作者：徐铭泽，王宇翀，薛春雨，海军军医大学第一附属医院整形外科

隐匿性阴茎（concealed penis）是指阴茎体发育正常，但因解剖异常，阴茎体藏于耻骨脂肪垫下，致使阴茎体外观较同龄人小的一类疾病[1-2]。长时间被埋藏的阴茎常会对患者造成一系列身体和心理损伤，如排尿困难、反复感染、性功能障碍、抑郁、自卑等，因此需要及时有效的外科干预[3]。隐匿性阴茎可由先天解剖因素引起，也可后天获得，如肥胖、阴茎体损伤、医源性因素等，常在患者的年龄上体现，前者常见于儿童，后者常见于成人[4]。因此，外科医师对于隐匿性阴茎手术方案的选择既要基于解剖学因素，还要考虑患者的病因。当前，尽管已经有很多手术方法被报道，但尚未有一标准术式被广为接受。现就隐匿性阴茎的分类、病因以及外科治疗等内容作一综述。

1命名与分类

目前，隐匿性阴茎的标准化定义尚未统一，主要是由于其命名的多样性，具有代表性的包括有隐匿性阴茎、埋藏阴茎（Buried penis）、隐藏性阴茎（Hidden penis）等[5]。隐匿性阴茎最早是由EL Keyes于1919年报道，他将这类疾病描述为“先天的……当阴茎没有合适的皮肤鞘，埋藏在腹部，大腿或阴囊皮下……在阴囊上方的皮肤下可感觉到一个可推动的器官，通过切开发现是阴茎”。1986年，M Maizels等将阴茎体埋藏于耻骨前皮肤的情况定义为埋藏阴茎，并对阴茎显露不良（inconspicuous phallus）制定了分类系统，除了埋藏阴茎外还分别描述了蹼状阴茎（webbed penis）、陷没阴茎（trapped penis）、小阴茎（micropenis）和伴有畸形的小阴茎（diminutive penis）。蹼状阴茎是指阴囊皮肤褶皱或蹼状结构遮盖了阴茎阴囊角。陷没阴茎是指阴茎体陷入由创伤，大多数是过度的包皮环切术后引起瘢痕的耻骨前皮肤。小阴茎则是正常发育的阴茎，其拉伸的阴茎长度至少比患者年龄的标准差低2.5[6]。

当前，国内外关于隐匿性阴茎的定义存在一定的差异。2021年中华医学会男科学分会的专家达成的隐匿性阴茎的定义与M Maizels提出的埋藏阴茎的概念类似[1]，然而国外近年来所提及的隐匿性阴茎的概念大多包括上述M Maizels提及的埋藏阴茎、蹼状阴茎和陷没阴茎[2，7-8]。1977年，BS Crawford根据临床表现将埋藏式阴茎分为部分埋藏阴茎和完全性埋藏阴茎，主要区分在于阴茎是否显露，这是对于埋藏阴茎的第一次系统分类。21世纪以来，为了研究对病因更具针对性的手术方法，学者们逐渐将研究分为两种方向，一类是先天性隐匿性阴茎（congenital concealedpenis,CCP），另一类是成人获得性埋藏阴茎（adult acquiredburied penis,AABP）。

2病因

隐匿性阴茎的病因尚不完全清楚。如上所述，隐匿性阴茎可以是先天疾病，也可以后天获得。AABP与CCP被认为是不同病理生理学过程所导致，因此我们将分开叙述各自的病因（表1）。CCP与阴茎体先天性解剖发育异常有关。对于CCP的研究最早报道于20世纪70年代，BS Crowford（1977年）认为，阴茎皮肤不足是导致阴茎内陷的原因，而后，J Radhakrishnan和HM Reyes（1984年）进一步说明，由于阴茎皮肤不足，阴茎背侧皮肤固定在耻骨前皮肤上，无延伸空间，而阴茎腹侧阴囊皮肤上升弥补皮肤覆盖不足的问题，所以常表现为阴茎陷入阴囊中。1987年，CE Horton报道发现dartos筋膜发出异常纤维带固定在阴茎体的前端，使得阴茎前部皮肤脱垂。1998年，WJ Cromie进一步证实了Horton的观点，在解剖学上发现dartos筋膜在阴茎冠状沟下有一汇合点，而很少附着在近端阴茎体。这也与陈于明[9]的观点一致，认为隐匿性阴茎的主要原因是由腹壁Scarpa筋膜延伸的肉膜直接附着于阴茎体的前端或颈部，而其他因素加重了表现。1995年，VT Joseph发现，CCP患者阴茎根部移位至其正常位置以下，使得阴茎体和耻骨联合之间存在间隙填充脂肪和结缔组织，导致阴茎被周围脂肪组织和dartos筋膜组织埋藏。1999年，GJ Alter和RM Ehrlich首次报道提出，阴茎皮肤和dartos筋膜与Buck筋膜附着不充分，近段阴茎在耻骨端和阴囊处伸缩，即阴茎耻骨和阴茎阴囊交界处的疏松。这个观点和增厚的dartos筋膜的异常附着被认为是目前纠正隐匿性阴茎的关键[10]。

AABP是指排除上述先天性解剖异常的成人发生的隐匿性阴茎[11]。肥胖是AABP的最主要原因[12]。男性耻骨前区域是脂肪堆积的常见区域，当肥胖致耻骨前脂肪逐渐增多时，可使阴茎被埋藏，表现为短小阴茎或是更严重的无阴茎暴露。阴茎通过阴茎悬韧带与耻骨相连，而腹部脂肪却未固定[5]。当耻骨前脂肪下降并遮掩阴茎体时，会在局部形成一个有利于症、皮肤破裂、硬化性萎缩性苔藓（lichen sclerosis et atrophicus,LSA）[ 13]和瘢痕挛缩的发生。其次，AABP可因根治性包皮环切术引起，包皮环切切口在愈合过程中挛缩并产生瘢痕，使阴茎陷入其中[14]。类似的阴茎体的创伤也可导致AABP。最后，男性外生殖器的淋巴水肿相对少见，外生殖器如阴囊会形成巨大肿物埋藏阴茎体[15]。与CCP相比，AABP患者普遍存在明显症状，如排尿困难、尿路感染、性功能障碍[16]，甚至有癌变的风险[17]。

3手术治疗

治疗隐匿性阴茎的目的是改善阴茎体外观，恢复正常排尿和性功能，避免生殖器反复感染、LSA等并发症的发生。近年来，关于隐匿性阴茎的“算法”[18]和分类系统引起热议，特别是AABP的分类系统的提出和学者们对于AABP的病因认识相对统一，AABP的治疗逐步转向“标准化”方案[19-21]。CCP 的手术重建方法有很多，但尚无一个标准术式被医师广泛接受，这要求外科医师需要结合患者术前的病史和体格检查评估患者病情，选择合适的手术方法。

3.1手术时机

目前，隐匿性阴茎的手术时机还尚未达成共识。一些学者[9,22]认为，隐匿性阴茎患儿进入青春期，随着睾酮分泌的增加、dartos筋膜的变薄、耻骨前脂肪的重新分布，隐匿性阴茎有自愈的可能。Radhakrishnan等[23]进一步研究隐匿性阴茎患儿行保守治疗的结果，发现部分患儿在3岁前可自行纠正，因此表示，如果患儿在2~3岁时仍未纠正，则需行手术矫正。而大多数的学者则认为隐匿性阴茎很少自愈[9]。绝大多数学者主张无症状患儿可在学龄前矫正，一旦发生排尿困难、生殖器反复感染等影响阴茎体功能的症状则需要更早期的处理。

3.2 CCP的手术方法

CCP的手术方法是随着对CCP病因不断认识、理解而逐渐改良和革新的。目前，手术通常包括以下步骤：(1)阴茎体的脱套。(2)异常dartos筋膜的切除。(3)纠正皮肤和dartos筋膜与深层筋膜的固定。(4)正常阴茎耻骨角和阴茎阴囊角的重建。(5)阴茎体的皮肤覆盖。笔者总结不同类型CCP的各个步骤的关键与改进如下。

3.2.1手术入路手术入路是手术切口的选择，也是手术的开端。选择合适的手术入路对于后续操作和治疗结果的影响至关重要。IW Shiraki和RS Shirai于1975年报道了“Shiraki”术式，用于治疗儿童隐匿性阴茎。该术式基于D Browne（1936年）提出的用于治疗男性患儿尿道下裂的Y-V成形术。手术入路是在阴茎体0、4、8点钟方向的3处分别行纵向切开和前方延续的包皮内板处行V形切口，使得两切口相连呈Y形，向阴茎体近段推进覆盖皮肤缺损（图1）。“Shiraki”术式解决了阴茎埋藏于皮下的问题，但未彻底清除阴茎体深层的异常纤维附着，并且3个位于阴茎体皮肤上的推进皮瓣对于阴茎体皮肤损伤较大，术后阴茎体功能和外观欠佳[24]。后续提出的一些改良Shiraki术式仍然基于Y-V推进皮瓣暴露阴茎，而着重于纠正上述缺点。朱晓博等[25]提出的内外板单瓣嵌插术，将传统的3瓣交错缝合改为内外单瓣嵌插缝合，减少皮肤损伤，其次在Buck筋膜层彻底清除异常纤维带，完全脱套阴茎体，有效改善术后的效果。

阴茎背侧和腹侧切口均有报道。Devine等报道了“Devine”术式，选用阴茎背侧的纵形切口，以此避免阴茎背侧血管神经束的损伤[26]。缺点是该切口较小，容易导致阴茎脱套不彻底且不能顾及阴茎阴囊角的重建[27]。1987年，SR Shapiro基于Redman的阴茎阴囊融合矫正术，首次报道在CCP的治疗中选择阴茎腹侧正中至阴囊的纵形切口，该切口可以同时切除阴茎体和阴囊部位的纤维系带。但是，1995年TM Boemers等发现，该切口会导致阴茎腹侧产生“菱形”缺损，需要额外的皮肤覆盖阴茎体，因此额外增加了冠状沟下环形切口，采用扇形展开的包皮重新覆盖阴茎体。而使用腹侧纵形入路最经典的术式是“Sugita”术式，改进在于在“菱形”皮肤缺损的两个边缘之间行环形切口，并在背侧包皮内板行正中切口，形成2个与龟头相连的皮瓣，将皮瓣与阴茎皮肤缝合，覆盖阴茎体[28-29]。

目前手术的主流选择是冠状沟附近的环形切口。1998年，WJ Cromie报道了距离阴茎冠状沟下1 cm的环形切口术式，并认为该切口可以在深筋膜层进行环形解剖，既方便了阴茎的完全脱套，又能确保阴茎体有足够的皮肤覆盖。环形切口并无明确固定的位置，切口和冠状沟的距离影响术后阴茎体的皮肤覆盖，需要根据具体情况确定位置。

耻骨前的横向切口的手术入路由CE Horton在1987年首次报道，他将Thorek提出的“脂肪切除术”改进并首次应用于AABP的治疗中。Horton通过耻骨前的横向切口，切除多余脂肪组织，清除从Scarpa筋膜延续至dartos筋膜的异常附着，最后将耻骨上皮肤固定在腹直肌筋膜上。脂肪切除术主要解决了耻骨前脂肪过多和阴茎体与腹壁异常纤维附着的问题。术后阴茎体的显露效果较好，但不可避免的是耻骨前皮肤常留有一横形瘢痕，会影响美观。改良术式大多数是通过吸脂术等辅助技术来缩短切口，减少瘢痕的发生。Azab等[30]报道采用冷冻溶脂术溶解耻骨前过度堆积的脂肪，该方法通过仪器精确低温介导脂肪细胞永久性减少，是一种安全、有效的非侵袭性治疗方法，但该方法目前只适用于单纯耻骨前脂肪堆积导致的阴茎埋藏。

“Borsellino”术式是在阴囊中缝增加一额外纵形切口。已经完成脱套的阴茎可从该口中被拉出，这可以避免为了完整切除dartos的异常纤维带而切开阴茎腹侧皮肤的情况，也可轻松将阴茎体在背侧和腹侧进行固定，重建阴茎阴囊角和阴茎耻骨角[10]。近十年来，这种辅助切口已经逐渐应用于各种改良术式中。如徐建国等[31-32]提出改良阴茎脱套固定术，选择冠状沟下环形切口利于阴茎完全脱套，并在阴茎阴囊结合部处增加一纵向“Z”或“一”形切口，便于松解阴囊角处皮肤并治疗轻度蹼状阴茎，同时利于阴茎阴囊角的固定。

3.2.2阴茎固定阴茎体固定的目的主要是伸直阴茎体，防止阴茎体回缩。1984年，JH Johnston最先描述了“阴茎固定术”，将阴茎根部皮肤固定于耻骨膜上。但有学者[33]报道，固定于耻骨膜会导致术后痛性勃起的发生。1999年，GJ Alter认为，阴茎皮肤和dartos筋膜与Buck筋膜附着不充分，导致近段阴茎在耻骨端和阴囊处伸缩。因此，他们将阴茎阴囊交界处的皮下组织缝合固定在阴茎腹侧白膜上。P Brisson在2001年报道了一种在阴茎根部独特的垂直褥式缝合将阴茎皮肤与阴茎体相连，具体是将耻骨前筋膜与阴茎根部的白膜在2、10、12点钟方向缝合固定之后分别在2、4、6、8、10、12点钟方向将阴茎根部皮肤与白膜缝合固定。类似“Brisson”术式的多针多方向的阴茎固定方法也是为了最大程度上防止术后阴茎回缩[34]。

3.2.3阴茎覆盖阴茎体的覆盖是在手术结束时，伸直的阴茎体上覆盖足够的皮肤，这需要术前、术中外科医师的判断，当发现仅阴茎体皮肤不足以覆盖整个阴茎体时就需要使用特殊的操作。填补阴茎皮肤缺损的技术不同，可以充分利用阴茎皮肤的技术，如连续Z字成形术、包皮展开术、岛状带蒂皮瓣等，也可以利用阴茎根部周围皮肤的技术如U形皮瓣术，还有断层皮片移植（split-thickness skin graft,STSG）技术等。BS Crawford（1977年）提出，在阴茎皮肤上使用连续多个“Z字成形术”，延长了阴茎皮肤长度，但损伤较大，术后不美观，现在很少使用。J Radhakrishnan和HM Reyes（1984年）接着报道了U形皮瓣术，即在阴茎耻骨交界处做两个相对且相连的半环形切口，将两侧多余皮瓣覆盖阴茎体的技术。这是首次报道使用腹侧皮肤覆盖阴茎体的技术。1986年，PK Donahoe和MA Keating为解决阴茎皮肤不足的问题，采用“包皮展开术”，通过分离包皮内外板，将包皮外板向阴茎根部移位覆盖阴茎体。M Wollin在1990年报道了岛状带蒂皮瓣技术，即在包皮内板取一与缺损合适的矩形岛状皮瓣，在皮瓣根部开窗，行“纽扣孔”转位，覆盖阴茎腹侧缺损（图2）。包皮展开术和岛状带蒂皮瓣技术充分利用阴茎包皮自身的长度，术后外观较前两种方法显得更加美观和自然。自体皮片移植最早由BS Crawford（1977年）提出，在连续Z字成形术无效的情况下使用，B Alici等在1998年报道了STSG在阴茎覆盖中皮片存活时间较长，皮片仅出现轻微挛缩和毛发生长稀少的问题，有良好的功能和美容效果。但是Alter[35]因为自体皮片移植技术的特点认为STSG是阴茎覆盖的最后选择。

3.3 AABP的手术方法

目前，学者们对于AABP的病因认识相对统一，并且手术技术也日趋成熟，AABP手术方法主要是针对不同患者的病因和病情严重程度，来选择相应手术技术或组合。手术组合通常可包括以下4个步骤[11,19,20,36]：(1)阴茎体的显露和阴茎体深层异常粘连的去除。(2)脂肪切除术辅以吸脂术[37]减少周围组织的体积。(3)阴茎体皮肤覆盖。(4)阴囊成形术[38]和睾丸附件的处理。AABP的手术重建通常需要考虑以下几种重要因素，是否行过包皮环切术、包皮剩余量和阴茎体皮肤留存量、病因、其他合并症、外科医师的手术熟练度等。

近年来，学者们想通过创建AABP的分类系统，来制定“标准化”手术。如Tausch[21]在2016年基于术中对于阴茎皮肤质量提出的分类，可以更好比较同类病情不同手术的疗效。目前，Hesse等[20]根据AABP患者术前腹部、阴阜区、阴茎、阴囊组织的评估建立一个新分类系统，用以指导手术决策。按严重程度分为4型：Ⅰ型为阴茎皮肤异常或不足；Ⅱ型为过多腹部脂肪或生殖器淋巴水肿；Ⅲ型为Ⅱ型进展，导致阴茎组织受到永久性影响；Ⅳ型为涉及阴囊和睾丸附件，也是最严重的一型。虽然Hesse标准化的治疗方法存在一定的问题，但这种分类系统无疑推动了AABP治疗的发展。

4小结与展望

随着肥胖，过度包皮环切术等相关合并症的增长，隐匿性阴茎，特别是AABP发病率逐年增高[39-40]。外科手术是公认治疗隐匿性阴茎的有效手段之一[3]。术前辨别患者的病因是必要的。术中外科医师根据患者的病因及具体病情选择合适的手术入路、固定方法、皮肤覆盖等技术。各种对于该疾病分类系统的提出，更是进一步帮助外科医师进行标准化手术方案的选择。目前，隐匿性阴茎的定义、分类、分型标准均尚未统一，这对该疾病的治疗造成了一定的阻碍，这有待于进一步研究并逐渐形成共识。

参考文献略。

来源：徐铭泽,王宇翀,薛春雨.隐匿性阴茎的手术治疗进展[J].中国美容整形外科杂志,2023,34(03):175-178+190.