作者：中山大学附属第三医院脊柱外科 翟正佳
经椎间孔入路全内镜下腰椎椎体间融合术是目前经皮脊柱内镜乃至脊柱微创领域最为热门技术的之一。它的独特创新与设计理念，将内镜技术与融合技术巧妙地结合在一起。该技术为镜下融合带来了新的思路与发展方向，包括最小的组织损伤、降低围手术期并发症的发生率和早期康复。目前全内镜技术已经能够处理各种类型的椎间盘突出、椎管狭窄以及各种翻修手术。本综述的目的是评估现有文献，总结当前经椎间孔入路全内镜下腰椎椎体间融合术的发展历史、技术要点、适应证、疗效以及并发症。
镜下融合技术的发展历史
镜下融合技术包括经椎间孔与椎板间两种手术入路，根据使用的内镜器械不同还可分为单通道或双通道内镜系统。该技术最早由美国Osman教授于2012年提出，作者使用的是双通道内镜系统，它类似于关节镜，用一个通道放置内镜提供手术视野，另一个通道用于器械操作。Osman团队对60例椎间盘退行性变等非手术治疗失败的患者行双通道内镜下经椎间孔减压、椎体融合和经皮椎弓根螺钉内固定手术，并进行平均12个月的随访后发现近60％的患者出现了融合，同时20％的患者出现了并发症，主要为下肢麻木、腰背部活动受限以及椎弓根螺钉相关并发症。而真正全内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术是2013年由法国内镜专家所论述，其在2004至2010年尝试在全内镜减压的基础上通过局麻的方式植入自己设计的融合器，但他对此技术并不看好；原因是纳入随访的57例患者中有13例出现了不同程度的融合器移位，造成相应的神经卡压症状；同时8例出现了神经的损伤。Jacquot等认为尽管该技术有着出血少、创伤小等诸多优势，但并发症高达36％，所以他提出“除非重大的技术改进，否则不推荐该技术”。随着内镜下融合技术配套器械不断完善，2016年有人尝试在全内镜辅助下的椎体间融合技术，作者从Kambin三角进入，在内镜下处理完椎间隙后放入骨形成蛋白，然后放入可扩张式融合器，同时植入异体骨，将融合器逐渐膨胀，撑开椎间隙，最后辅助经皮椎弓根螺钉完成该手术。Wang等报道的10例患者未发生任何并发症，且经随访未出现不融合迹象。除了今人满意的效果之外，作者局麻方式的使用也为该技术增色不少，尤其是对于高龄、全身多基础病等不能耐受全麻的患者。2018年有学者发表的一篇随访长达2年的研究指出该技术目前最大的问题在于通道对神经根损伤的风险，以及影响植入的融合器尺寸。同期Youn等报道采用非扩张通道经椎板间入路减压，首先切除部分上关节突，然后进行终板处理、植骨、椎间融合器置入和经皮螺钉固定。
适应证和禁忌证
经椎间孔入路全内镜下腰椎椎体间融合技术的适应证与微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS－TLIF）相似，适用于腰椎退变、腰椎不稳及椎间盘源性疾病引起的经保守治疗效果欠佳且病变仅局限于1～2个节段的慢性下腰痛，也就是指脊柱前柱支撑不足造成的慢性力学性下腰痛。目前该技术的适应证仍存在较大争议，总结现有文献手术相对适应证为：腰椎失稳症；腰椎滑脱症Meyerding分级≤Ⅱ度；腰
经椎间孔入路镜下融合技术的优势
局麻方式的应用 传统手术由于创伤较大、术中出血多以及手术时间较长等原因只能采用全身麻醉的方式。经椎间孔入路全内镜下腰椎椎体间融合技术目前通用的麻醉方式可选择在全麻或持续硬膜外麻醉下进行，同时行神经电生理监护。目前有多篇文献报道称仅使用局部麻醉。局麻方式的应用降低了全身麻醉的相关风险，并有助于患者进行实时神经反馈。甚至有个案报道在不使用硬膜外或局部镇痛的情况下，仅通过持续输注异丙酚和
安全三角与手术入路 经椎间孔入路是指经安全三角即Kambin三角，Kambin三角是腰椎后外侧神经根下方的一个三角形区域。作为脊柱天然的裸区，是介入和外科的安全工作区域，由尾端椎体的上缘、硬膜囊或行走神经根的外缘和出口神经根内缘组成。如果从三维立体角度来看，Kambin三角还存在“第4部分”，为下位椎体的上关节突的外侧面，即后缘。传统开放融合术式及MIS－TLIF常将这“第4部分”切除以扩大工作区域。为了更加精准的描述Kambin三角，Fanous等为上关节突分配边界，将二维的三角形转换为三维棱镜，即“Kambin棱镜”。并且基于骨切除程度将其分为3型，Ⅰ型无任何骨切除，Ⅱ型仅切除有限范围的关节突，包括下位关节的上关节突和上位关节的下关节突，Ⅲ型切除部分椎板、上下关节突、关节突间。
国内有报道称国人安全三角的测量，神经根与下位椎弓根间距大多数为8～9mm，女性略小。其安全范围仅9～10mm，而目前的大通道内镜外径为11mm。为了安全的把通道放到此区域而不牵拉或挤压近端神经根，笔者的解决方法是切除下位关节的上关节突，也就是“Kambin棱镜”分型中的Ⅱ型。可于内镜下使用特殊的磨钻磨除椎间孔下位关节的上关节突或用骨钻咬除，从而扩大椎间孔，使通道安全插入三角区域。
内镜下的手术特点 首先在G臂透视下将X线定位在相应节段椎体小关节肩部，逐级扩张通道后使用大通道内镜，用镜下磨钻及枪状咬骨钳仔细行广泛骨性减压，切除上关节突扩大椎间孔。分离并切除黄韧带，完全显现硬膜囊及神经根，采用旋管技术牵开神经根及硬膜囊，显露并摘除椎间盘，处理椎间隙，植入自体骨或同种异体骨及融合器，最后用经皮椎弓根钉棒内固定。在植入融合器的过程中笔者创新性的建立观察孔，做到了镜下全程可视化，从而减少术中透视。手术采用的全内镜系统以水为介质，包含光学设备及工作通道。利用先进的设备可实现术中手术视野有效放大，显著提高手术操作的精确度，降低神经误伤、血管损伤等手术风险，同时能够保护工作通道及手术区域皮肤、筋膜、肌肉、骨性结构等组织，有利于患者术后早期康复。与MIS－TLIF等传统手术方式相比，经椎间孔入路全内镜下腰椎椎体间融合术技术在减少术中出血及隐匿性失血、缩短术后下床活动时间及平均住院日甚至进行日间手术具有更大的优势。
较短的学习曲线 该技术学习曲线短，通常在掌握全内镜单纯减压技术后需10～20例的早期病例即可熟练掌握该手术技术，对中青年医师手术水平的提升帮助较大；同时也便于教学医院开展培训。
经椎间孔入路镜下融合技术的疗效与并发症
总结现有文献报道，经椎间孔入路全内镜下腰椎椎体间融合术具有与传统手术同样的疗效，患者腰腿痛等临床症状明显改善，术后VAS及ODI显著低于术前。在经历至少1年的随访后，椎间融合率为58．8％～100％。最近发表的几篇Meta分析也证实了该手术近期临床效果良好。由于早期技术尚不成熟加上手术的配套器械不完善，该技术早期并发症较高。随着技术的不断改进，部分学者报道无任何并发症。目前的并发症主要来自于手术对出口神经根的干扰、椎间盘处理不够彻底、融合器与椎间隙的高度不匹配、经皮椎弓根螺钉置入不当以及内镜下有限的减压范围。即神经损伤（硬膜囊、神经根），出现相应支配区域的肢体感觉、运动受限或丧失，会阴部麻木、大小便不同程度失禁等；血管损伤，出现手术区域血肿、相应区域神经受压等；脑脊液漏，出现
总结与展望
镜下融合的目的在于将经皮脊柱内镜技术应用到腰椎椎体间融合术中、拓展该技术的手术适应证、并充分发挥内镜手术的优势。与传统腰椎微创融合手术相比，镜下融合的优势表现在切口更小、手术视野更清晰，能更好地控制出血、操作更精细、终板处理及融合效果更好。该技术目前存在的问题主要有：随访时间较短，术后远期融合率及邻近椎体退变的发生概率尚无文献论证；对于椎间隙狭窄或Kambin三角严重狭窄的患者，镜下减压难度较大，手术时间延长，术中需彻底减压以及避免神经根损伤；狭小的工作空间使得融合器的尺寸受到限制，使用可扩张式融合器是当前较为可行的解决方案；术中透视次数的增加，过度的辐射暴露可能会增加患者和手术团队的健康风险，与手术机器人和导航技术相结合将有效解决此问题。该技术催生与之相关的内镜、器械、内植物耗材一系列产业的研发与生产，为临床腰椎融合提供了一种安全有效的选择。
来源：中国骨伤2021年11月第34卷第11期
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