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导读

 

尿路结石术前进行肾功能评估的必要性已得到广泛认可。但国内外同行在基于肾功能考量的结石术前检查、术后尿路内引流及随访等方面还存在较多问题尚未达成共识。为进一步规范和指导国内成人尿路结石手术术前肾功能评估、术后尿路内引流及随访，由中华医学会泌尿外科学分会尿路结石学组、中国尿石症联盟牵头组织专家研讨会，参考国内外指南及文献，结合问卷调查，编写了该专家共识，医脉通整理其中要点如下。

 

背景

 

0.8%~17.5%的尿路结石患者伴有慢性肾功能不全。尿路结石会引起尿路的梗阻性病变，进一步引起肾盏、肾盂的积水，长时间的梗阻压迫会导致肾实质不同程度地萎缩、变薄，使肾功能受损甚至完全丧失；另一方面，结石的机械性损伤、梗阻所致的尿液淤滞等也会导致反复感染，破坏肾实质，导致肾功能减退。对尿路结石患者进行充分的肾功能评估，将有助于指导临床医生为患者制定个体化治疗方案、严格把握手术指征、更加全面地判断患者预后。

 

1 尿路结石术前肾功能评估的方法

 

总肾功能评估：

 

所有尿路结石患者术前均应进行总肾功能的评估，评估方法依次推荐血肌酐（Scr）、肾小球滤过率（GFR）和尿素氮（BUN）。

 

分肾功能评估：

 

对尿路结石患者，尤其是对于复发性尿路结石、合并明显尿路梗阻、肾功能不全、严重泌尿系感染以及复杂性肾结石等情况的患者，推荐术前进一步评估分肾功能。在排除造影禁忌证后，评估方法优先考虑静脉尿路造影（IVU）与泌尿系CT尿路成像（CTU）。

 

无论是CTU还是IVU，应用于肾功能不全的尿路结石患者前，都应完善相关风险评估并慎重选择合适的造影剂，警惕造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI）的发生。对于GFR轻中度受损的患者，慎行尿路造影，可以在严密监测的同时使用等渗或低渗造影剂进行尿路造影检查。对于GFR重度受损的患者应慎用IVU/CTU。尿毒症患者严禁行造影检查。

 

2 不同肾功能状态治疗方式的选择

 

尽管尿路结石手术可以防止肾功能进一步恶化，但随着外科处理结石次数增多，患者术后肾功能不全的风险也明显增加。要严格把握不同术式的适应证和禁忌证，慎重选择合适的术式与手术时机。

表1 CKD的分期

 

 

在排除其他禁忌证后，针对慢性肾脏病（CKD）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的尿路结石患者[eGFR≥30 mL · min^-1 ·（1.73 m²）^-1，Scr≤445 μmol/L]，可选择的治疗方式包括经皮肾镜取石（PCNL）、输尿管硬镜碎石/输尿管软镜碎石（URSL/RIRS）、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流。

 

而针对CKD Ⅳ、Ⅴ期的尿路结石患者[eGFR<30 mL · min^-1 ·（1.73 m²）^-1，Scr>445 μmol/L]，应优先予输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流，视肾功能恢复情况再拟定下一步治疗方案。如肾功能未能得到有效改善，应尽量选择对肾功能影响最小的手术方式或术式解除梗阻，如逆行输尿管硬镜/软镜、小通道PCNL乃至分期内镜手术等。

 

3 肾功能不全状态下术后尿路内引流方式及时限的选择

 

PCNL术后的结石患者，如术前存在患侧肾功能不全，且无输尿管狭窄等其他特殊情况，术后通常留置双J管2~4周，既可以起到内引流的作用，又可以作为支撑防止输尿管狭窄的发生，有利于患者的术后康复；对于行URSL/RIRS术、术前存在肾功能不全情况的结石患者，也建议常规留置双J管1~4周。

 

针对尿路结石合并输尿管局部狭窄的患者，可在取净结石后延长输尿管支架放置时间（1~3个月）。此外还可以考虑球囊扩张术、开放/腔镜下狭窄段切除+连续性重建术等其他方式。

 

4 根据患侧肾功能拟定的结石术后随访方案

 

结石术后需观察结石清除效果、肾功能恢复情况、结石复发情况、远期并发症等。针对术前eGFR≥60 mL · min^-1 ·（1.73 m²）^-1的尿路结石患者，推荐每年行尿检、肾功能与泌尿系彩超；如术前eGFR<60 mL · min^-1 ·（1.73 m²）^-1，推荐每3~6个月行尿检、肾功能与泌尿系彩超，必要时行泌尿系CT平扫。合并复杂性尿路感染、术后结石残留较多者，随访间期应缩短。

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