作者：唐洁，周乙华，江苏大学附属武进医院妇产科；徐州医科大学武进临床学院妇产科；南京大学医学院附属鼓楼医院中心实验室和妇产科
乙型肝炎（乙肝）病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是全球性健康问题，HBV母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因。在无免疫预防措施前，乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性母体，乙肝e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阴性和阳性时，其母婴传播率分别高达10%~30%和70%~90%［1］。接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的措施。随着乙肝疫苗应用的日益普及，我国孕妇HBsAg阳性率从原来的10%左右，降至2020年的5.4%［2］，与HBV感染相关的妊娠并发症也相应减少［3］，但总体感染率仍处于较高水平。因此，如何合理预防HBV母婴传播，仍是我国今后相当长一段时间内控制HBV感染的重点。
01乙肝疫苗的演变和接种进展
全球首个乙肝疫苗于1981年在美国获得批文，其生产原料是高滴度HBsAg携带者的血浆。1986年我国自行生产的血源乙肝疫苗获得批文，并于1987年开始在HBsAg阳性母体的新生儿等感染高危人群中推广应用。1992年我国将乙肝疫苗纳入国家计划免疫，建议对所有新生儿接种。随着20世纪90年代我国成功生产由美国默克公司技术转让的重组酵母乙肝疫苗和自行成功研制哺乳动物细胞乙肝疫苗，我国于1998年6月停止生产血源乙肝疫苗，2000年起我国的所有乙肝疫苗均为重组乙肝疫苗［1］。
自2002年起我国对所有新生儿在出生时（24h内）均免费接种首针乙肝疫苗，并于1个和6个月龄分别接种第2针和第3针。疫苗接种覆盖率逐年上升，2012年首针接种率和3针全程接种率均已超过95%［4］，并持续保持这一高覆盖率。
02对HBsAg阳性母体子代的被动和主动联合免疫预防
HBsAg阳性母体的新生儿在娩出过程中不可避免地暴露于HBV，因此需采取暴露后免疫预防，即联合使用乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG，被动免疫）和乙肝疫苗（主动免疫），才能发挥最佳的保护效果。自20世纪80年代后期起，我国已经将HBIG用于高危新生儿乙肝的预防，但覆盖率不高，2003—2004年江苏省HBsAg阳性母体的新生儿覆盖率仅为37.6%［5］。
自2011年起我国将HBV母婴传播的预防纳入
03高病毒水平母体晚孕期抗病毒预防母婴传播
对HBsAg阳性母体的新生儿使用HBIG和乙肝疫苗后，HBeAg阴性母体的子代几乎不再发生母婴传播（发生率＜0.1%），但HBeAg阳性母体的子代仍有5%~10%的母婴传播率，即免疫预防失败。其主要原因是母体的高病毒水平，因为HBeAg阳性母体HBV DNA的中位水平大于107U/mL。对此，我国广泛开展了对高病毒水平（HBV DNA＞2×105U/mL）或HBeAg阳性孕妇在晚孕期使用抗HBV药物预防HBV母婴传播的研究，研究结果一致证实，从孕28~32周开始服用
抗病毒药物能通过胎盘，对胎儿的安全性是孕期服用抗病毒药物预防母婴传播的关注点。总体而言，抗HBV药物对胎儿影响较小，但也有报道孕期服用各种抗病毒药物后，胎儿发生严重畸形，如耳缺失、脑瘫、先天性巨结肠、先天胆道闭锁、死胎、死产、新生儿猝死等各种严重不良事件［11，13-16］。这些不良事件是偶合关系还是因果关系，目前尚无定论，仍需要密切观察抗病毒药物对孕妇的子代是否存在严重不良影响。
但无论如何，与几乎能完全阻断HBV母婴传播的效益比较，晚孕期服用抗病毒药物的严重不良事件非常罕见，利远大于弊。因此，对高病毒水平或HBeAg阳性孕妇，应建议在晚孕期服用抗病毒药物，以进一步减少HBV母婴传播。
04HBV母婴传播预防措施更加合理
为规范预防HBV母婴传播措施的落实，我国于2013年发表了首个预防HBV母婴传播的临床指南［17］，并于2020年进行了更新［18］。该指南除了强调筛查所有孕妇的乙肝标志物，对HBsAg阳性母体的新生儿及时联合被动-主动免疫，对高病毒水平或HBeAg阳性母体晚孕期服用抗病毒药物外，同时明确指出：母体晚孕期使用HBIG、剖宫产、放弃母乳喂养等属于无效的过度干预，不仅不能减少母婴传播，而且还会造成医疗资源的浪费或导致其他不良后果。目前，这些过度干预措施基本得到控制，预防措施的落实更加合理。
05儿童和青少年人群HBV感染率持续下降
随着对所有新生儿免费接种乙肝疫苗，并对高危新生儿免费提供HBIG，HBV母婴传播率持续下降。对2002—2016年江苏省5149例HBsAg阳性母体的子代的真实世界数据调查结果显示，HBV母婴传播率为1.8%［19］。对广东、浙江、陕西和河北4省2016—2017年HBsAg阳性母体分娩的4112例7~22个月龄的子代研究结果显示，母婴传播率降为0.9%［20］，HBsAg阳性/HBeAg阴性母体的子代几乎不发生母婴传播［19-21］。HBsAg和HBeAg双阳性母体的子代，母婴传播率从HBIG免费提供前的10.3%降至免费提供后的5.8%［19］。对高病毒水平母体晚孕期服用抗病毒药物，同时对新生儿实施免疫预防，HBV母婴传播率降至0.17%［22］，深圳地区部分高病毒水平母体服用抗病毒药物后，母婴传播率降至0.27%［23］。
以儿童人群为基础的全国或地区性血清流行病学调查显示，我国1~4岁儿童人群HBsAg阳性率从1992年的9.6%降至2006年的1%，15岁以下儿童的HBsAg携带率由1992年的10.8%降至2014年的0.8%，5岁以下儿童HBsAg携带率从1992年的9.67%下降到2020年的0.3%［24-25］。
06加强预防HBV母婴传播策略的落实
6.1 提高晚孕期服用抗病毒药物的覆盖率 自2020年起，我国已经常规推荐高病毒水平（HBV DNA＞2×105U/mL）或HBeAg阳性孕妇晚孕期服用抗病毒药，以进一步减少HBV母婴传播［18］。虽然晚孕期服用抗病毒药物的覆盖率逐渐上升，但部分地区尚不足50%，距离要求的90%覆盖率尚有较大距离。
6.2 加强部分地区HBIG和首针乙肝疫苗的及时使用率 HBsAg阳性母体的新生儿出生后，必须在12h内使用HBIG和乙肝疫苗，越快使用，效果越好［18］。然而，2013—2018年宁波地区HBsAg阳性母体的新生儿出生后24h内接种率仅为88.1%，24h内HBIG的使用率仅为80.6%［26］。2016年西部7省（甘肃、贵州、青海、云南、四川、西藏和新疆）的14个县和村镇新生儿乙肝疫苗及时接种率仅为80.2%［27］。2020年全国278个村1~14岁儿童出生后24h内首针乙肝疫苗接种率为89%［28］，2020年拉萨市儿童乙肝疫苗首针及时率仅为94.8%［29］。延误使用免疫预防措施，将增加免疫预防失败的风险。
6.3 加强对出生时身体状况欠佳的足月儿或
接种乙肝疫苗后，机体产生主动免疫应答，该过程存在炎症反应。因此，对需要抢救的新生儿或存在
07结语
预防HBV母婴传播的策略主要包括对所有孕妇产前筛查HBsAg，高病毒水平（HBV DNA＞2×105U/mL）或HBeAg阳性孕妇晚孕期服用抗病毒药物；所有HBsAg阳性母体的新生儿出生后12h内（越快越好）注射HBIG和乙肝疫苗，并在1个月和6个月龄接种第2针和第3针乙肝疫苗。这些措施的落实，在技术上并没有困难，也不存在经济因素，关键是全面严格落实这些措施，以最大限度地降低HBV母婴传播率。
参考文献略。
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2023年12月 第39卷 第12期
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