导读
负压技术联合输尿管镜碎石取石术处理上尿路结石获得越来越多的应用。为更好地规范及推广该项技术，由中华医学会泌尿外科学分会结石学组、中国泌尿系结石联盟牵头，邀请国内泌尿外科结石领域专家，在参考国内外输尿管镜碎石取石术应用指南的基础上，结合国内外应用负压技术的实践应用和临床经验，共同编写了本共识，医脉通整理其中要点如下，以飨读者。
术前准备
>>>>术前检查评估
按上尿路结石的常规术前准备，此部分与传统输尿管镜碎石取石术无差异，建议术前完善
>>>>医务人员保障及科室条件保障
开展负压技术联合输尿管镜碎石取石术需要主治医师以上，熟练掌握输尿管镜手术操作技巧，开展初期医护团队应接受相关专业培训，科室需具备专业的结石诊疗团队和疑难患者多学科MDT，能够处理治疗过程中出现的各种并发症。
>>>>器械设备配置
手术医师应根据各自掌握的负压技术以及所在诊疗中心具备的负压技术设备，选择合适的带负压吸引的输尿管导入鞘及相应的负压器械设备配置。其他如导丝、激光光纤、套石网篮、输尿管内支架等与传统输尿管镜碎石取石术中使用的器械设备相同。
>>>>适应证及禁忌证
负压技术联合输尿管镜碎石取石术的适应证及禁忌证与传统输尿管镜碎石取石术无差异。但联合使用负压技术，综合考虑结石大小、CT值、手术时间、患者基本情况等方面，可将适应证适当放宽至3cm以下的上尿路结石，特殊情况下可作为3cm以上的上尿路结石的替代治疗，如孤立肾、凝血功能异常患者等。
>>>>术前感染的控制
术前感染的控制与传统输尿管镜碎石取石术无差异。建议对于按HALF分组的高危组、无症状菌尿组、
>>>>是否术前置管
术前不建议常规置管，但因带负压吸引的输尿管导入鞘若因输尿管狭窄，镜鞘之间液体流通受阻，灌注加大的同时负压无法吸引为负压技术的手术禁忌证，故建议对于术前有明确感染、输尿管狭窄、扭曲、结石体积较大或预计手术时间过长患者，可术前置管1~2周。
术中操作规范及注意事项
>>>>麻醉选择配合
一般选择全身麻醉，根据结石部位、患者情况及各中心情况，局部麻醉或者脊椎麻醉也是可选方案。
>>>>手术
一般采用仰卧截石位，但具体情况可根据使用负压技术不同选择。如组合式硬管镜采取头低脚高位、智能控压常采取健侧卧奔跑位。
>>>>进镜
建议先
>>>>碎石工具及碎石
与传统输尿管镜碎石取石术所使用的碎石设备一致，碎石可采取粉末化碎石联合负压吸引，或采取碎块化碎石联合高灌注液体流量及负压吸引装置吸出增加碎石效率。建议选择高功率的激光设备。
>>>>取石
传统输尿管镜碎石取石术应尽可能将结石碎块化并辅以异物钳或套石篮取出所有结石碎块。负压技术通过高灌注液体流量及负压吸引装置带走碎石粉末或碎块，可不采取封堵器、异物钳或套石篮等。但对于结石负荷量过大、肾盏憩室结石或肾盂漏斗部夹角（IPA）过大的肾下盏结石，联合使用套石篮等可缩短手术时间、增加手术效率及提高一期结石清除率。
>>>>手术时间
传统输尿管镜碎石取石术的手术时间建议控制在90min以内，负压技术联合输尿管镜碎石取石术根据结石大小、CT值、患者基本情况等方面可适当延长在120min以内，不建议超过180min，必要时可分期手术，以尽可能减少术中及术后并发症的发生。
>>>>术中设备操作及使用参数
手术医师可根据使用的负压技术设备说明书操作使用及调整使用参数。术中应警惕负压设备的稳定性及安全性，避免因负压吸引掉落而高灌注流量导致的出血、感染等并发症。输尿管软镜及带负压吸引的输尿管导入鞘的选择不但需要考虑结石的大小、CT值、术前基本情况等，还应充分考虑足够的镜鞘比例以保证足够的灌注吸引。
>>>>术中注意事项
（1）带负压吸引的输尿管导入鞘置入需遵循“宁浅勿深”的原则，术前建议行输尿管镜检查，建议有条件的医疗机构在X线监测下放置，如组合式输尿管硬管镜直视下进镜更具优势。（2）带负压吸引的输尿管导入鞘前端建议放置到输尿管结石下方、正常肾盂出口或肾盂肾盏内。（3）带负压吸引的输尿管导入鞘术中大量碎石屑可通过镜鞘间隙吸出，可能术中造成结石卡镜，故建议碎石一定时间（1~3min）需定期退镜将结石碎屑清除干净；若出现卡镜，应立即停止高灌注流量，之后可将镜体向前轻推2~3mm松动结石再缓慢退镜，或可用导丝疏通镜鞘之间，切忌盲目暴力退镜，必要时可连导入鞘一起退出，之后剪开外鞘。（4）负压技术中碎石屑可能对输尿管镜体本身存在损伤，建议负压技术下可优先使用一次性电子输尿管软镜。（5）负压技术通过高灌注液体流量及负压吸引装置带走碎石粉末和激光产生的热量，建议持续灌注流量需≥40mL/min。（6）带负压吸引的输尿管导入鞘在吸引清石时，可适当增加灌注水流，并需注意灌注水流和吸引水流的方向。（7）带负压吸引的输尿管导入鞘因手术时间延长，输尿管痉挛可能导致退鞘困难，建议退鞘时可在直视下退鞘，同时退鞘时可将负压吸引关闭，发生退鞘困难，可加深麻醉、适当增加肌松药和镇痛药，等待后缓慢退鞘，避免因盲目退鞘导致的输尿管黏膜剥脱。（8）负压技术吸引不宜过大，否则会导致肾盂黏膜渗血等，导致手术失败。
特殊病例的应用
1. 马蹄肾结石：带负压吸引的输尿管导入鞘联合软镜碎石取石术治疗马蹄肾肾结石具有结石清除率高、术中出血少、恢复快等优势，是安全有效的手术方式。
2. 孤立肾上尿路结石：对于孤立肾上尿路结石，负压技术联合输尿管镜碎石取石术结石清除率高，尽量减少患者排石的风险，术后无石率高、并发症低，可作为孤立肾上尿路结石治疗的主要手术方式。
3. 嵌顿性输尿管结石：对于嵌顿性输尿管结石，特别是合并中重度肾积水，若考虑采取输尿管镜碎石取石术，建议联合负压技术，提高结石清除率，缩短手术时间，降低术后并发症发生率，同时高灌注流量及负压吸引，减少激光直接损伤输尿管及热量损伤，避免术后输尿管狭窄发生。
4. 输尿管石街：对于输尿管石街，建议联合类似组合式硬管镜等负压技术处理，不仅同步碎石清石、显著提高手术效率，而且有效降低反复异物钳取石导致的输尿管损伤、术后出血、感染等并发症发生。
术后处理
>>>>术后是否留置双J管
负压技术联合输尿管镜碎石取石术术后常规留置输尿管支架管1~2周后拔除，对于结石已完全清除干净、无输尿管损伤、感染、出血等并发症的患者，根据具体情况可不留置支架管或短期留置输尿管导管1~2天后直接拔除。可使用α受体阻滞剂减缓留置支架管相关刺激症状。
>>>>术后并发症处理
负压技术联合输尿管镜碎石取石术术后并发症处理方法等同传统输尿管镜碎石取石术。虽然负压技术可降低术后尿源性脓毒症的发生，但因为手术时间的延长以及手术适应证的扩大，临床医师仍需警惕术后脓毒症的发生。围术期预防、早期发现、早期诊断、早期治疗是关键，有条件的科室可配备个体化智能病房护理，能够有效帮助护士及医师早期预警尿源性脓毒症的发生。联合负压技术术后应密切注意输尿管石街的发生，术中应尽可能取出结石碎屑以减少发生的概率，术后若发生可采用药物排石、ESWL、二期手术等治疗。
>>>>术后结石清除率及疗效评估
术后1天行KUB评估结石残留情况及输尿管支架管位置，术后1个月可首选KUB或非增强
>>>>术后随访及结石预防
术后应对每位患者常规行结石成分分析以推荐结石预防策略，对于泌尿系结石患者均需行代谢评估分析，特殊结石成分患者必要时需进一步行基因检测等。推荐术后6个月、之后每年行影像学检查明确有无结石复发或有无远期并发症。
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