作者：郝艳丽，刘婷，曹朋，王林，王冉，王天龙，首都医科大学宣武医院麻醉手术科

体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）是指利用特殊装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的一种生命支持技术，是心血管手术的一项重要手段。2019年中国生物医学工程学会体外循环分会公开发布的手术数量为17.5万余例。

降温是CPB常用的重要脏器（尤其是大脑）保护方法，目的是降低机体代谢率，因此术中核心体温监测必不可少。2009—2017年中华医学会麻醉学分会颁布的历届临床麻醉监测指南中明确规定，CPB手术术中必须监测体温。目前临床常用的核心体温测量部位有食管、鼻咽、膀胱、直肠和鼓膜等，且每种监测方法都有各自的特点。现将CPB手术患者术中核心体温监测研究进展综述如下，以期为临床工作中寻找更安全、更准确的术中核心体温监测方法提供依据。

1. CPB手术核心体温监测方法现状

加拿大的一项温度管理调查显示，CPB手术中最常用的测温方法分别为鼻咽温度（84%）、氧合器动脉（75%）和静脉（72%）血液温度、膀胱温度（41%）及直肠温度（28%）。在我国则分别是鼻咽温度（99%）、直肠温度（93%）、膀胱温度（35%）及氧合器动静脉端血液温度（28%）。

CPB手术测温方法的联合应用中，我国最常见的是鼻咽温度与直肠温度的组合（85.96%），其次是鼻咽温度与膀胱温度（31.59%），然后是鼻咽温度与氧合器出口血液温度（24.56%）、鼻咽温度与皮肤温度（23.68%）。此差异的原因可能与灌注医师对不同测温部位的理解和所在工作单位测温条件的限制有关。

2. CPB手术常见核心体温监测方法与特点

（1）肺动脉血液温度：1970 年，Jeremy Swan 和William Ganz 发明了带套囊的肺动脉漂浮导管，即Swan-Ganz导管，在距导管尖端4 cm处安装有测温器，可以在测定肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）的同时监测肺动脉处血液温度。该温度被公认为是核心温度测量的金标准，但由于操作有创且费用昂贵，以及存在可能导致难以控制的严重感染危险等原因，该导管在手术中的使用并不普遍。

（2）食管温度：是测量心脏及血液温度的一种常见方法，通过口或鼻将带有热敏电阻的温度探头置于食管远端中下段，以测量食管内温度。其最佳置入部位为距离鼻孔45 cm，距离心音最强处2 cm，距离呼吸音最强处16 cm。缺点是操作较复杂，有食管破裂的风险，在CPB降温期向心包腔内铺置冰屑降温时，其测量温度要比实际温度低很多。而且随着经食管超声心动图检查的发展以及在手术中的普遍应用，更限制了食管温度测量在手术中的应用。

（3）鼻咽温度：是外科手术常用的测温方法。将测温探头通过鼻送至鼻咽部，并紧贴鼻咽黏膜，置入长度为鼻翼至同侧耳垂距离，相当于颅底的筛板位置。其优点为准确性高、平均滞后时间短、置入快速简单，可较好地反映脑部温度。缺点是测量数值会受探头置入位置及呼吸道气流温度的影响，并且患者术中有鼻黏膜出血的风险。而CPB手术患者术中均需不同程度的全身肝素化抗凝，其出血风险更高。

一旦患者出现鼻黏膜出血，全身肝素化状态下术中紧急填塞止血效果往往不佳，不但会增加患者的术中出血量，影响手术进程，而且如果血凝块进入气道还会增加术后吸入性肺炎的发生率。

（4）鼓膜温度：将温度传感器放置在外耳道间接测定下丘脑温度。因鼓膜及其周围有丰富的大脑动脉血的供应，所以理论上其测量温度可以反映脑部温度。已有研究证实了鼓膜温度的准确性和安全性。其优点是操作简单，无创伤。缺点是测量数值会受置入位置及耳道耵聍的干扰。

（5）直肠温度：是一种传统的核心体温测量方法，通过将电子探头置入直肠内10 cm处进行温度测量。优点是不易受体温丧失方式，如传导、辐射和蒸发等影响。缺点是测量数值会受直肠穹隆内气体和粪便的干扰，放置温度探头时有直肠破裂的风险。

（6）膀胱温度：1980年，Lilly等介绍了一种新型核心体温监测方法，即在尿管前端插入热敏电阻器来实时监测患者膀胱内温度的变化。其优点是操作简便，创伤小。缺点是尿量会影响其测量数值的准确性。Sato等报道在尿流量较高的情况下，膀胱温度数值更准确。CPB可造成患者血流动力学变化，引起肾血流量不足；而大剂量血管活性药物的使用亦可引起循环血量减少，收缩肾血管，减少肾血流量，降低肾小球滤过率，进而减少尿量。而在尿量较少的情况下，膀胱温度数值的准确性还需进一步验证。

（7）前额温度：零热流温度传感器是一种新型的温度测量方法，将此传感器平置于患者前额，理论上可精确测量前额皮下1～2 cm 的组织，即脑部温度。Sastre等已证实，该方法测得的温度与肺动脉血液温度有较好的一致性，但精度稍差，这与Morettini等的研究结果相同。Mäkinen等的研究显示，当体温＞32 ℃时，前额温度的测量结果与标准核心温度吻合良好，然而在体温＜32 ℃时，一致性不确切。

（8）氧合器出口血液温度：发表在美国心胸血管麻醉杂志上的最新体外循环管理指南（以下简称《指南》）中推荐，使用氧合器出口血液温度作为脑部温度监测的指标（Ⅰ级）。但一项中国的调查报告显示，氧合器动静脉端血液温度监测普及率仍较低（28%），这可能与灌注医师对氧合器动静脉端测温意义的认识不够及探头的配备不足有关。

3. 核心体温监测在CPB手术中的应用

（1）指导CPB合理变温：降温和复温的速度及梯度是CPB温度管理的重要环节。复温时需要平衡复温速度与CPB时间之间的利害关系。复温速度过快，温度梯度过大时，温血进入低温的体内会使溶解在血液中的气体析出而继发气体栓塞，加重脏器损伤；复温速度过慢会延长CPB时间，增加CPB并发症发生风险。《现代体外循环学》及《指南》均指出，以0.5 ℃/min的速度复温（鼻咽温度与氧合器动脉出口血液温度的温差约2 ℃）可平衡复温速度与延长CPB时间之间的利害，达到最佳的术后恢复效果。

由于全身各组织器官血液供应不同，鼻咽温度、食管温度和鼓膜温度变温速度较快；而直肠温度和膀胱温度变温速度较慢。在CPB变温时，控制各组织器官的温度差在6 ℃以内，可以有效避免或减少患者术后认知障碍。而《指南》给出的指导意见为复温和降温过程中氧合器动静脉端的温度梯度不应超过10 ℃。复温时，当氧合器动脉端血液温度≥ 30 ℃时，氧合器动静脉端的温度梯度不应超过4 ℃；当氧合器动脉端血液温度＜30 ℃时，应维持其梯度不超过10 ℃（Ⅱ级）。

（2）预防围术期意外低体温（inadvertent perioperative hypothermia, IPH）：IPH 一般指核心体温＜36 ℃，国外报道其发生率为49.2%～83.3%，国内报道为44.3%。2015 年，由德国、奥地利和瑞士等5个相关学会制定的《预防围术期意外低体温临床指南》中指出，进行核心体温监测是预防IPH的一项重要措施。而心内直视手术患者在CPB 结束后，发生IPH并不少见，发生率为34.9%～40.2%。为防止温度持续降低而出现IPH，在CPB结束时建议控制变温速度慢的膀胱温度、直肠温度等不低于36 ℃。

（3）防止体温过高：体温过高尽管发生率较低，但其危害同样严重。体温过高可导致神经元代谢功能的恢复延缓，增加脑缺血面积，加重神经功能损害，病死率升高等。在一项系统评价中，大量文献均表明患者术后并发症发生率和病死率与体温升高密切相关。

体温过高的原因可能是CPB引起的体内炎症介质的释放，也有可能是停止CPB 的目标温度设定过高。《指南》建议将氧合器动脉端血液温度限制在37 ℃以下，以避免脑部高温（Ⅰ级），加重术后神经系统并发症。这与《现代体外循环学》相一致，即复温时应控制变温速度快的鼻咽温度、食管温度等不超过37 ℃，以避免脑损伤。

综上所述，核心体温监测作为临床麻醉监测中的一项重要内容，一直是围术期关注的重点，更是CPB手术必不可少的监测指标之一。鼻咽温度监测是CPB 手术最常用的监测方法，操作过程中应动作轻柔，避免反复调整位置引起鼻黏膜出血。鼓膜温度及前额温度监测作为新型监测方法，在CPB变温期是否精准仍需进一步验证。

直肠温度与膀胱温度作为两种同样反映内脏温度的监测方法，其准确性已被验证，但敏感性还存在争议，原因可能是手术种类及样本量不同造成，需要继续加以研究验证。CPB手术过程中应至少采用两种变温速度不同的监测方法进行联合体温监测，指导CPB合理变温，以避免IPH及体温过高的发生。

来源：郝艳丽,刘婷,曹朋,王林,王冉,王天龙.体外循环手术患者术中核心体温监测的研究进展[J].北京医学,2022,44(06):565-567.

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