作者：广州市番禺区中心医院创伤骨科 王永胜
骨盆骨折主要由暴力损伤所致，致伤原因多为交通事故、高处坠落及自然灾害。骨盆骨折的发生率占所有骨折的1%~3%，而且患者存在不同程度的合并损伤，死亡率甚至达到了10%，长期以来骨盆骨折的治疗都是临床医师视为棘手的难题。随着对骨盆解剖结构认识加深及内固定手术技术的进展，骨盆骨折的治疗策略发生很大变化，目前主张采取手术治疗的策略，而且有大量文献证明手术治疗的效果明显优于非手术治疗。骨盆骨折的手术治疗目标是骨折复位、提供稳定的内固定并进行早期功能锻炼，其疗效与多种因素相关，如骨块对位偏移、持续神经损伤、多发骨盆创伤等等。选用一种合理有效的疗效评价标准有利于制定骨盆骨折治疗方案、评估患者预后及指导患者康复训练等，虽然目前关于骨盆骨折疗效评价指标的种类较多，但是缺乏临床研究验证及一致性检验。笔者旨在对骨盆骨折临床疗效评价指标的研究进展作一综述，报道如下。
骨盆骨折疗效评价指标及其应用情况
通过对既往文献的分析，有学者通过社会功能、心理状态、肢体功能及影像学结果等方面评估骨盆骨折患者的疗效。其中，对骨盆骨折患者生理、心理及社会功能等进行评估的一般性评估量表主要有36项健康调查简表（SF-36）和肌肉骨骼功能评估问卷（MFA）。虽然一般性评估量表可以全面评估患者的生命质量，但是每个个体在骨盆骨折损伤后的临床表现及感受程度不同，因而评估结果缺乏客观性。因此，又有学者提出了骨盆骨折患者的特异性疗效评估方法，具有较高的敏感性，常见的有Majeed骨盆评分、Iowa骨盆评分以及Orlando骨盆评分。此外，还有影像学评分、
一般性评估量表SF-36量表总分为100分，分值越高说明健康状况恢复越佳，主要从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康共8个方面和36个问题进行评估。SF-36量表也可以分为身体功能情况评分和心理健康情况评分两个方面，属于全身健康状况的综合评估指标而不仅限于某个疾病本身。1996年Oliver等首先使用SF-36量表评估TileB型和TlieC型骨盆骨折患者术后疗效，与正常人群相比，14%的患者身体功能评分较低，5.5%的患者精神健康评分较差，并且其认为这两种骨盆骨折分型患者的预后评分差异无统计学意义。Neufeld等应用SF-36量表评估了108例经手术治疗的骨盆骨折患者术后功能恢复情况，术后6~12个月功能水平显著改善，在术后1~5年间功能水平持续稳定改善，并且TileB型骨盆骨折患者比TileC型骨盆骨折患者在术后早期更快康复，其最终功能水平恢复更佳，但是二者均未能达到伤前水平。MFA量表由Martin等提出，共101个项目，通常对存在广泛肌肉骨骼系统疾病的患者进行评估。Swiontkowski等将MFA量表简化为SMFA量表，SMFA量表共46个项目，包括34个功能评价项目和12个功能障碍导致烦恼评价项目。MFA和SMFA量表常常用于评估运动系统尤其是各种四肢损伤患者的整体健康状况。
SF-36量表对于骨盆骨折患者全身健康评估有很大帮助，但是该问卷评分是采用患者主观评价方式，每个个体对其中的各项指标偏重程度不同，使得该评分结果缺乏客观性，而且评分计算和解释方法较复杂。同时，SF-36量表不包括性功能评估，无法评估因骨盆环损伤后常合并的性功能障碍。MFA和SMFA量表与SF-36量表类似，只能从整体上评估肌肉功能损伤的情况，并不能评估骨盆环特异性损伤。
特异性评分量表Majeed骨盆评分量表在1989年提出，评分包括疼痛、工作、就座、性生活和站立5个方面，其中站立又分为行走辅助、无辅助下的步态和行走距离，并设有优、良、可、差等级，患者恢复越好则等级越高。Majeed骨盆评分标准如下：对于伤前正常工作者，满分为100分，评分>85分为优，评分>69~85分为良，评分>55~69分为可，评分≤55分为差；对于伤前不能正常工作者，满分为80分，评分>70分为优，评分>55~70分为良，评分>45~55分为可，评分≤45分为差。有学者评估了手术治疗的74例骨盆前环骨折患者（35例采用IN⁃FIX固定，39例采用钢板固定），INFIX组在手术时间、失血量等方面优于钢板组，但是二者术后Majeed骨盆评分差异无统计学意义。Iowa骨盆评分量表满分为100分，分为6个部分，包括日常生活能力、工作状况、疼痛程度、行走步态、视觉疼痛评分和外形改变。
Iowa骨盆评分的标准如下：评分>85分为优，评分>70~85分为良，评分>55~70分为可，评分≤55分为差。Acklin等的研究纳入27例采用双锁定钢板固定骶骨骨折的TileC型骨盆骨折，在术后第6周和第12周时进行评估，Iowa骨盆评分为优者占83%，评分为良者占17%，评分结果表明手术取得了良好疗效。Orlando骨盆评分是Cole等在手术治疗TileC型骨盆骨折研究中设计的满分为40分的疗效随访表，分别从功能性疼痛、主观性疼痛、麻醉性镇痛药物应用、活动状态、体格检查、影像学检查等方面评分，若评分越低则功能障碍越严重。上述研究中88%的患者骨盆后环愈合且对位偏移<5mm，37%的患者出现泌尿系统损伤，19%的女性和30%的男性患者主诉有性功能障碍，65%的患者回归工作岗位。Majeed骨盆评分、Iowa骨盆评分、Orlando骨盆评分存在显著相关性，主要体现在身体功能情况评价指标上。有研究证明Majeed骨盆评分和Iowa骨盆评分比SF-36量表对骨盆特异性损伤评估的敏感度更高，避免了心理和社会调查的主观性因素，能够区分非解剖复位和解剖复位的垂直剪切型骨盆骨折临床疗效差异。但是Majeed骨盆评分并没有评估神经损伤对功能结果的影响，而在Kabak等随访研究中神经损伤是Majeed骨盆评分和SF-36量表评分相关性较小的唯一影响因素。
影像学评分在骨盆骨折的手术治疗中，骨折复位质量和内固定方式是少数可以控制的因素。Matta等根据前后位、入口位、出口位骨盆平片上骨折最大移位距离提出骨盆骨折复位标准，即移位≤4mm为优，移位>4~10mm为良，移位>10~20mm为可，移位>20mm为差。Cole等也提出了骨盆骨折满意复位的标准，即前方或后方垂直移位≤5mm，前方水平移位≤1cm，后方水平移位≤5mm。目前研究表明，骨盆环的解剖复位与良好临床结果具有较高的相关性，即骨折复位质量对临床结果影响的重要性。Copeland等发现骨盆骨折块位移<5mm时会减少泌尿系统相关并发症的发生。Lindahl等对101例完全不稳定骨盆骨折患者进行随访后也发现术后骨盆骨折块位移<5mm的患者功能结果较好。因此，骨盆骨折对位偏移<5mm应该是最优的结果。虽然术中骨折复位达到上述标准，但是在TlieC型骨盆骨折中仍有20%的患者术后功能情况较差，这部分患者除骨盆骨折复位质量外仍存在其他因素决定预后情况。Lefaivre等认为骨盆骨折复位程度难以精准测量，临床结果与骨块移位程度等变量具有较强的主观性，因此目前仍然没有明确、可接受骨盆骨折复位评价标准来评估骨盆骨折复位质量。
其他评分有学者提出了利用更为客观、科学的测量技术来评估骨盆骨折患者术后疗效，如近年来在骨科临床治疗、术后疗效评价、康复锻炼等方面有重要应用价值的步态分析技术。步态分析技术多集中在对膝关节和踝关节等部位损伤恢复情况的评价，但是也有少部分学者将其应用于骨盆骨折疗效评价。梁勃威通过研究正常人步态数据发现骨盆旋转对步伐长度延长具有重要的作用，髋部不同肌肉活动对骨盆旋转活动的影响存在差异。Chiodo通过步态分析结合肌电检测评估了78例与骨盆外伤有关患者的预后，其认为腰骶神经丛损伤是最主要的神经损伤，与术后疼痛和步态改变关联度很大，并且发现坐骨神经损伤患者的步态分析结果比腰骶神经丛损伤患者更差。Kubota等通过步态分析仪联合下肢肌肉力量测量仪研究发现骨盆骨折切开复位内固定术后3个月患者髋关节和踝关节的相关运动学和动力学参数均明显低于正常人群，这与腰骶丛等神经损伤和髋关节外展肌、内收肌力量不对称有关，而在术后12个月时患者的这些数据均得到不同程度恢复。相对于常规评估量表，这种方法在分析和评价具有重要意义或争议的骨盆骨折术后相关并发症、后遗症时也许更有价值，但是在既往相关文献中报道较少。
骨盆骨折疗效评价的重点和难点
临床医师进行骨盆骨折疗效评价时如何确定最合适的评价时间、评价方法是重点和难点，同时也极具争议。关于骨盆骨折疗效评价的最佳时间段，Majeed认为应该在术后18个月内进行，而笔者筛查并分析相关文献后发现大多数研究的随访时间为1~5年，因此骨盆骨折疗效评价至少应随访至术后1年。选择何种评价方法主要取决于骨盆损伤后评估的复杂性，以下几个因素使有关骨盆骨折患者术后疗效评价的研究具有挑战性。首先，骨盆骨折患者除骨盆环不稳定外，还多数合并多器官损伤，在对此类患者术后随访研究中很难将功能受限情况单独归纳于骨盆创伤本身。其次，影像学评估也因骨盆的复杂解剖结构而难以定量研究，患者复查时拍摄的骨盆平片（前后位、入口位和出口位）大多是非标准位置，也使用了很多未经标准化、未经检验的测量技术和报告解释，因此在评估骨盆骨折复位质量时也存在主观性因素影响。再次，目前的评价指标缺乏客观性，评定形式多为临床医师询问、患者回答或患者自己评估，由于每个人感受疾病的严重程度是不同的，因而评定结果存在很大的主观性，而且各项评价方法都存在不足，其有效性和可靠性有待进一步探讨。多种评价方法的提出也从侧面说明了骨盆骨折疗效评价的复杂性。
小结
理想的骨盆骨折疗效评价指标应该具备实用性、有效性、可靠性及易操作性，但是目前各种评价指标临床应用效能尚未得到证实，因此无论是在临床上还是在影像学上仍没有国际公认的骨盆骨折疗效评价标准。目前临床上最常用的评价指标是SF-36评分量表和Majeed骨盆评分。一般性评估量表仅从全身健康状态分析患者和正常人群之间的区别，无法评价个体或特异性疾病的情况。若想分析个体或特异性疾病的情况，可选择骨盆特异性评分。骨盆特异性评分在检查骨盆相关损伤时可能更敏感，并且比SF-36评分量表更容易执行和计算。此外，将临床和影像学结果相结合的Orlando骨盆评分在项目设计上更为全面，可以作为参考标准，但是仍无法广泛应用。步态分析也可作为骨盆骨折的疗效评价指标之一。因此有必要综合应用这些方法，将临床功能结果、影像学结果以及其他有效测量技术囊括在内，设计出一套有效、可靠的骨盆骨折疗效评价体系，这将有利于指导骨盆骨折的治疗、评估预后和制定有效的康复计划。
来源：中国骨与关节损伤杂志2022年12月第37卷第12期
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