了神经科学,病理学,行为科学,心理学,生理学,工程物理,耳鼻喉,计算机科学等等各个领域,这些领域都有进行运动不耐受,或者是运动病的研究。

运动不耐受的临床评价

临床评价主要是介绍症状学评估,前庭功能评估以及实验室评价。运动不耐受或者是运动病,其实是一个由运动刺激诱发的疾病,其主要的诊断是基于症状学来进行的,所以对于症状学的评估非常重要,诊断标准中提出的五方面的症状学也是基于一些既往的运动不耐受的调查问卷,综合汇总达到一致并进行规范。

症状学评估：主要是基于问卷和量表,问卷包括单项的运动不耐受严重程度问卷,其主要是侧重于乘车过程中的恶心症状,进行量化评估。多维度症状的评估,不仅局限于恶心,运动不耐受的患者也可能存在头晕、眩晕、疲倦、劳累，或者是其他症状,这些问卷就是更全面的多维度评估。同时也有问卷是进行运动病病史的回顾,包括儿童时期和成年时期运动病的一个调查。

1.其中最重要的是运动不耐受多维度评估问卷,其主要侧重于四个方面的评价,包括胃肠道症状、中枢症状(运动刺激诱发的头晕眩晕相关症状)、外周症状(运动刺激诱发的出汗、面色苍白，冷暖体验),Sopite综合征(疲倦、劳累、昏昏欲睡)。

2.针对运动不耐受单项严重程度量表,相对比较局限,只针对某一个症状,不能全方位的来体现这个运动不耐受症状的一个情况。

3.针对易感性特征回顾性的调查问卷,是既往研究中最常用的,尤其是MSSQ问卷,即运动不耐受易感性问卷,问卷分为儿童时期和成人时期,对于不同时期的运动不耐受情况进行调查,问卷主要侧重的是乘坐不同交通工具时出现运动不耐受的次数、频率,而诊断标准中更加强调在运动刺激过程中出现的各种症状,所以此问卷相对更强调的是回顾性和运动刺激形式的问卷。

外周前庭功能评价：主要是针对半规管功能的双温试验、视频头脉冲试验(vHIT),以及针对耳石器功能的主观视觉垂直、主观视觉水平、前庭诱发肌源电位这些耳石器、重力通路的评价。

1.在既往针对温度试验(双温刺激)这一超低频半规管的前庭刺激的研究中发现,运动病患者相较于普通的无运动病易感的人群,两侧前庭功能都没有明显的不对称,两者没有明显的差异,但是对于运动病患者,对于躯体运动刺激有高度易感的情况,尤其是对0.2Hz的低频运动高度易感。既往的研究也提出,运动病患者对于双温试验有高度不耐受的情况,不耐受的主要记录形式是双温试验诱发的SPV值,眩晕持续时间,症状及症状反应程度。

2.视频头脉冲主要是对于VOR的高频检测技术,既往研究发现,不同运动不耐受易感性的人群没有明显的功能差异,提示视频头脉冲试验所反应的VOR高频功能,运动病患者没有明显的受损。

3.针对耳石器和重力通路的前庭诱发肌源电位检查,在各项研究中均发现一些异常结果,异常结果可以体现在潜伏期、阈值改变、不对称比的改变,但目前研究还没有统一定论,针对运动病患者的检查可以重点关注引出率、潜伏期、阈值、振幅和不对称比。

一些实验室诱发相关评价：实验室环境下进行一些前庭刺激来诱发检查,常见的前庭刺激在诊断标准中主要提到的就是科里奥利加速度刺激、偏轴旋转、水平或垂直低频线性震动刺激,以及人体离心机上的检查,刺激后应用问卷来对运动不耐受的症状进行评估,实验室评价技术在临床上并不常见,主要是用于空军、海军等部队体检或者是航天员训练等。

运动不耐受的研究进展

运动不耐受研究方面的进展主要是分为两个方面,基于前庭皮层通路的神经影像学的研究,以及基于前庭自主神经通路的临床研究。

基于前庭皮质通路的神经影像学研究：

1.中枢多模态影像学研究：随着科学的进步,存在各种各样的中枢神经影像学评价技术来评估脑功能和脑结构的影像学改变,运动病并不局限于是一个外周或者是中枢的疾病,可能会涉及到运动刺激后的视觉-前庭觉信息的相互加工的问题。一项针对运动病患者脑功能和脑结构网络的一项研究发现,运动病可能与左侧顶叶皮层的功能和结构网络改变有关(顶叶皮层是一个感觉信息加工的皮层),但是此研究样本量比较小,是否能够反映运动病患者真正的脑功能和结构改变,还需要进一步进行拓展。

因为运动病其实是由运动刺激诱发的疾病,所以在既往影像学研究中也侧重于任务态的研究,既往研究发现与正常人相比,静息态研究两组没有明显的差异,更多情况下是在运动刺激情况下才会诱发脑功能明显的激活。一项研究通过视觉刺激来诱发运动不耐受的恶心,随后评估相应的脑功能影像学的改变(考虑到功能核磁需要在核磁室进行,很难模拟躯体运动的刺激形式,比如乘车、乘船等情况,所以主要还是通过视觉刺激来进行),研究发现,除了与视觉刺激相关的皮层激活外,在恶心出现前也会出现杏仁核、壳核和脑桥背侧/蓝斑发现阶段性的激活,继而出现内感受相关的神经脑网络的更广泛激活,包括岛叶、前扣带、眶额叶、躯体感觉和前额叶皮层等,尤其是岛叶和扣带回之间的功能连接增强与恶心也密切相关。

一项视觉刺激诱发运动不耐受的研究,主要的刺激形式是先进行固视,随后进行20分钟的视动刺激,然后再进行固视,在这个过程中观察脑功能的改变。研究发现除了与视觉皮层相关的激活外,视觉皮层和岛叶、扣带回等边缘系统的功能连接也有显著增强,研究使用了运动不耐受易感性问卷和心率变异性来做症状学和自主神经的评估。最终得出结论,视觉运动处理区域和恶心相关的脑区连接增加,可能反映了一个视觉/前庭错配信息,传递到恶心和自主神经相关的中枢连接增强。

2.脑电图：是最近比较常用的研究技术,是大脑神经细胞电生理活动在大脑皮层和头皮表面的表现,无创的头皮脑电波在现在的研究中非常常见(脑电不像功能核磁必须在核磁室进行,使得研究更加的灵活)。一项研究在虚拟现实的实验室环境下模拟运动刺激来进行不耐受症状的评估,重复记录脑电的情况,研究发现在运动刺激的过程中,不耐受症状会逐渐增加(运动刺激形式首先是在平稳的道路上前进,然后在复杂的波折的道路上进行刺激,然后再恢复到平稳,可以发现不耐受症状逐步的递增,随着回到平稳状态之后逐渐减低)。可以发现随着运动刺激的进行,运动区枕叶部分脑电有明显改变,而且和主观运动不耐受的评估有明显的正相关。

3.功能近红外光谱成像(fNIRS)：其技术类似于功能核磁,但相对于功能核磁它更加灵活,活动性更强,这项技术利用脑血流中氧合和脱氧血红蛋白对于不同波长近红外光的吸收差异,来反映大脑神经活动导致的血液动力学变化,为脑科学研究提供了全新的技术。一项fNIRS研究,在有/无固视靶点的情况下进行视动刺激,观察固视靶点对大脑活动改变的影响,研究发现固视可能会抑制受试者的视动性眼震,需要大脑皮层对于眼球运动或者视动信息进行更强大的处理,导致双侧额、颞、顶叶的激活增强,氧合血红蛋白浓度增加反应为激活增强,为在前庭康复中使用固视靶点进行视动训练提供了初步证据。

基于前庭自主神经通路的临床研究：考虑到运动不耐受的症状与自主神经系统的反映密切相关。

1.皮肤电活动：主要由皮肤汗腺机能的变化产生,通过皮肤电活动来反映交感神经的活动状态。

2.心率变异性：可以反应自主神经功能的平衡状态,一项研究根据MSSQ进行运动不耐受易感性的分级,分为有明确的运动不耐受倾向的受试者,和没有运动不耐受问题的两组受试者,在虚拟驾驶操作期间,对于受试者进行心电图的记录,包括从时域和频域中进行心率变异性的分析,研究发现在驾驶约30分钟后具有明确晕动病倾向的受试者中,可发现参数值的变化,表明副交感神经优势的交感神经和副交感神经活动增加。

3.胃电图：恶心、胃肠道不适症状也是运动不耐受患者最常见的症状表现之一,应用胃电图法记录胃电图来记录相关参数,也是反应胃的功能活动改变的重要参数。

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