在围绝经期期间，雌激素水平低/高交替意味着不能选择激素替代疗法（HRT）。尽管如此，对于周期不规则的女性，建议每月服用10天纯黄体酮（地屈孕酮）治疗以降低子宫内膜癌风险。

医学博士 Sandrine Pérol指出，黄体酮替代疗法可使月经更规律，但在治疗潮热等更年期症状方面无效，这些症状发生在雌激素水平较低的阶段。只要患者继续来月经，围绝经期雌激素水平低引起的症状就很难控制。这是因为有月经表明雌激素的产生并未完全停止。

不规律月经

围绝经期先于绝经期，荷尔蒙会显著波动。这个时间阶段对女性来说非常复杂，可能会发生包括更年期的不规律症状（潮热、阴道干燥、情绪障碍等）和月经周期不规律，包括非常不规律，可能是月经过多，可能会在绝经前持续数年。

月经可能停止超过3个月之后又再次出血，而且通常很严重，而导致患者咨询医生。当患者超过3个月不来月经时，通常认为这意味着患者将在4年内开始更年期。

围绝经期的以下三个阶段具有不同的意义：

卵泡期缩短，导致雌激素下降（月经周期缩短）。卵泡减少和黄体功能受损，导致黄体酮产生较少（更短和更长的周期）。卵泡消失和卵泡成熟不完全与促卵泡激素敏感性下降相关（周期较长）。激素失衡的症状表现为不规律周期和雌激素水平高（乳房不适、月经过多、体重增加、情绪障碍等）。由于卵巢功能丧失，部分原因可能是黄体酮减少和雌激素水平低导致（潮热、盗汗 、乏力、阴道干涩、性交困难等）。一旦女性连续12个月没有月经，就可以确认更年期已经开始。

子宫内膜增生

Pérol博士指出，由于雌激素水平高与黄体酮水平低相关，而它们往往会导致子宫内膜增生——子宫内膜癌的主要危险因素。雌激素水平高还与额外乳腺癌风险增加有关。而在卵巢中，激素失衡会促进功能性囊肿的形成。

Pérol指出，治疗不规律周期和降低子宫内膜癌风险的方法是在周期的后半段每月服用黄体酮10天。替代疗法是通过诱导更规律的出血来帮助调节周期，并且还能控制雌激素水平高引起的症状。可为乳房疼痛女性开具每天使用黄体酮的局部治疗。

Pérol博士补充指出，连续黄体酮替代疗法还有一个好处：让我们更清楚地观察到症状最严重患者的激素状况。如果连续几个月没有出血，表明雌激素不再分泌，更年期可能已经开始。

根据 Pérol博士的说法，这种黄体酮疗法可以作为一种测试以更快地评估生活质量因激素失衡引起明显恶化症状女性的HRT。尽管如此，临床医生也必须对雌激素水平高引起的任何潜在迹象保持警惕。

治疗泌尿生殖系统的相关症状

如果雌激素仍持续产生，则HRT不适用。治疗围绝经期雌激素水平低引起相关症状时的选择有限。只推荐局部雌激素治疗，尤其对于阴道干燥症状。

Pérol博士指出，泌尿生殖系统的症状往往易被忽视，而这些症状从围绝经期开始就很常见，包括阴道灼热和干燥、性交困难、性功能障碍、尿失禁或慢性尿路感染等泌尿系统问题。

法国国家妇产科学院 (CNGOF) 和法国更年期和荷尔蒙老化研究小组 (GEMVI) 给出的最新建议是，外用雌激素应优先用于更年期引起的泌尿生殖系统症状。硫酸普拉睾酮钠是一种非活性类固醇前体，可局部转化为雌激素和雄激素，已被提出可作为性交痛的有效替代方法。阴道给予润滑剂、保湿剂和透明质酸也可改善症状。

建议可能处于围绝经期并服用仅含孕激素口服避孕药或使用释放左炔诺孕酮宫内节育器(IUD) 的女性停止服用避孕药，以便评估自然月经周期。如果患者在 6 周内没有恢复月经，则可以开始每月10天的黄体酮治疗。Pérol博士指出，无论如何，最好在开始黄体酮替代疗法后继续使用一种避孕方法，因为仍存在怀孕风险。因此推荐使用铜节育环或避孕套。

HRT 治疗计划

Pérol博士建议，如果在使用黄体酮治疗几个月闭经后考虑使用 HRT ，则雌激素给药（凝胶或贴剂）更倾向于经皮方法。在法国，可用的雌激素疗法是天然来源的（17β-雌二醇）。黄体酮可使用天然来源（Utrogestan，Estima）或合成（Duphaston）。由于有脑膜瘤的风险，高剂量、仅含孕激素的避孕药（孕烷和去甲孕烷）不再用于更年期的治疗。

HRT 的治疗计划因患者的期望而异。倾向保持月经的女性应该接受间断序贯治疗（雌激素从第1天到第25天/黄体酮从第 12 天到第 25 天）或连续序贯治疗（每天雌激素/黄体酮从第 14 天到月底）。

不希望来月经的女性应该接受联合治疗，可以间断地（雌激素和孕激素从第1天到第25天）或连续地（每个月的每一天给予雌激素和孕激素）。通过联合不连续的治疗，患者连续5天没有接受激素药物治疗，可能对乳房更好。如果在此治疗窗口期出现潮热或其他症状再次出现，则可开具连续方案。

无论如何，在更年期期间，必须每月至少服用12天黄体酮，以排除患子宫内膜癌的风险。Pérol指出，接受过子宫切除术的女性不再需要孕激素治疗，HRT可仅限于雌激素。

典型HRT 处方

Pérol指出了以下 典型HRT 处方可用于更年期：

黄体酮 200mg。如果患者希望来月经，则在第1天至第25天或第14天至第25天的晚上睡前服用一粒。如果出现嗜睡，可以考虑阴道给药。雌二醇凝胶剂（每天1至1.5mg）或贴剂（每3天更换 50微克），第1天至第25天的不连续治疗局部阴道治疗维生素D

处方为3个月，经进一步评估可续期。HRT必须根据具体情况进行调整，并应每年重新评估。最好不要使用 HRT 超过 5 年，过了该时间段之后，开始出现乳腺癌风险，最长期限不得超过 10 年。Pérol指出，必须在几个月或1-2年时间里逐渐停止HRT治疗，方法是先减少雌激素，再减少黄体酮。

参考来源：Progesterone Recommended for Perimenopause - Medscape - Oct 28, 2022.