作者：张宝月，苏云杉，云南大学附属医院放射科

孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor， SFT)是一种罕见的间质源性肿瘤，起源于树突状间质细胞。最常发生于胸膜组织，也可发生于全身的各个部位，例如肝、肾、肺、心包、纵隔、鼻腔、甲状腺等。然而发生在眼眶的孤立性纤维瘤(orbital solitary fibrous tumor， OSFT)极为罕见，仅占眼眶肿瘤的0.5%。直到1994年由Westra等在文献中首次提出，迄今为止国内外报道过的仅有200余例，大多数为个案形式。因此，对这种罕见疾病缺乏全面认识，临床工作中容易误诊。现就OSFT的临床特点、组织病理及免疫组化、影像学表现、鉴别诊断等方面的研究进展作一综述。

1.临床特点

OSFT好发于中老年患者，单侧多见，无明显性别差异。SFT可发生在眼眶的各个部位，最常见于肌锥内、外间隙，泪囊、泪腺及眼睑。病变初期缺乏明显的症状和体征，临床主要表现为眼眶缓慢生长的无痛性肿块、渐进性眼球突出、溢泪、眼睑肿胀、视乳头水肿等。当肿瘤体积较大时可引起眼球运动障碍，如压迫视神经可出现斜视、复视、视力减退等。Mohammed等发现部分患者常合并Doege-Potter综合征，是由于OSFT产生的类胰岛素样生长因子(IGF-2)过多而导致低血糖的发生。

2.病理学表现

2.1 组织病理

肉眼表现为类圆形的软组织肿块，表面白色、质韧，边缘光整，边界清楚，呈结节状或浅分叶状，多数有假包膜，体积较小，且富有弹性。

镜检：典型的OSFT在光学显微镜下主要有3个特点：

1)细胞特点：肿瘤主要由致密的梭形细胞构成，相互编织呈束状或席纹状。富瘤细胞与少瘤细胞交替出现为其主要特征。肿瘤细胞常有一个以上的突起伸向周围结缔组织，故又称为“树突状间质细胞”。OSFT多数为良性或交界性，少数为恶性。大多数良性肿瘤的核染色质分布均匀，富含少量胞浆，细胞异型性小。恶性的OSFT呈现细胞核显著的异型性，细胞大量增殖，有丝分裂明显的特点；

2)间质特点：细胞间存在大量胶原纤维，常呈杂乱无规律排列，肿瘤基质中含丰富的血管，血管管壁较薄，血管周围呈透明样变，分支多交错分布于肿瘤之间，形成所谓的“裂隙状或鹿角状”的组织形态；

3)与周围组织关系：分界清楚， 可见假包膜。常伴有出血、黏液样变性、坏死及囊变，当发生局部侵犯、复发与转移等征象时，肿瘤恶变的可能性大。

2.2 免疫组化

是确诊OSFT的重要依据。Ting等研究表明多数SFT的免疫标记物CD34、Vimentin、CD99、Bcl-2、Ki-67及STAT6呈阳性。其中CD34弥漫分布于人体的造血干细胞、血管内皮细胞和间叶组织中，对SFT的诊断具有高度特异性。然而CD34并非SFT所特有，也可以在其他梭形细胞瘤中高度表达，例如血管外皮细胞瘤、巨细胞血管纤维瘤、巨细胞成纤维细胞瘤、纤维组织细胞瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、纤维肉瘤等，故此给鉴别诊断带来困难；目前研究认为波形蛋白(Vimentin)也是SFT 的重要标志物，其阳性率为90%～100%。

Han等研究发现CD99和Bcl-2阳性可能与SFT恶变、复发或者转移有关；汪洁等研究认为Ki-67表达水平高低对SFT的良恶性有强烈的提示意义；既往的研究表明，绝大多数SFT细胞存在NAB2-STAT6融合基因，其编码的STAT6 蛋白敏感度高于CD34，然而最新的一项研究发现一个新的融合基因NFIX-STAT6，在SFT的诊断中具有重要的应用价值。除此以外OSFT内细胞角蛋白、Ⅷ因子相关抗原、S-100蛋白、CK、EMA、SMA、CD117均为阴性。

3.影像学表现

OSFT影像学表现与肿瘤的病理组织学有密切的关系，目前常用的影像学检查方法包括超声、CT和MRI检查。

3.1 超声检查

超声检查简单、经济、便捷、无辐射损伤，可以了解病灶的大小、位置、形态、数量、边界及其内部回声强弱等情况，而彩色多普勒超声血流显像技术(CDFI)能够实现对肿瘤内血供的观察及评价。

超声检查肿瘤细胞密集区和纤维组织的紧密排列方式使OSFT 在超声表现为圆形或类圆形边界清晰的实性低回声占位影，内部回声不均匀。

CDFI显示内部彩色血流信号丰富，提示病变内有丰富血流，通常血流阻力指数值较高(RI>0.7)。这是因为OSFT主要由大量薄壁毛细血管构成，血管收缩力弱而通透性高，血流速度缓慢，因此血管阻力较大；若RI≤0.7，则提示恶变可能。

3.2 CT检查

CT具有较高的密度分辨力，能清楚的显示骨质破坏、软组织的钙化等。CT图像后处理技术可三维直观显示病变的位置、大小、形态、范围，与周围组织结构的关系，是眼眶肿瘤的首选检查方法。

CT平扫OSFT表现为孤立性圆形或类圆形的软组织肿块影，少数可呈梭形或不规则形，边界清楚，有时可见分叶，多见完整包膜。肿瘤直径较小(≤5 cm)时，密度多较均匀，与眼外肌呈等密度或稍高密度；当肿瘤直径较大(>5 cm)时，合并黏液样变性、出血、坏死时，致使密度多不均匀，其内夹杂有小片状的低密度坏死区和高密度的出血区。病灶钙化少见，可呈点状、蛋壳样或团块样钙化。部分肿瘤呈侵袭性生长，可突破包膜累及邻近组织，分界不清。近期一项多中心研究表明肿块较大时会对周围眶壁有压迫改变，但直接侵犯、破坏邻近骨质非常少见，如果有眶壁骨质破坏应高度怀疑恶性OSFT。

CT增强扫描由于肿瘤内成分的不同，强化方式表现多样：大部分肿瘤动脉期呈明显强化，表明OSFT血供丰富，动脉期病灶边缘或病灶内有时可见粗大迂曲的肿瘤血管影，强化可以均匀或不均匀，有时可见无强化的囊变、坏死区；少数动脉早期呈轻至中度强化，静脉及延迟期呈缓慢渐进性强化，多期增强表现为不均匀“地图状强化”为SFT的重要特征，这与黏液样变及细胞疏松区的胶原纤维成分较多，细胞外间隙较大，对比剂逐渐聚集，廓清相对缓慢，强化范围进一步扩大有关。

3.3 MRI

MRI检查以其多参数、多序列和多方位成像的特点，对软组织分辨力高且无辐射损伤，对眼眶肿瘤的定性诊断具有重要价值。

MRI平扫：肿瘤体积较小时，大多数T1WI显示为与眼外肌类似的等或稍低信号，信号多较均匀；有时外周可见低信号包膜。较大肿瘤信号多不均匀，可显示低信号坏死区。T2WI肿瘤呈混杂信号，Giant等认为T2WI信号改变主要取决于纤维蛋白含量、新旧及肿瘤是否变性。瘤内细胞密集，胶原纤维含量少，则T2WI呈高信号；反之亦然。部分肿瘤因黏液样变性、坏死、囊变或相对新鲜的纤维化，亦可见片状或结节状更高信号影，这种T2WI的混杂信号影形成了较具特征性的“黑白征”或“阴阳征”。

MRI增强扫描：静脉注射钆剂后，由于OSFT为富血供肿瘤，动脉早期表现为快速、显著强化，可见小条状或者分支状血管信号影。在肿瘤细胞密集区，纤维成分较少，对比剂快速流出，呈快进快退的强化方式，时间-信号曲线(TIC)呈Ⅲ型(速升速降型)；但对OSFT的动态强化特点报道不一；另有文献报道TIC也可表现为II型(速升平台型)，即早期强化不明显，随时间的延长，静脉期和延迟期对比剂持续性强化，但强化程度逐渐减低，可能因为肿瘤内部富含较多胶原纤维，对比剂后期逐渐充填，造成排空延迟。

DWI：有关本病DWI信号特点的研究较少，陈苑等报道的DWI呈等或低信号，ADC图呈高信号，平均ADC值为(1.028±0.148)×10-3 mm2/s。由于OSFT大多为良性肿瘤，病灶细胞与胶原纤维交替存在，胶原基质中含有少量水，并杂乱无规律的分布，细胞外间隙大，细胞内外水分子的扩散自由度高。而恶性肿瘤组织致密且细胞丰富，毛细血管大量增殖，导致扩散受限明显，DWI呈高信号，ADC呈低信号，因此DWI 和ADC信号特点可作为 OSFT良恶性鉴别的一个重要指标。

4.鉴别诊断

OSFT需要与如下几种眼眶梭形细胞肿瘤相鉴别：

1)眼眶血管周细胞瘤：发病率低，是一种起源于毛细血管外皮细胞的脉管源性肿瘤，因此也称为血管外皮细胞瘤。一般位于眶内、球后肌锥内间隙或眼外肌内。肿瘤形态较单一，细胞间存在大量网状纤维，血管丰富，增强后呈明显均匀强化，其与OSFT的CD34都呈阳性，二者在影像学表现方面有共同点。但前者的瘤细胞围绕血管呈放射状排列，且眶壁骨质破坏和邻近结构侵犯更常见，而OSFT常不破坏周围骨质；

2)眼眶海绵状血管瘤：是成年人中最常见的眶内血管源性肿瘤。好发于女性，边界清楚，呈圆形或类圆形。T1WI呈等或低信号，T2WI呈明显高信号且可见纤维分隔，结合其“眶尖空虚征”及增强呈渐进性强化的特点可与OSFT相鉴别；

3)眼眶毛细血管瘤：是婴幼儿最常见的眼眶血管性病变，常发生在1岁以内的婴儿。多位于眼睑，部分病变可累及真皮，出现葡萄酒色斑及“草莓样”血管痣。肿瘤由血管内皮细胞和毛细血管构成，内含纤维分隔，不含包膜，边界不规则，呈浸润性生长。而OSFT好发于成人，边界清楚，很少合并皮肤病变；

4)眼眶血管纤维瘤：是罕见的良性梭形细胞肿瘤，多位于成人眼眶及眶周软组织，如眼睑、结膜、鼻泪管等。MRI显示肿块在T2WI及T1WI增强上出现多发条索状低信号影，Hotte等认为其可能与肿块内的假血管性腔隙和丰富胶原纤维有关。其免疫组化表型CD34阳性和MRI信号特征类似于OSFT。由于其内含多核巨细胞，故被认为是一种富于巨细胞的OSFT。不同之处在于前者肿块内含有假血管性腔隙，后者瘤细胞间含有丰富的胶原纤维；

5)眼眶纤维组织细胞瘤：是一种间叶组织来源的恶性肿瘤，临床比较少见，由纤维细胞和多核巨细胞形成，此外还有吞噬作用的泡沫细胞、载脂细胞。免疫组化CD68和CD163常呈阳性，是区别于OSFT的特征性表现；

6)眼眶神经鞘瘤：是一种由Schwann细胞形成的良性眼眶肿瘤，沿眼神经及其分支走行分布，与OSFT都属于CD34(+)的肿瘤，其囊变坏死多见，S-100及EMA多为阳性。增强扫描多呈不均匀轻-中度强化，强化程度不及OSFT，一般无地图状强化。

5.最新研究进展

随着现代影像学检查技术的不断发展，特别是影像组学被广泛应用于肿瘤的诊断及治疗。影像组学的工作流程包括数据采集、肿瘤分割、特征提取、特征降维、模型建立和评估分析。而纹理分析是影像组学特征提取中的一部分，可对肿瘤整体进行定量分析。目前已有越来越多影像组学在SFT诊断及鉴别诊断中应用的研究。虽然影像组学有很多优势和极大的发展前景，但是仍存在诸多问题，如样本量小、手动分割耗时耗力、数据质量参差不齐等，均会影响研究结果的准确性和可重复性。

fMRI对SFT的诊断可提供更多的依据，但目前有关SFT的fMRI如MRS、PWI等研究较少。能谱 CT对SFT的诊断也有一定的价值，牛琳等证实SFT与其他肿瘤的能谱参数存在一定的差异性，仍有待进一步研究。因此，需在今后工作中扩大样本量，开展多中心、前瞻性研究，进一步提高影像组学结合能谱CT及fMRI在SFT影像诊断中的普及和应用。

综上所述，OSFT临床上比较少见，其影像学表现具有一定的特征性。当CT检查发现眼眶单发、边界清楚的软组织肿块。MRI表现T1WI呈等信号，T2WI可为低、等或高信号，但以低信号为主，DWI呈等低信号，ADC值升高，增强呈“地图”样持续性强化时，应考虑到OSFT的可能，但最终确诊需要依靠病理和免疫组化。

来源：张宝月,苏云杉.眼眶孤立性纤维瘤的影像学表现及其研究进展[J].医学影像学杂志,2023,33(02):328-331.