作者：闫小云，黄广仁，梁美琪，梁萍，广西医科大学第九附属医院放射科；黄仲奎，广西医科大学第一附属医院
肿瘤的临床分型与分期历来是指导肿瘤治疗、评价肿瘤预后等重要临床诊疗的指南性文件。多数的肿瘤采用国际通用的TNM分期，一般都能很好地达到描述肿瘤局部侵犯程度、周围扩散和远处转移的需要。
但是由于肝门部
这些评价系统，源于HCCA国际诊疗联盟或局部地区诊疗中心，对于HCCA的临床诊疗评估都具有一定的价值，但也存在各自局限性。近年来，B超、CT、MRI等影像学技术有了长足的进步，尤其是多层螺旋CT（MSCT）及其重组技术的发展，在HCCA分型及分期诊断中越来越得到广泛的应用。为了更好地了解HCCA分型及分期系统、了解临床手术需求，为临床提供HCCA明确的、精细的肿瘤分型和分期诊断信息。本文拟对目前临床常用的HCCA分型和分期系统的临床诊疗研究以及相关CT技术研究文献进行综述，旨在为学习和临床实践、基础和临床研究提供参考。
1.HCCA发生、发展基本规律和临床表现
HCCA是指原发于胆囊管开口以上的肝总管及左右一级肝管起始部或者汇合部的一种恶性肿瘤，也称为Klatskin瘤。肿瘤组织学来源常见为胆管腺癌，少见的还有肠型透明细胞腺癌、黏液癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌未分化癌、乳头状癌、浸润性癌等。肿瘤生长方式的病理学表现分为硬化型、结节型、乳头型。
硬化型：肿瘤发生于胆管黏膜，沿着胆管壁浸润性生长，导致胆管壁环形增厚和胆管腔狭窄；结节型、乳头型：肿瘤自胆管黏膜生长，形成隆起肿块，突入胆管腔，在胆管内形成占位性病变，相应的胆管狭窄。
所有类型的肿瘤，一旦突破胆管壁，在原有胆管改变的基础上，都可能形成肝门部软组织肿块。肿瘤进一步发展可累及周围肝实质、肝血管和淋巴系统，甚至进入血液循环向远处转移。临床上，早期的HCCA的症状都不明显。只有肿瘤进展到中晚期，肿瘤造成胆管狭窄或阻塞，才出现不同程度的阻塞性
2.HCCA不同分型及分期系统对临床诊疗的价值及限度
随着外科手术技术发展及临床诊疗技术的发展，HCCA的分型、分期系统也在不断更新，评价的内容有HCCA生长部位和侵犯范围、累及周围肝实质、肝血管、神经和淋巴结等方面。下面介绍的4个分型/分期系统，是目前国际上比较常用的HCCA评价系统，也是我国《肝门部胆管癌规范化诊疗专家共识（2015）》着重推荐的评价系统。
2.1Bismuth-Corlette分型
该分型最早在1975年由Bismuth等学者提出。之后经几次修改补充，于1992年形成了目前临床广泛应用的Bismuth-Corlette分型。这个分型系统明确HCCA首先发生在肝总管，进而向上侵犯不同的胆管分支进行分型。具体分型标准：Ⅰ型，肿瘤位于肝总管内，未侵犯左右肝管汇合部；Ⅱ型，肿瘤向上侵犯左右肝管汇合部，尚未侵犯左或右肝管分支；Ⅲ型，肿瘤向上侵犯左、右肝管，Ⅲa型，肿瘤侵犯右肝管二级分支；Ⅲb型，肿瘤侵犯左肝管二级分支；Ⅳ型，肿瘤向上同时侵犯左、右二级肝管。
该分型是基于胆管系统解剖及肿瘤沿胆管系统纵向生长的部位、范围制订，分型简单明了，对于指导肿瘤手术切除方案的制订具有很高的指导价值。传统的外科学认为，Bismuth-Corlette分型Ⅲ型以下都可以考虑手术，Ⅳ型通常不考虑手术。但不难看出，Bismuth-Corlette分型系统只关注肿瘤的胆管局部侵犯情况，没有对肿瘤是否导致的肝实质损害、肝叶萎缩、血管侵犯、神经侵犯，淋巴结转移、远处转移等情况进行评价。
近年来，随着外科手术技术的发展，HCCA治疗技术有了很大进步。有学者认为，即使Bismuth-CorletteⅣ型也不是不可以进行手术。HCCA的手术适应症除了观察肿瘤在胆管局部累及范围外，也要关注肿瘤对周围肝实质、血管、淋巴结侵犯及其程度。因此，单一的Bismuth-Corlette分型显然不能满足现代手术诊疗的需要，需要结合TNM分期及其改良的其他T分期系统进行HCCA的临床诊疗评价。
2.2TNM分期
TNM分期由AJCC提出，目前已更新至第8版。其分期标准：T代表原发肿瘤；Tx代表原发肿瘤无法评估；T0为无原发肿瘤；Tis为原位癌或重度不典型增生；T1为肿瘤局限于胆管，可到达肌层或纤维组织；T2a为肿瘤超出胆管壁达周围脂肪组织；T2b为肿瘤侵犯邻近肝实质；T3为肿瘤侵犯门静脉或肝动脉一侧分支；T4为肿瘤侵犯门静脉主干或双侧分支，或肝总动脉，或一侧的二级胆管和对侧的门静脉或肝动脉。N代表区域淋巴结；Nx为淋巴结转移无法评估；N0为无区域淋巴结转移；N1为可见1～3枚区域淋巴结（区域淋巴结定义为沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉及胰头十二指肠后方分布的淋巴结）转移；N2为可见≥4枚区域淋巴结转移。M代表远处转移，M0为没有远处转移；M1为有远处转移。
TNM分期试图与其他恶性肿瘤国际通用分期统一，其优点是既关注到肿瘤局部侵犯范围和深度，又注意到肝血管、淋巴结、远处转移等改变。但主要依赖病理组织学的标准，往往需要手术后才能做出肿瘤局部和远处转移的判断。这对于肿瘤预后评估具有指导意义，但对于术前的诊疗评估价值有限。
2.3GazzanigaT分期
Gazzaniga等学者在T分期的基础上提出了改良的T分期系统即成为所谓的GazzanigaT分期。分期的依据主要观察HCCA对肝血管受到侵犯及其程度。其中的Ⅰ期，无肝动脉及门静脉侵犯；Ⅱ期，侵犯单侧的肝动脉、门静脉；Ⅲ期，分为两个亚型，Ⅲa，肿瘤侵犯一侧肝动脉和门静脉分叉部；Ⅲb，侵犯肝固有动脉及一侧门静脉；Ⅳ期，侵犯肝固有动脉和门静脉分叉。该分期着眼点主要观察肿瘤对血管侵犯及程度。
Gazzaniga等通过159例HCCA术前GazzanigaT分期研究，观察其手术切除率及生存率。结果显示，可切除率为47.16%。其中的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期的手术切除率分别为43.5%、45.6%、10.9%和0，反映了GazzanigaT分期与手术切除率有相关性；根治性切除率为28.9%。获得根治性切除的患者5年生存率为17.5%。该分期系统主要是从手术方式角度出发，需要借助CT、MRI胆管及血管重组技术来完成胆管及肝血管侵犯的观察，在术前对HCCA胆管及血管横向、纵向侵犯程度进行诊断，从而制订精准的外科手术治疗方案，保证了手术效果。
不过，该分期系统未列入淋巴结转移及肝实质侵犯信息，这可能是该评估系统的不足；同时，如果CT重组技术掌握不好，没有提供良好的肝血管CTA图像，也不能保证分期准确性，这势必影响术前分期。
2.4MSKCCT分期
MSKCCT分期是通过美国凯瑟琳斯隆纪念医院单中心数据，在BlumgartT分期的基础上形成的HCCA分期系统。具体分期标准：Ⅰ期，肿瘤侵犯左右肝管汇合部，和（或）单侧二级胆管受累；无门静脉侵犯和肝叶萎缩；Ⅱ期，肿瘤侵犯左右肝管汇合部，和（或）单侧二级胆管受累，和（或）同侧门静脉受累，和（或）同侧肝叶萎缩；Ⅲ期，肿瘤侵犯左右肝管汇合部和双侧二级胆管，或单侧二级胆管受累伴对侧门静脉受累，或单侧二级胆管受累伴对侧肝叶萎缩，或门静脉主干/双侧分支受累。
该分期的依据包括观察肿瘤累及范围、门静脉是否受侵和肝叶萎缩是否存在等三方面内容。主要目的就是要对HCCA进行可切除性评估。由于增加了对门静脉侵犯及肝叶萎缩两大评价因素，在判断可切除性方面优于Bismuth-Corlette分型。Zaydfudim等对接受手术治疗的80例Bismuth-CorletteⅢ型HCCA患者进行生存研究，采用MSKCCT分期和第7版的AJCC进行对照分析，结果显示，两种分期方法与疾病无复发及生存期均无相关性，仅MSKCCT分期与患者总体生存期相关，但MSKCCT分期系统未考虑到肝动脉受累、淋巴结和远处转移等因素，评估内容终究不够全面。以上HCCA分型、分期系统，关注的问题不同，评价内容各有侧重点。也存在各自优缺点。在临床及影像诊断和治疗以及预后评价中，需要联合应用。
3.CT在HCCA临床分型及分期中的应用价值
HCCA临床分型、分期诊断中，关注最多的是肿瘤胆管的纵向和横向侵犯、肝血管侵犯、肝脏受侵部位及程度、淋巴结转移及部位等。这关系到HCCA能否进行手术切除的问题。HCCA出现下列任何一项征象，则被认为不可手术切除，包括HCCA的两侧肝内胆管受累，且超出胆管切离极限点；门静脉主干被广泛浸润；肿瘤超出一侧胆管切离极限点，且对侧肝动脉或门静脉广泛浸润，或对侧肝叶出现萎缩现象；一侧肝叶萎缩，且对侧肝动脉或门静脉广泛浸润或包裹；HCCA患者剩余肝脏体积小于标准肝脏体积的30%；HCCA超出肝十二指肠韧带的淋巴结转移或远处转移。而术前上述征象的发现则非常依赖于影像学的检查与诊断技术。
HCCA目前常用的影像学检查包括超声、CT、MRI等技术。在HCCA检查中，超声诊断具有检查方法简便、快捷、重复性高等优势。对发现胆管梗阻及明确梗阻部位准确率较高。采用彩色多普勒超声对HCCA诊断，符合率在国内为80%～84%。但对HCCA分型、分期以及评价血管侵犯及肝门部淋巴结转移则可能由于肠道气体干扰而影响其应用价值。MRI检查尤其结合磁共振胰胆管造影（MRCP）、扩散加权成像（DWI）等功能成像技术，可从多方位、多参数方面对HCCA的良好显示，从而获得更加明确的诊断。有文献报道HCCA的MRI与手术诊断符合率高达82.76%。但是，要达到清楚显示HCCA病变及胆管梗阻满意效果，往往依赖高场强MRI及其高级的功能软件做保证。
另一方面，老年患者或晚期HCCA患者，在MRI检查中不能很好配合而难以获得满意的图像，给诊断带来困难。因此，临床上通常MRI检查都需要结合
对于HCCA累及肝门部胆管显示方面，在CT平扫及多期增强扫描图像上，可能首先显示肝门部以上的胆管扩张，进一步通过层面图像连续追踪观察，可见局部胆管壁增厚，管腔狭窄；胆管癌向壁外生长，可在肝门部见到软组织肿块，多期增强扫描肿块可表现延迟性强化。但对于HCCA肿块较小，或只局限于胆管腔内浸润的病例则需要辅以胆管三维重组才能清楚显示。
有学者对HCCA的MSCT平扫及增强扫描与CT三维重组技术诊断HCCA进行对比研究，结果显示MSCT对HCCA的诊断符合率为74.46%，敏感度为78.72%，特异度为50.00%，准确率为73.27%；而增加利用胆管多平面重组（MPR）技术，其诊断敏感度提高为85.10%，特异度为59.09%、准确率为80.17%。
另外，胆管的CT三维重组技术为HCCA的Bismuth-Corlette分型提供了客观依据。一组89例HCCA胆管三维重组CT的Bismuth-Corlette分型与手术病理对照研究，结果显示，CT三维重组技术分型结果与手术病理学检查对比准确率为93.3%。另一组41例HCCA的多排螺旋CT（MDCT）与手术、病理对照研究显示，MDCT诊断HCCA准确率为95.12%，术前分型的准确率为90.24%，预测可切除性的准确率为93.10%。
Ruys等利用MDCT进行HCCA对胆管侵犯研究显示，MSCT对于判断肝内胆管侵犯程度的准确率为86%，充分显示了CT的优越性。然而，关于胆管CT三维重组技术对HCCA及其Bismuth-Corlette分型准确性研究，文献报告所得到的结果还存在一定的差别。究其原因，除了不同研究的HCCA病理复杂程度不同外，可能还存在CT重组技术掌握及应用问题。胆管CT重组技术包括MPR、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）重组技术等。其中选择哪一种重组技术或联合几种重组技术来清楚显示胆管值得深入研究。
临床日常CT检出工作中，选用MPR是最常用的技术，操作技术简单易行，可以满足胆管病变显示的需要。但如果需要更好地显示肿瘤对胆管壁侵犯情况，以及肿瘤对肝内二级胆管侵犯的显示，CPR重组可能更有优势。围绕如何显示胆管腔及胆管壁侵犯，提高HCCA的Bismuth-Corlette分型准确性是CT临床研究的根本问题，值得深入研究。
随着CT技术及影像人工智能（artificial intelligence，AI）技术的不断发展，有关HCCA的胆管CT三维重组技术对Bismuth-Corlette分型研究，将有可能是今后的研究热点。HCCA的肝血管侵犯对手术难度及手术效果的影响重大。在临床上，HCCA如果出现肝动脉、门静脉广泛浸润，则考虑不能进行手术切除。作为姑息性治疗就要选择经皮肝穿刺或者内镜方式引流，或支架置入以达到“引黄、减压”的目的。因此，在HCCA术前诊疗的CT诊断中，精准的血管侵犯诊断应该值得十分重视。
在完成胆管CT三维重组的基础上，良好地显示肝血管是HCCA的CT诊断重要任务。HCCA侵犯肝血管常见累及门静脉和肝动脉。从GazzanigaT分期中可知，随着肿瘤侵犯肝动脉、门静脉到肝固有动脉、门静脉分叉，分期是递增的。CT增强扫描及CT肝门静脉造影（CTAP）、肝动脉CTA重组，可以发现血管被肿瘤包绕、血管壁境界不清、血管腔狭窄、充盈缺损或阻塞等血管异常征象。
有文献报道，CT及三维重组技术评估肝动脉和门静脉受累灵敏度分别为87.5%和87.5%，特异度分别为89.2%和86.0%；准确率分别为88.8%和86.5%。Ruys等做了Meta分析，结果提示CT诊断HCCA对门静脉侵犯的灵敏度、特异度为89%和92%；评价肝动脉侵犯的灵敏度、特异度为83%和93%。
三维CTA及CTAP重组中，可以用不同颜色标识肝动脉、肝门静脉、肝静脉，以及与重组的胆管及肿瘤、肝脏进行图像融合，多维显示肿瘤病变及周围血管、胆管的解剖结构，增加血管、胆管及肿瘤及肝脏之间的空间感，更好地指导手术方案制定，还可以进行3D打印。
HCCA的外科手术切除前了解肝脏体积及肝功能情况非常重要。众所周知，预保留肝体积大小与术后
目前的MSCT扫描大多数都能完成容积扫描，辅以特殊的体积成像功能软件，就可以完成肝体积重组，并以伪彩标识不同肝叶及肝段；其中的HCCA肿块体积也一同清楚显示，良好地显示肿瘤在肝内的空间关系和与周围血管、胆管的关系；同时计算出全肝体积和各叶、段肝体积及其所占全肝体积百分率。HCCA的肝容积CT成像及全肝和肝段体积测量数据变化，从形态学方面了解肝的储备状态，为术前局部肝功能评估以及术后残肝体积评估提供客观依据。
关于CT肝体积测量及肝功能影像评估，当前还存在很多技术上的问题和临床相关性问题，随着影像AI研究的不断深入，期待通过肝CT体积测量，能进一步反映确切的肝功能状态。关于CT对淋巴结转移定性诊断价值的临床研究，结果还存在比较大的差别。国内学者一组HCCA的CT及CTA三维重组技术评估肝动脉和门静脉受累及淋巴结转移的Kappa值为0.3，灵敏度62.5%，特异度75.3%，准确率为73.0%。
Ruys等的CT对HCCA合并淋巴结转移诊断价值进行相关的Meta分析，结果提示，HCCA合并淋巴结转移诊断的敏感度为88%。不同的研究产生不同结果的原因可能是多样的。主要原因与转移性淋巴结的CT表现还缺乏特异性。很多情况下，正常大小的淋巴结可能是转移，而手术发现增大的淋巴结
4.总结
HCCA临床诊疗评估目前缺乏一个完善的分型、分期系统。术前临床关注的问题是肿瘤在胆管内侵犯范围、肿瘤对周围血管的侵犯及程度以及淋巴结转移、残肝体积大小等影响手术方案选择及预后评估的因素。传统影像诊断只关心HCCA对胆管侵犯已经不能适应临床诊疗需要。当前的HCCA的CT检查及诊断任务首先应该包括胆管、肝及肝血管解剖及肿瘤病变清晰显示，而进一步为HCCA临床分型、分期提供客观的影像学依据。如何获得良好的胆管、肝血管及肝体积CT图像和信息是影像检查中的重要环节；HCCA对胆管、血管及肝实质侵犯评估以及淋巴结转移CT定性诊断评估是当前研究的重点。
来源：闫小云,黄广仁,梁美琪,梁萍,黄仲奎.肝门部胆管癌不同临床分型、分期及CT评估研究现状[J].临床放射学杂志,2022,41(06):1186-1190.
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