作者：范文瑾， 魏 超，济宁医学院临床医学院

多汗症是指局部或全身出汗异常增多，远超过正常 生理需要的现象。 原发性手汗症（primary palmar hyper－ hidrosis, PPH）是多汗症局限在手部，表现为局部汗腺 功能亢进、手部潮湿及自发出汗旺盛的一类疾病，常无 明显诱因，情绪紧张、剧烈运动时出汗程度常加重。 PPH 在国内较为常见，针对全国范围内 70 000 名大学生的 调查显示，发病率达 2.08%，首发病症常在 7~15 岁，25.4% 的患者有家族史，沿海发病高于内陆[1]。随年龄增长，发 病率呈下降趋势，且患病人群多在 30 岁以下[2]。

1 病因及发病机制

PPH 可能为常染色体显性遗传病，Higashimoto 等[3] 将其遗传连锁定位于 14q11.2-q13 上，近来有研究显示 2q31.1 上存在新的相关致病基因位点[4]，为发病机制的 进一步探究奠定了基础。 由于手掌汗腺功能受胸交感 神经的控制调节，目前普遍认为 PPH 是胸交感神经过 度兴奋所致， 同时 PPH 患者交感神经纤维髓鞘增厚， 神经调节因子（NRG）-1 基因表达水平较高，使交感神 经兴奋性和传导速度高于正常人， 也是导致汗液分泌 旺盛的可能原因[5]。 也有研究对比发现，PPH 患者中一 氧化氮（NO）水平较高，汗腺透明细胞上含有乙酰胆碱 受体，类似于内皮细胞，乙酰胆碱作用于内皮细胞受体 时，Ca2+内流与钙调蛋白结合激活内皮一氧化氮合酶 （eNOS），eNOS 蛋白表达和 NO 释放增强了乙酰胆碱对 营养汗腺血管的舒张作用，从而汗液分泌亢进[6]。

2 诊断及鉴别诊断

对于 PPH 的诊断，临床常用 2004 年美国皮肤病协 会制订的参考标准[7]：①多汗部位两侧相对称；②1 周 发作>1 次；③首次发病在 25 岁以下；④有家族史；⑤ 睡眠时无多汗现象；⑥影响日常生活。至少具备两条并 且无明显诱因多汗持续 6 个月以上则可确诊为 PPH。 同时 Thorlacius 等[8]对比发现，以 100 mg/5 min 的出汗 量作为临界值可以划分生理性出汗和腋窝、手掌多汗 症。 按照常用的手汗症 Lai 分级标准[9]可将 PPH 分为： 轻度:手掌潮湿, 但不能打湿手帕；中度：手掌出汗增 多，能湿透一张手帕；重度:手掌出汗进一步增多，呈滴 珠状。 其中中重度患者出汗不畅，手部常伴发水疱、红 肿和皲裂等，应及早确诊，积极治疗。 临床上对于 PPH 的鉴别诊断主要包括生理性出汗增多和继发性多汗， 其中生理性出汗是指在高温、运动的情况下，其出汗 量多于安静状态，有明显诱因。 若患者在精神疾病、肿 瘤、感染、椎间盘突出以及神经内分泌疾病的基础上 出现汗液分泌亢进，则考虑为继发性多汗，区别在于 PPH 是仅局限在手部的疾病，可伴有足部多汗，但没 有明显的器质性病变。 临床应当详细问诊，注意与生 理性出汗增多和继发性多汗鉴别。

3 内科治疗

3.1 药物治疗 PPH 的药物治疗分为两种：①局部止汗剂，如铝 盐以及氯化铝盐，其作用机制是阻塞内分泌汗腺的表 皮导管，使腺体分泌细胞萎缩和空泡化，这类药物疗 效好，成本低，但用药后有灼热及疼痛等不良反应，加 用 1％的氢化可的松可缓解不适感[10]；②口服药物，例 如奥昔布宁及格隆溴铵等。 主要为镇静及抗胆碱能药 物，其中抗胆碱能药物目前使用较多，Wolosker 等[11]对 2006 年—2018 年的 1 658 例使用奥昔布宁的患者进 行随访，结果显示奥昔布宁明显提高了 PPH 患者的生活质量， 其作用机制是通过阻断交感神经通路中的毒 蕈碱受体来抑制汗液的产生，其主要不良反应是口干、 视物模糊、精神不振、便秘及胃肠动力低下等，其中口 干程度是影响患者长期依从性的主要因素。 目前国外 奥昔布宁使用较广泛，可平均改善 76.2%（60%～97％） 患者的多汗症状[12]。

3.2 肉毒素注射 肉毒素皮下注射可以阻断神经肌肉接头中乙酰胆 碱的释放，抑制节后胆碱能向汗腺传递兴奋同时降低汗 腺对乙酰胆碱的反应性，也有报道对比 PPH 患者使用 肉毒素治疗前后的汗腺变化，发现其汗腺管腔面积有缩 小趋势[13]。 肉毒素治疗多汗症的效果可维持 3~12 个月， 反复注射可延长疗效。 其不良反应包括患者手握力略微 下降、注射部位感觉异常、疼痛及红肿，对于重症肌无 力患者、孕期及哺乳期女性禁用。其注射过程中的疼痛 可通过冷冻镇痛，离子电渗利多卡因及局部麻醉等法缓 解控制，整体来说，该法相对安全有效。 在国外多作为PPH 的二线治疗[14]。 由于存在不良反应且需要反复用药，目 前国内使用人群较少。

3.3 离子电渗疗法 离子电渗疗法是施加电流介导相应离子通过皮肤 直接作用于汗腺，阻碍汗液的分泌，不良反应主要有疼 痛、瘙痒和感觉异常，其次还可导致红斑或水疱及灼烧 感。不同的离子溶液对汗腺的阻塞程度不同，一般情况 下，主要选用自来水。Dagash 等[15]选用自来水离子电渗 疗法治疗多汗症，成功率达 84%，相对可靠而有效。 若 治疗效果不显著， 可向自来水中加入小苏打或抗胆碱 能药物，同时可根据疗效和不良反应调整剂量[16]。 肉毒 素联合此法作用于汗腺也可获得更好的效果[14]。

大量临床数据显示药物治疗、肉毒素注射及离子电 渗疗法均行之有效，无创、花费少，方便快捷，也存在相 应的不良反应。国外开展较多，国内未见报道，使用有限， 较适用于轻度患者。 药物治疗和离子电渗疗法相比肉毒 素注射属于非侵入型，无需麻醉、但效果短暂，需反复 用药[17]。 肉毒素注射更为有效，疗效稍长，为 PPH 患者 提供了微创、有效经济的选择。

4 外科疗法

4.1 胸交感神经切断术 胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathotomy, ETS）是目前外科治疗 PPH 最有效的方 法。ETS 是指在胸腔镜的配合下，在第 2～6 脊髓节段中 选择合适的胸交感神经节段进行切除， 从而阻止交感 神经兴奋传到手部汗腺。 ETS 的切口部位从腋下切口 发展到了乳晕、剑突切口，切口数量也从传统的三孔减 少到两孔、单孔，且术中即可判断手术效果。 Pei 等[18]表 明行 ETS 时借助吲哚菁绿的近红外荧光成像可使交 感神经可视化，便于准确定位，有效地避免了解剖学差 异对手术的影响。 Chen 等[5]分析显示国内 10 275 例 PPH 行 ETS 的有效率可达 100%， 常见的并发症有代 偿性多汗、霍纳综合征、气胸和血胸等。 其中代偿性多 汗的发生率最高，表现为患者术后躯干、大腿及足部 等处出汗异常增加。 并发症的发生与所切断的神经节 段密切相关，保留 T2、降低胸交感神经的切断平面可 有效降低代偿性多汗的发生率。ETS 一般在T2～4 的范 围内选择合适的节段进行切断， 可选择切断 T2+T3+ T4，或者保留 T2、单一切断 T3 或 T4。 对比发现，保留 T2、单一切断 T3 或 T4 可使术后代偿性多汗和皮肤过 干的发生率显著降低[5]。 研究表明，单一离断 T4 优于 单一离断 T3，治疗效果最好[19]，但 Weng 等[20]研究认为 单一切断 T4 不能完全改善双手出汗情况， 并发现切 断 T4+T5 可改善湿手现象并且能降低代偿性多汗的 发生率。 李彩伟等[21]认为切断 T4 并对 T3 侧枝进行预 防性切除，虽然代偿性多汗的发生率无变化，但术后手 掌更趋于生理状态。因此，ETS 神经节段的选择还需更 多的前瞻性随机试验予以对比。

4.2 胸交感神经钳夹术 胸交感神经钳夹术是通过钳夹夹持相应的胸交 感神经干达到治疗目的，保留了完整神经，因此也存 在复发的可能性，因为钳夹脱落可使神经得以修复，所 以行此术时应掌握好夹力强度。 Schreiner 等[22]通过此 术治疗原发性多汗症时，86.7％的患者（n=91）满意术 后的效果，证实了本技术的安全性和有效性。 Kocher 等[23]回顾性研究发现本法与 ETS 的术后效果及代偿 性多汗虽然差异无统计学意义，但优点在于若患者无 法忍受术后代偿性多汗，本法无需进行复杂的重建手 术，只需在胸腔镜下摘除夹子即可。

4.3 射频热凝或消融交感神经节 射频热凝或消融交感神经节是定位于合适的神经节 进行射频热凝或消融， 进而破坏相应神经。 国内有 1742 例 PPH 患者进行了射频热凝治疗， 初始有效率为 99.5%， 经过 1~8 年的长期随访评估，268 例患侧出现复发，复发 后再次射频热凝的成功率可达 99.9%[24]。 射频消融术阻 滞相应神经节进而调节汗腺功能，但也有代偿性多汗 的不良反应。 同时借助计算机断层扫描（CT）便于准确定 位，方便快捷，见效快，也是治疗 PPH 的有效方式[25-26]。

4.4 CT 引导下经皮穿刺胸交感阻滞技术 CT 引导经皮穿刺胸交感阻滞术是在 CT 引导下 选择合适的椎间隙穿刺到交感神经后注入药物， 从而 阻滞神经，但不影响其完整性。 交感链位置较深，若操 作不当易引起气胸、损伤脊髓，也会导致代偿性多汗 的不良反应。 国内开展的 186 例胸交感神经阻滞术的 成功率可达 96.7%，后期随访结果显示其出汗现象均得 到了不同程度的缓解[27]。 目前还需更大范围进行临床 验证，以便该技术的评估和推广。 外科治疗虽然存在代偿性多汗等并发症， 但相对来说效果良好且即时显效， 多适用于保守治疗失败的患 者。 胸交感神经钳夹术相比 ETS 增加了可逆性，但有 复发的可能。胸交感神经阻滞术优点在于无需全麻、创 口小，费用低。 射频热凝或消融术治愈 PPH 的概率仍 低于 ETS，目前使用较少，需临床大样本数据支持，验 证其有效性。 行 ETS 应根据患者需求及出汗情况选择 合适节段进行手术、制定最佳治疗方案。目前来说单一 切断 T3 或 T4 并对旁路神经纤维进行预防性切除是 较佳选择，其术后并发症是临床应进一步攻克的难题。

5 总结与展望

PPH 作为临床常见疾病，汗液分泌过多影响患者 的生活工作和心理健康。 近年来，临床上对 PPH 的病因 及发病机制仍在进一步探究，治疗方法也在不断完善创 新。整体来看，内科疗法均有效，但治疗相对不彻底，需 反复用药，且不良反应难以避免，目前国内使用较少， 但也为轻度患者以及无法行手术者提供了一个相对无 创、便捷的治疗方案。 外科手术可治愈 PPH，见效快，虽 然有创、费用高且术后代偿性多汗发生率高，但仍是中 重度 PPH 患者的优先选择。 胸交感神经钳夹术、射频 热凝、消融术以及阻滞术现阶段开展较少，需大量投入 临床验证后推广。 ETS 是目前治疗 PPH 最常用的治疗 方法，但对于手术的最佳节段选择还待精准探究，同时 需加大研究并明确术后代偿性出汗的发病机制， 逐步 完善以便为 PPH 患者提供最优化的治疗。

参考文献略。

来源：范文瑾,魏超.原发性手汗症的治疗[J].临床皮肤科杂志,2021,50(12):760-762.

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