陈恩强教授：关于扩大ALT正常慢乙肝人群抗病毒治疗的思考和探索_慢性乙型肝炎

陈恩强教授：关于扩大ALT正常慢乙肝人群抗病毒治疗的思考和探索

2024-01-02 来源：医脉通

关键词：慢性乙型肝炎

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导读

天府之国，群贤毕至。2023年12月22-24日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合主办、四川省医学会承办、四川大学华西医院协办的“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”在四川省成都市召开。作为在病毒性肝炎及肝病、感染性疾病领域国内水平极高的学术盛会，国内外著名专家学者及领域同行积极踊跃地参会，就目前病毒性肝炎和肝病学以及感染病学研究的最新进展及热点问题进行分享和探讨，推动广泛的交流与合作，全方位地展现了学科领域的最新成就和发展趋势。

在本次大会现场，医脉通特邀四川大学华西医院陈恩强教授进行对话，围绕目前乙肝领域热门话题——“扩大慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗”，结合临床现状及其个人思考，进行了有关分享。

医脉通：据悉，您在本次大会上发表了主题为“扩大ALT正常CHB人群抗病毒治疗的利与弊”的学术报告，能否请您先介绍一下CHB患者的不同分期？

陈恩强教授：慢性HBV感染者的分期在不同指南里也不太一样。目前国际上较为公认的、也是循证医学证据积累较为充分的一种分期是将慢性HBV感染划分为4个期，分别为免疫耐受期、免疫活动期、免疫控制期以及再活动期。我们以前都是基于这个分期方法来筛选应该接受抗病毒治疗的CHB患者。

但是近几年，关于慢性HBV感染自然史的分期，出现了很多不同的声音和观点。实际上，传统分期并没有涵盖到慢性HBV感染者的整个疾病过程或每个发展阶段，因此我们现在又提出了一个新的概念，将难以明确归于以上4期的情况统称为“不确定期”（灰区）——这是近年来有关于慢性HBV感染自然史分期中一个特别大的变化。

在这个分期中，我们希望能够进一步做相应的细分。比如，在HBeAg阴性、病毒复制处于不活跃期的这部分患者（免疫控制期）中，根据HBV DNA水平决定是否启动抗病毒治疗。欧美国家一般是以2000 IU/mL HBV DNA作为治疗阈值，但2022年更新的中国慢乙肝防治指南提到，只要HBV DNA检测为阳性（即高于检测上限），即使是免疫控制期患者也应该接受相应治疗。这导致我们中国目前乙肝抗病毒治疗适应证发生了很大的变化，越来越强调积极抗病毒治疗，扩大抗病毒治疗适应证。

这个自然史分期和治疗理念提出来以后，国际上很多学者也对此发表了不同的看法，促使我们不断地研究和思考。一方面，这样的分期改变是否科学，我们能不能通过研究观察进一步丰富相关的循证医学证据；另一方面，这个改变是否符合我国当下现实国情，扩大抗病毒治疗、提高治疗覆盖率，对于基层单位来说，是否具有较高的可行性，医生和患者是否有充分的准备，相应的保障措施能否做到位等等，这些都是值得我们深入思考的问题。

医脉通：为什么要格外关注ALT正常的CHB患者？

陈恩强教授：ALT可在一定程度上反映肝细胞损伤程度，我们以前认为，如果ALT正常，说明肝细胞损伤不严重，机体和病毒处于和平共处的阶段，疾病进展也会相对缓慢。而且，很多ALT正常的CHB患者也不愿意去接受干预，所以就导致很多ALT正常的患者没有及时接受治疗。

但有学者研究发现，目前ALT正常的患者总数占到了CHB总体人群的50%-60%，甚至更高。这部分人群仍是一个极大的隐患。例如，很多外科医生就有体会，很多ALT正常的患者最后却发展成为了肝癌，需要手术进行干预。而且，近年来，通过肝穿刺活检等病理学检测方法，我们发现部分ALT正常人群肝脏组织学也存在着炎症相关改变。所以大家现在就特别关注这个话题。

既往指南建议比较保守，不做肝穿刺基本上就不治疗，而很多患者又不愿意接受有创检查，致使这部分患者未能接受规范治疗，疾病进展风险较高。随着未治疗患者的年龄增大，基础疾病也越来越多，不断累积疾病进展风险因素，这部分人群的肝癌发生风险自然就很高。

其实中国药品集中采购的制度、医保覆盖扩容等都给我们创造很好的条件。广大患者有机会、有条件获取这些强效的抗病毒药物，可及性高，再加上大家现在对疾病的认识也愈加深入了，我们就更应该加强管理，对ALT正常的CHB患者予以重点关注。

但格外关注并不代表一刀切。我个人认为，我们应该把患者的病情评估得更加清晰，比如发展和推广肝纤维化无创检查技术，确实存在较高的疾病进展风险的患者，我们应该加强治疗；另外，应对ALT正常的CHB患者做更多的患教工作，让他们充分意识到疾病进展的危害，提高他们对定期复查的依从性，让他们了解抗病毒治疗的益处。不仅要关注其治疗启动率，更要关注后续的治疗依从性问题，这就是我对“格外关注ALT正常的CHB患者”这个说法的理解。

医脉通：请您谈谈扩大ALT正常CHB人群抗病毒治疗有哪些利与弊？

陈恩强教授：首先，抗病毒治疗的益处是显而易见的，如果抗病毒治疗能将体内病毒完全清除，病毒就不会对我们的机体产生伤害。但现实是，目前的治疗药物还无法完全治愈乙肝，在服药的同时，还可能引发不良反应，带来副作用，也就是我们说的潜在风险。所以对于不同的患者，要评估其治疗的获益风险比，如果患者接受抗病毒治疗的风险大于其获益，那么就不应该给患者进行抗病毒治疗，或是考虑其他方式来帮助患者缓解病情。

另外，关于慢乙肝的治疗目标，我们不仅要看实验室指标的好转，更要评估综合获益，包括患者生活质量的提升。我们指南中就明确提到了，除了最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，最终我们是要改善患者生活质量，延长他们的生存时间。

而且，利弊其实是相对的，作为临床医生，我们要以患者为中心，站在他们的角度去看待问题，帮助他们解决问题。在患者对疾病知识还不够了解的时候，我们可以对他们进行知识普及，了解在患者心目中最重要的治疗目标是什么，治疗风险有哪些，患者能否接受。所以，抗病毒治疗的利与弊没有绝对的标准答案，我们要做的就是在各种方案中，选择对患者最有利的，将伤害和风险降至最低。