作者：于晓兰，北京大学第一医院

凡在妊娠3个月内采用手术或药物方法终止妊娠称为人工流产。人工流产是避孕失败的补救措施。我国人工流产具有3个特点：数量庞大、重复流产者占比高、年轻未孕的女性比例大 。近5年来，每年人工流产的总数一直徘徊在950万左右。吴尚纯等汇总19篇文献，调查妇女人数为39 820人，25岁以内妇女所占比例为47.5%。而近些年有研究显示，我国小于20岁的人群已成为人工流产妇女中极为重要的一部分。人工流产术后，女性将面临诸多生理及心理问题，人工流产后保健就是通过健康宣教、术后随访了解女性术后恢复情况，及时发现异常并给予处理，减少术后并发症发生，促进女性生殖健康和心理健康。

1  人工流产后女性生理和心理变化

人工流产是对正常生理妊娠过程的人为阻断，手术流产和药物流产胎囊排出后，女性体内性激素水平发生显著变化，开始是雌孕激素、hCG均急剧下降，卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH）无明显变化，然后雌二醇（E2）、FSH和LH会缓慢上升，到术后14 d达到早卵泡期水平。全身各个器官如乳腺、卵巢、子宫均需适应这一变化并进行相应功能的调整；尤其是对卵巢功能和性腺轴功能的影响，在妊娠终止后仍会持续一段时间。人工流产术后平均恢复月经时间为33.8 d（13～113 d）。我国张党生等报道89例患者术后排卵时间，其中手术流产为16～50 d，药物流产后8～36 d（平均20 d）。若性腺轴调节功能失调，则会发生月经紊乱。人工流产时子宫颈内口开大，子宫内膜功能层完全剥落，手术后子宫收缩，子宫逐步从孕期增大状态恢复至孕前大小；子宫颈内口逐渐闭合；子宫内膜基底层在逐渐升高的雌激素刺激下开始生长，逐渐覆盖整个宫腔表面，此时阴道流血停止，子宫内膜完全由新生内膜覆盖约需要半个月时间。人工流产女性也会出现一些心理问题，在面对人工流产手术时会产生焦虑、紧张、恐惧心理等一系列心理变化，国外资料显示，与未流产者相比，流产者发生焦虑、乙醇及药物依赖、沮丧、自杀及其相关内容、行为及其他障碍及顺应反应等问题的可能性增加，相应的合并OR值及其95%CI依次为：1.47（1.36～1.60）、2.41（1.97～2.94）、1.41 （1.17～1.71）、1.71（1.29～2.26）、1.52（1.06～2.18）及2.10（1.09～4.05），P均＜0.05。国内资料显示，与常模相比，流产人群的敌对、焦虑、恐怖、躯体化平均得分较高，相应的合并严重情绪失调（SMD）及95%CI分别为：0.14（0.03～ 0.24）、0.24（0.12～0.36）、0.21（0.06～0.37）和 0.49（0.31～0.68），P均＜0.05。以未婚人群作为研究对象，结果显示，与常模相比，未婚人群的敌对、焦虑、精神病性、恐怖、躯体化及抑郁等项的平均得分较高，相应的合并SMD及 95%C1分别为：0.19（0.07～0.30）、0.31（0.20～ 0.42）、0.17（0.01～0.32）、0.27（0.10～0.45）、0.52 （0.30～0.74）和0.14（0.05～0.24），P均＜0.05。潘燕等对209例人工流产女性的心理状态进行调查，结果显示：86.12%的调查对象担心手术对人体造成伤害，51.2%担心术后不孕，35.41%担心手术的疼痛，10.53%担心家人朋友知道，其他方面担心者为1.91%。209例人工流产女性中有21例符合焦虑评分标准，占比为10.05%。人工流产女性的心理状态需要引起医务工作者的重视。

2  人工流产后保健

 

2.1    人工流产后女性自我保健    人工流产后女性体内雌孕激素突然下降，女性身体需要适应这些变化，调整过程中免疫力下降，容易疲劳及全身不适，故人工流产后应注意休息，2周内尽量避免劳累和从事重体力劳动及剧烈运动，但是也不必绝对卧床，应保持适当活动，以促进子宫收缩，利于术后子宫的恢复。

人工流产后子宫口尚未完全闭合，子宫内膜需要时间修复，因此，术后应注意会阴部局部卫生，1个月内不要恢复性生活、禁止盆浴，也不用冲洗阴道，避免发生生殖道上行性感染。个人卫生方面要勤换卫生巾、内裤，每日清洗外阴，选择舒服柔软的卫生巾用品。人工流产术后无论是子宫内膜的生长，还是卵巢功能的恢复，均需要大量营养物质，因此，需要重视补充营养，注意营养均衡，食用高蛋白易消化的食物，如鲜奶、酸奶等奶制品，蛋类、鱼类等；同时注意补充淀粉、脂肪和多种维生素以及膳食纤维等。不宜吃生冷刺激食物。

 

2.2    人工流产后女性的心理健康    人工流产前后，女性普遍存在焦虑、紧张、恐惧心理，甚至出现急性情感障碍，人工流产手术中及术后，女性身体为应对手术疼痛等创伤，会产生不同程度应激反应，应激反应包括应激激素水平［去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、血管紧张素-Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ）、皮质醇（cortisol，Cor）］的升高和炎性应激指标超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的升高，应激反应越强烈，对女性心理伤害越严重，严重者将影响女性术后心理康复。研究显示，与常规人工流产手术比较，麻醉镇痛下人工流产术后12h、24 h 的应激激素水平及炎性应激指标血清水平均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明麻醉镇痛技术可以降低手术导致的机体不良应激，减少心理创伤。

情志护理包括引导患者表达自身情感、控制情感及转变心态。表达自身情感：采用诱导性或启发性的提问方式，引导患者表达自身心理压抑的原因及需求，鼓励其多表达诉求，并根据其表达的问题和内容，给予针对性的心理护理干预，减轻其心理负担。控制情感：详细告知患者自身负性心理情绪对手术治疗效果的影响，采用温和的语气与其交流，引导其放松心态。转变心态：通过视频、图文及多媒体课件等方式，以直观的形式展现医院的医疗设备、环境、用药方法、手术治疗的目的、术中配合注意事项及术后康复要点等。对患者家属或男友进行健康指导，多给予患者陪伴和鼓励。研究表明，情志护理联合流产后关爱对初次人工流产手术患者的心理状态及生理应激反应有显著改善作用，而且能够显著提升患者对生殖健康知识的认知水平和掌握程度。流产后关爱服务（PAC）是通过向女性及其伴侣提供准确的人工流产相关知识和避孕节育等生殖健康知识的宣传教育，为人工流产者提供健康和避孕指导。研究显示，术前就诊各个环节进行人工流产手术前后注意事项、人工流产的危害及对策、避孕失败原因的分析和术后避孕指导，有利于患者为应对手术所致创伤而做好心理准备，减轻机体对手术创伤应激反应，减少患者因恐惧心理而产生的焦虑症状。

 

2.3    促进子宫内膜修复    手术流产时会将全部子宫内蜕膜吸出，吸管的负压和刮匙的搔刮均可能损伤子宫内膜基底层，子宫内膜基底层的损伤将导致子宫内膜再生障碍，子宫内膜发生修复障碍及纤维结缔组织增生，可能导致宫腔粘连或薄型子宫内膜，两者均可引起胚胎着床困难，造成继发不孕。药物流产胎囊排出后，蜕膜组织排出时间较长，因此，药物流产后出血时间一般较手术流产长，一旦发生继发感染，将造成子宫内膜损伤及修复障碍。专家建议，对于人工流产发生子宫内膜损伤的高风险人群进行子宫内膜修复治疗。高危人群包括：（1）流产次数≥2次。（2）特殊类型流产如稽留流产、不全流产、感染流产等。（3）有宫腔粘连史者。（4）既往有宫腔手术史者如黏膜下子宫肌瘤剔除、子宫内膜息肉电切除、子宫畸形矫正手术等。（5）既往分娩或中期妊娠引产有胎盘粘连史者。推荐术后首选单用雌激素给药方法，持续用药21～28 d，以促进子宫内膜修复；其次推荐雌孕激素序贯疗法或复方短效口服避孕药（COC）治疗1～3个周期。

2.4    术后随访    人工流产后的远期并发症包括宫腔粘连，盆腔炎性疾病后遗症如输卵管积水、输卵管梗阻、输卵管粘连，继发不孕等，通过术后密切随访，及时发现不全流产、盆腔急性感染的近期并发症，并给予及时治疗，避免远期并发症的发生。

人工流产后阴道流血一般持续2周左右，短者2～5 d，长者达30 d。一般认为药物流产后阴道流血时间长于手术流产。术后流血超过15 d被认为是术后阴道流血时间延长。不全流产和子宫内膜感染是阴道流血时间延长的最常见原因。人工流产不全的发生率差异较大，有文献报道人工流产不全发生率为0.72%～1.69%。人工流产不全的主要临床表现是术后阴道流血持续时间长，量或多或少，或有组织物排出，可伴有下腹、腰骶部坠胀等不适。因此，对人工流产女性，常规术后2～3周医院随访，若出现上述情况，要进行超声检查和血hCG检查，若发现血hCG下降缓慢，超声显示宫腔内有异常回声伴/不伴有血流信号时要考虑不全流产的可能。人工流产时子宫颈内口开大，子宫颈黏液的屏障作用消失，手术增加生殖道感染的风险。有研究显示，人工流产后生殖道感染发生率为1.02%～1.72%，其中90%的感染发生在术后24h内，10%的感染发生在术后2～3 d。人工流产后感染以子宫内膜炎最常见。炎症未及时治疗，可继发盆腔结缔组织炎、急性盆腔炎性疾病及弥漫性腹膜炎、血栓性静脉炎等。感染症状有分泌物增多、异味，小腹坠胀疼痛，肛门坠胀，发热等，严重时可突发寒战、高热、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠，甚至抽搐、昏迷。体格检查下腹部肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），妇科检查子宫颈分泌物脓血性、子宫颈举痛摇摆痛（+），子宫及双侧附件区压痛（+），合并脓肿时可触及包块。血常规检查白细胞总数增高，中性粒细胞增高；严重时发生败血症、感染中毒性休克、心肺功能不全和肝肾功能衰竭等多器官功能异常。发生术后感染应积极、有效、广谱抗生素治疗，避免形成慢性盆腔炎。人工流产后闭经的发生率为0.3%～14.1%。有文献分析1259例人工流产后闭经病因：以子宫颈宫腔粘连为首要病因（60.3%），其次为内分泌功能紊乱（18.7%），其他有漏吸（10.3%）、宫腔瘢痕（6.2%）、子宫内膜薄（3.8%）、再次妊娠（0.7%）。人工流产术后平均恢复月经时间为33.8 d（13～113 d）。人工流产后应随访至月经恢复。若发生闭经，应及时查找原因，尽早给予治疗。

 

2.5    人工流产后避孕服务    人工流产后避孕服务是一项在很多国家都已成功实行的标准化服务体系，通过向人工流产女性及其伴侣提供避孕知识和生殖健康的宣传教育，促进人工流产手术女性即时落实避孕措施，从而减少非意愿妊娠人工流产和重复流产，达到保护女性生育力的目的。人工流产后避孕服务已经成为国际上生殖健康/计划生育优质服务的主流。大量实践经验已证明，推广和实施规范化人工流产后避孕服务，可以有效地提高流产后避孕率，降低重复人工流产率。中华医学会计划生育学分会一直积极倡议和大力推进这一标准化服务体系在我国计划生育领域的实施。

人工流产后，卵巢一般在术后2～3周恢复排卵，最早恢复排卵时间为术后11 d。人工流产后第1个月恢复排卵率67.4%。据统计，37.0%女性在人工流产后月经恢复前有性生活，其中2.3%女性发生非意愿妊娠。人工流产后1年内，特别是6个月内再次妊娠属于高危妊娠，若选择继续妊娠，发生胎盘异常、低出生体重儿的风险增加，若再次人工流产，对女性子宫内膜的损伤、宫腔粘连和继发不孕的风险增加，极大损害女性生育力。因此，人工流产后立即采取高效避孕措施非常必要。流产后避孕服务涉及术前初诊、手术当日的集体宣教和一对一咨询，及术后随访等环节，集体宣传教育包括人工流产的流程、术前术后注意事项、人工流产的危害、分析避孕失败的原因、介绍科学高效的避孕方法；一对一咨询通过对女性及其伴侣进行有针对性的咨询，帮助女性选择适合的避孕方法。通过以上服务，指导女性人工流产后即时落实高效避孕措施等服务。高效避孕方法包括长效可逆避孕方法如宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕针；永久性避孕方法如女性输卵管绝育术、男性输精管结扎术；短效避孕方法如复方短效口服避孕药。有效避孕方法包括屏障避孕法如男用避孕套、女用避孕套，自然避孕法、体外排精法等，上述方法若不能坚持和正确使用，失败率较高。其中自然避孕法、体外排精法由于较难长期坚持和掌握，在一般使用的情况下失败率较高，不推荐使用。阴道杀精剂属于效果较差的避孕方法。推荐人工流产术后使用高效避孕方法。通过术前的集体宣教和一对一咨询等服务，使人工流产女性充分了解各种避孕方法的避孕机制、避孕方法的优势、使用方法、可能出现的副反应，在充分知情的情况下选择并落实高效避孕措施。综上所述，人工流产对女性身心的影响是多方面的，若术后恢复不良，将严重影响女性的心理健康和生殖健康。因此，要重视人工流产后的保健服务，在饮食、休息、心理健康、术后避孕指导、术后身体康复等方面给予科学指导。

参考文献略。

来源：于晓兰.人工流产后保健［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(8)：811-814.

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