作者：郭晓妍，滨州医学院医学影像学院；郭凌飞，山东第一医科大学附属省立医院医学影像科
胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPT）的发病率在全部胰腺肿瘤和胰腺外分泌肿瘤中分别占1%~2%、0.2%~2.7%，其恶性潜能较低，曾有文献报道约15%的患者会出现远处转移，最常见的转移部位是肝脏。SPT好发于女性，男性SPT的发病率小于10%。其发病年龄较小，大多为青年。
有研究表明，男女之间的发病高峰明显不同，女性为双峰年龄频率分布，早发高峰在28岁，晚发高峰为62岁；而男性为单峰偏态分布，在约64岁时达到高峰。儿童的胰腺肿瘤并不常见，但SPT在儿童胰腺肿瘤中约占70%，所以若是在儿童和青少年中发现胰腺肿瘤，并且无明显症状时，应首先考虑SPT的可能。
SPT患者大部分没有明显典型的临床症状，很大一部分患者在因其他原因就诊时或者体检时检查发现，较少一部分患者会出现腹部胀痛、腹部不适等表现，也有部分患者会因为肿瘤破裂导致临床症状较严重的急腹症而就诊时发现。非特异性症状（呕吐、恶心、
SPT患者的胰腺功能一般正常，目前没有文献报道SPT会导致内分泌综合征；患者的甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原等常见的肿瘤标记物指标一般不出现异常，但上述指标出现阳性时则提示病变有恶变的可能。
由于一般人群对查体认识程度的提高和医学影像检查的广泛普及，SPT在临床工作中的发病率越来越高，这对影像及临床医师对SPT的诊断及治疗提出了更高的要求。
1.MRI检查优势
1.1MRI和CT两种影像学检查方法均能表现出肿瘤的形态学特点
MRI比CT的组织分辨力更高，辨别组织成分敏感度更高，没有骨伪影，对于成分较复杂的SPT尤其能凸显出MRI的优势，能更清楚准确地显示出肿瘤内部不同的组织结构及胰腺导管系统的特征，对于肿瘤的边界、包膜、形态、与周围结构方面更为准确细致，应用MRI流空效应，可在平扫图像上显示肿瘤血管和邻近血管受侵情况。肿瘤边缘模糊不清、邻近组织或者周围器官受侵犯、或者发现有远处转移，这些征象均提示病变有恶性倾向。
MRI动态增强扫描增强了病变与周围组织的对比度，提高了病灶与正常组织的信号强度的差异，对小病灶的检出更为准确。因此MRI是诊断SPT最有效的无创检查方法，对于手术的选择也有重要的提示作用。
1.2MRI具有多模态多方位成像特点
结合横断面、冠状面和矢状面图像，观察分析肿瘤特征。扩散加权成像（DWI）是临床应用最多的一个磁共振功能检测技术，其反映的是组织内水分子布朗运动受限程度；表观弥散系数（ADC）可用于对于弥散受限的定量判断，而且消除了T2权重的影像，二者结合往往用于肿瘤的诊断，提示肿瘤的恶性程度，在SPT诊断中的应用价值是其他影像检查方法无法替代的。
1.3正电子发射计算机
PET是采用正电子核素作为示踪剂，FDG是一种放射性标记
MRI功能成像（质子加权成像、水成像、波谱成像、灌注成像等）在一定程度上具有类似于PET的功能，且安全无辐射，对患者没有伤害。在疾病的诊断与鉴别诊断、疗效评价、功能研究等广泛应用，可以有效帮助对SPT进行更加精准的诊断，也能对后期的治疗提供指导。
2.SPT的MRI影像学特征
2.1发病部位
SPT在胰腺的任何部位均可能发生，成人中最常发生的部位是胰腺尾部，其次是胰头和胰体部，而在儿童多发生于胰头部。
2.2肿瘤大小
大多SPT肿瘤因其低度恶性的生物学习性，极少引起症状，所以一般发现时体积偏大，多大于3cm，较大的肿瘤具有较典型的影像特征，其内成分混杂，且具有完整的假包膜。而小的SPT（直径<3cm）影像特征不典型，通常是完全实性肿瘤，边缘锐利，没有明显的包膜，强化方式呈渐进性强化，与
相关研究证实，SPT生长过程中恶性潜能的大小与其直径密切相关，直径≥5cm时提示肿瘤恶性程度增加，此外，肿瘤大于8cm、显微镜下预后不良因素和有远处转移者是预测复发的因素。
2.3MRI平扫表现
SPT可表现为囊实性、囊性或实性肿块，以囊实性为主，钙化较为常见，也可伴有出血，肿瘤大小不同、内部成分分布及所含比例不同，MRI影像学表现较为复杂，通常肿瘤在T1WI和T2WI上均表现为稍长或长信号。有研究预测发现，固体成分与囊性成分的比例与其恶性程度显著相关。
1）实性成分：SPT的实性成分常附着于边缘位置，表现为结节状或乳头状，增强扫描呈延迟强化，肿瘤内部见片絮状强化信号，即为“浮云征”，实性成分在MRI上表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI表现为高信号，ADC图信号减低，提示病变的细胞密集程度较正常胰腺组织有所增加，尤其对于较小的SPT，在CT扫描中不易发现，但是在DWI上显示较清晰，这也是MRI优于CT的一方面；
2）囊性成分：当病变体积增大后会发生囊变，单纯囊性成分时表现为T1WI低信号，T2WI高信号，T2WI-FLAIR为低信号，DWI为低信号，ADC为高信号，提示弥散不受限，其内为单一液性成分；而囊性内成分较为复杂时（若含有蛋白）可在T1WI表现为高信号，T2WI表现为低信号，DWI及ADC无高信号；
3）出血及钙化：当病变发生出血时一般为慢性出血，在MRI上亦表现为T1WI高信号，T2WI低信号，DWI及ADC不显示高信号。同样表现的还有部分钙化。所以当T1WI发现高信号、同时在T2WI表现为低信号时提示病变内部可能为出血、含蛋白的液性成分或部分钙化，具体无法区分，仅提示病变成分较为复杂，结合CT结果更准确。但是SPT的钙化一般发生在包膜上，若包膜发现T1WI及T2WI均为低信号时可以确认为钙化。
2.4MRI增强扫描表现
增强扫描一般使用钆对比剂，采用T1WI压脂序列。MRI表现为动脉期正常胰腺强化程度较高，SPT肿瘤实性部分强化程度较低，静脉期及延迟期示肿瘤实性部分的强化程度逐渐增强，正常胰腺组织强化程度仍较高，延迟期示肿瘤边缘呈持续性强化，其强化程度高于周围正常胰腺组织。整体来说SPT的典型强化方式渐进性的强化，延迟期有明显强化的包膜显示。
2.5肿瘤间接征象
SPT一般不会导致胰管扩张，若肿瘤体积较大，压迫胰管时则会引起胰管梗阻性扩张以及远端胰腺组织的炎症、萎缩改变。SPT虽然是低度恶性肿瘤，但也可表现出侵袭性特征，如肿瘤周围的血管及正常组织的浸润提示肿瘤可能恶变，如发生在胰腺尾部可能会浸润脾脏。少数远处转移的病灶在MRI的表现类似于SPT，为乏血供肿瘤。另外非典型的SPT的影像特征还包括囊外延伸、周围脂肪浸润、邻近实质器官和血管浸润、导管梗阻等。
3.鉴别诊断
SPT的鉴别诊断比较广泛，包括实性、囊性及囊实性病变，在形态学上极易混淆。
3.1无功能性
SPT与胰腺神经内分泌肿瘤（pancretic neuroendocrine tumours，PNET）在影像表现存在很大的相似性，尤其是无功能性神经内分泌肿瘤。二者在病变发生部位、大小上无明显差异，均可表现为实性及囊实性，并且均可含有钙化。
但是PNET可以出现在任何年龄段，在男性中略有优势，钙化一般位于病变内部，是富血供肿瘤，增强扫描动脉期强化程度最高，并且高于周围胰腺组织，门脉期及延迟期强化程度减弱，而SPT为相对乏血供肿瘤、呈延迟强化，其强化程度一般低于正常胰腺组织，钙化一般位于包膜。而较小的无功能的乏血供神经内分泌肿瘤与体积较小的SPT之间存在鉴别难点，二者最终只能依靠病理明确。
3.2粘液性囊性肿瘤
粘液性囊腺瘤与SPT鉴别存在一定难度，前者好发于年龄相对较大的女性，俗称“母亲瘤”，在增强扫描时其囊性成分不强化，囊壁及分隔强化，大多数是良性肿瘤，但囊壁不均匀增厚、实性成分不均匀强化、壁结节或分隔钙化等均提示肿瘤可能恶变。而后者好发于年轻女性的特性使之被称之为“女儿瘤”，增强扫描时囊性成分可以有强化，即表现为典型的“浮云征”。
3.3浆液性囊腺瘤
一般呈多房囊性，部分病变可见纤维分隔，并且好发于年龄更大的女性，俗称“祖母瘤”。
3.4胰腺假性囊肿
伴有出血钙化的胰腺假性囊肿不易区分，通常有明确的病史，如腹部外伤史或既往胰腺炎等，假性囊肿的壁较光整，其内成分较单一，二者一般鉴别较为容易。但是当病史不明确并且伴有感染、出血时，囊壁较厚且强化较明显，此时二者难以鉴别，只能依靠病理。
3.5胰腺癌
胰腺癌和SPT均为乏血供肿瘤，但胰腺癌好发于中老年人，患者临床症状比较明显，并且因为肿瘤恶性程度高，一般发现时伴周围的组织器官浸润侵犯，甚至转移；若发生在胰头部，可出现胰管及胆管扩张，表现为双管征；就化验指标而言，胰腺癌患者癌胚抗原及糖类抗原指标可显著增高。
综上所述，目前医学影像学检查是术前诊断SPT的较为简便有效的无创检查方法，MRI对SPT的诊断至关重要。目前为止，SPT的首选治疗方法是手术切除，据调查研究显示，不管是良性还是恶性SPT，其术后1年、3年和5年的生存率分别为98.9%、95.7%和93.7%，伴有转移的患者，同时切除转移灶，预后良好。
SPT的MRI影像诊断对患者早期发现、临床治疗以及术后评估具有重要意义。目前存在的问题是SPT的病因病理及发病机制尚不明确，其MRI的影像特征并没有明确的特异性，特异性的肿瘤分子标志物仍有待进一步研究，为了提高诊断准确性，并与其他胰腺肿瘤的鉴别，未来研究可以引入影像组学的方法，提高早期诊断准确性，并达到进一步提高患者术后生活质量以及更进一步提高患者生存率的目标。
来源：郭晓妍,郭凌飞.多模态MRI特征在胰腺实性假乳头状瘤诊断中的进展[J].医学影像学杂志,2021(12):2141-2144.
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