来源：“姜思思医生”微信公众号（转载已获授权）
作者：姜思思 北京大学第六医院
国际疾病分类第11版（ICD-11）增加了一个新的诊断——复杂性创伤后应激障碍（Complex Posttraumatic Stress Disorder, CPTSD）。CPTSD被列在“与应激有关的疾病”类别下（6B41），其诊断建立在ICD-10“灾难性经历后的持久人格变化”（F62.0）诊断的基础上，强调了长期暴露于危及生命的状况对个体的“复杂”影响。
如何诊断CPTSD？
诊断CPTSD需要满足以下诊断要求：
A. 创伤后应激障碍
B. 复杂性创伤后应激障碍
1. 存在创伤性应激源，定义为极具威胁性或可怕的事件或一系列事件。
2. 以下六个症状群中，每个症状群至少存在一个症状：
（1）以生动的侵入性记忆、闪回或噩梦的形式重新体验创伤事件；
（2）回避对该事件的想法和记忆，或回避让人联想到该事件的活动、情景或人物；
（3）持续感觉到当前威胁的加剧，例如表现为过度警觉或对意外噪音等刺激的惊吓反应增强；
（4）情感调节障碍；
（5）消极的自我概念；
（6）形成及维持人际关系的困难。
3. 上述症状导致了显著的功能损害。
4. 症状可在整个生命周期内出现，通常与长期或反复的创伤性事件有关，或持续数月或数年的受害。
由此可见，CPTSD包含创伤后应激障碍（PTSD）的全部症状，相较PTSD增加了人格组织相关的3个症状，类似于PTSD的人格改变版本。
谁会患病，谁会幸免？
CPTSD作为一种PTSD，诊断要求存在创伤性应激源，定义为极具威胁性或可怕的事件或一系列事件。
另外，CPTSD的发病受个体因素（如，遗传因素、性情）和环境因素（如，社会应激源、支持）共同影响。
例如，一个经历过持续的童年性虐待的人，可能不会患上任何与创伤相关的疾病，也可能会患上PTSD，也可能会患上人格特质受深刻负面影响的CPTSD，这取决于性格优势和环境中保护性资源的存在，例如存在有爱又细心的照顾者或持续的社会支持。
或者，一个人在成年后经历了单次的非常痛苦的创伤事件（例如，目睹孩子被谋杀），如果性格上存在不利因素、社会支持不良、处于消极的社会环境中或存在童年创伤史，这个单次的创伤事件也可能会另其发展出复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）。
CPTSD的鉴别诊断
鉴别诊断1——CPTSD vs. PTSD
1. 创伤性质：PTSD通常由单一创伤事件引起，如车祸或自然灾害。相比之下，CPTSD则与长期或反复的创伤经历有关，如童年受虐待、家庭暴力或长期战斗暴露。
2. 症状群：CPTSD和PTSD都有重新体验创伤、回避创伤线索和过度警觉症状。然而，CPTSD除以上三个症状外，还存在持久的人格改变，表现为三个与自我组织障碍有关的症状群：情感失调；消极的自我概念；难以建立和维持人际关系。
3. 持续时间和严重程度：与PTSD相比，CPTSD的症状往往更加慢性和严重。复杂创伤对个人自我意识和人际功能的影响可能是深远和普遍的。
4. 诊断：PTSD在ICD-11和《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）中都被认定为一种独立的诊断，但CPTSD仅在ICD-11中被列为独立诊断。
5. 治疗方法：PTSD和CPTSD的治疗方法有重叠之处，但也可能有所不同。以创伤为重点的疗法，如认知处理疗法（CPT）和眼动脱敏与再处理疗法（EMDR），通常用于治疗这两种疾病。然而，CPTSD的治疗可能需要额外关注如何处理自我组织的紊乱，例如给予针对情绪调节、自尊和人际交往技能的干预。
鉴别诊断2——CPTSD vs. BPD
边缘型人格障碍（borderline personality disorder, BPD）是一种DSM-5人格障碍类型，ICD-11中取消了人格障碍的分类标签，根据严重程度，分为轻、中、重度，边缘型模式（6D11.5）作为一种突出的人格特征或模式存在，指征“以普遍的人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著的冲动为特征的个体，如存在以下表现：
▶ 疯狂地避免真实或想象的放弃；
▶ 不稳定和紧张的人际关系模式；
▶ 身份障碍，表现为明显和持续不稳定的自我形象或自我意识；
▶ 在高度负面情感状态下容易草率行事，导致潜在的自我伤害行为；
▶ 反复出现自残行为；
▶ 由于显著的情绪反应性而导致的情绪不稳定；
▶ 长期的空虚感；
▶ 不适当的强烈愤怒或难以控制愤怒；
▶ 在情感高度唤醒的情况下出现短暂的分离症状或精神病样特征。
可见，BPD与CPTSD两者症状表现有很多重合，比如共同存在情绪调节困难、自我概念困难、人际关系困难。事实上，BPD和CPTSD的共同特征和差异特征一直存在争论。
CPTST与BPD在现象学上的不同点包括：
1. 症状群
自我意识：BPD自我意识的特点为“不稳定”，而CPTSD的负面自我意识则是“稳定”的。BPD自我意识的困难表现为自我意向不稳定，对自己到底是什么样的人的观点不断变化甚至混乱；而CPTSD的个体则表现为持续的消极的自我认知。
关系：BPD关系困难的特征是在关系中不稳定的互动模式和强烈的投入，而CPTSD的关系特征反映了一种持续的逃避关系的倾向，当强烈的情绪出现时，它们会保持距离。
2. 诊断
BPD是一种人格障碍，核心是患者人格组织的异常，BPD经常有多种童年创伤，但创伤暴露不是诊断所必需。CPTSD是一种应激相关障碍，长期而反复的创伤经历是诊断必需。
3. 创伤
有人认为，“BPD事实上也是一种创伤引起的疾病，与CPTSD的区别仅在于创伤发生的时间。过去五年最新研究的初步证据表明，严重的边缘型障碍涉及非常早期的慢性创伤，加上严重的社会排斥和忽视，而CPTSD遭遇创伤的时间可能晚于BPD。"
潜在神经生物学机制
作为一个新诊断，针对CPTSD的直接的机制研究不足。此处文章纳入了长期和重复的童年创伤/童年不良经历（如，性虐待或身体虐待，情感虐待，情感忽视和家庭中有人患有精神疾病等相关的PTSD的神经生物学机制研究结果。
整体上，结构核磁共振研究显示，童年创伤会引起海马体、海马旁回、杏仁核、岛叶和前扣带皮层的体积减少。功能核磁研究结果显示，患有CPTSD的个体与健康对照相比，海马、海马旁回、岛叶、前额皮质和前扣带皮层的激活增加。
不同脑区对创伤反应不同
大量研究显示，童年创伤经历对神经认知功能（工作记忆/抑制控制）有危害作用，表现在压力敏感和情绪敏感的脑区（杏仁核/海马/前扣带回）的功能和结构的改变。由于
不同类型创伤对大脑影响不同
动物及人类研究均发现，痛苦程度/童年创伤不同类型/童年创伤发生不同时间均会影响大脑发育。危害身体完整性的主动虐待（active maltreatments，如躯体虐待/性虐待）与被动虐待（passive maltreatments，如身体忽视/情感忽视）引起的大脑神经生物改变不同。
不同时间受创伤对大脑影响亦不同
例如，压力敏感的边缘叶（包含杏仁核和海马）对童年创伤最敏感的时期可能为前青春期（9-12岁）。压力管理相关脑区（如前额叶）对童年创伤最敏感的时期为青春期前期（13岁左右）。
CPTSD的评估
1. 平静和安全的气氛有助于完成初步评估。
2. 在筛查阶段不需要收集创伤的大量细节，重点在评估创伤对个体的影响。关注解离、自杀意念、药物滥用；关注躯体情况，心血管疾病和2型糖尿病的发病率在创伤暴露人群中显著升高；关注环境危险因素，如持续的家暴或无家可归。
3. 常用的评估工具：the clinician administered International Trauma Interview (ITI)/the self-report International Trauma Questionnaire (ITQ).
CPTSD的治疗
药物治疗
药物治疗可能无法对CPTSD相关症状展现出具体效果，针对创伤相关症状，药物疗效不如针对创伤的心理治疗。然而，药物能够帮助患者更稳定，以便其接受心理治疗。因此，不建议单独使用药物治疗CPTSD相关症状。
CPTSD患者合并抑郁时可建议用药，但有研究显示，药物对合并童年期创伤的抑郁症疗效劣于不伴童年创伤的抑郁症。
非药物治疗
提供有关CPTSD的心理教育的目的是使患者对其症状的体验正常化并减少病耻感。患有CPTSD的人通常认为，他们的问题是软弱的表现，以及由于性格或先天人格缺陷而导致的。经历多年持续创伤的个人，无论是在童年（例如，持续的身体虐待或性虐待，或两者兼而有之）或成年期（例如，持续遭受与种族或民族相关的暴力），可能会认为这种环境是正常的或常见的；得出的结论是，他们问题的根源是个人素质问题，而不是环境问题。确定创伤对情感和关系能力、思维过程的破坏，信仰体系的形成以及身体健康状况的影响，可以减轻内疚和羞耻感，并为恢复和改变的机会带来希望。
另外，柳叶刀文章建议，可以从心理治疗、药物治疗、身体治疗和社会服务等方面建构CPTSD的非药物治疗计划。在治疗中寻找患者的个人优势和关系资源，以支持和提升其掌控感和效能感，这对于长期遭受创伤的患者尤其有价值。如果存在持续的虐待（如，亲密伴侣暴力）或自杀行为的风险，则应将“安全”作为优先目标。寻求社会工作者等任何可寻求的资源，以建立一个可延续的支持网络。
文献来源：Maercker A, Cloitre M, Bachem R, Schlumpf YR, Khoury B, Hitchcock C, Bohus M. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022 Jul 2;400(10345):60-72. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00821-2. PMID: 35780794.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
