心力衰竭是一个重要的全球公共卫生问题，其发病率和死亡率都相当高。据估计，大约有2300万人受到心力衰竭的困扰，约50%是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。HFrEF的定义是，左心室射血分数（LVEF）≤40%，并伴有进行性左心室扩张和不良心脏重塑。因HFrEF住院的患者，5年死亡率高达75%（特别是在老年人中），因此，对HFrEF患者使用有效的治疗方案刻不容缓。

您对HFrEF的优化治疗了解多少呢？

1. 根据美国心脏病学会（ACC）更新的专家共识决策途径，在新发的C期HFrEF患者中，应首先启动哪种治疗？

A. β受体阻滞剂（首选）

B.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，首选）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）和β受体阻滞剂治疗

C.左心室辅助装置（LVAD）

D.联用扩血管药物

正确答案：B

根据ACC指南，对于新发的C期HFrEF患者，应开始使用ARNI/ACEI/ARB或β受体阻滞剂。多数情况下，ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂可以同时开始使用，而且专家们越来越认为这种治疗方法的获益最多。无论药物开始使用的顺序如何，都应及时将每种药物滴定至最大耐受剂量或目标剂量（例如，每2周增加1次药物剂量）。

2. 关于HFrEF的起始治疗，下面哪个说法是准确的？

A.当患者充血缓解（"干”）时，起始ARNI/ACEI/ARB的耐受性更好

B.对于充血（"湿"）的患者，起始β受体阻滞剂的耐受性更好

C.对于充血不明显（"干"）的患者，起始β受体阻滞剂的耐受性更好

D.对于有失代偿期体征或症状的患者，不应开始使用β受体阻滞剂

正确答案：C

当患者充血（"湿"）时，起始ARNI/ACEI/ARB的耐受性更好；相反，当患者充血缓解（“干”）且静息心率较快时，起始β受体阻滞剂的耐受性更好。ACC指南建议在HFrEF患者中只使用有循证依据的β受体阻滞剂，包括卡维地洛、比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片。

3.在临床试验中，加入钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT2）抑制剂会导致以下哪种结果？

A.心血管死亡或心力衰竭住院的主要终点的相对风险减少约25%

B.加速肾功能衰退

C.酮症酸中毒高发生率

D.心血管死亡或因心力衰竭住院主要终点的相对风险降低45%

正确答案：A

在两项临床试验中，将SGLT2抑制剂达格列净和恩格列净添加到HFrEF患者的标准疗法中，使心血管死亡或心衰住院的主要终点的相对风险持续降低25%-26%。

研究还证实，SGLT2抑制剂可以减缓肾功能衰退。虽然SGLT2抑制剂增加了糖尿病和其他高风险患者发生糖尿病酮症酸中毒的风险，但在达格列净和恩格列净的试验中，没有出现糖尿病患者发生酮症酸中毒的病例。

4.关于HFrEF患者的ARNI治疗，以下哪个说法是正确的？

A. 从ARB转换到ARNI，需要24小时的洗脱期

B. 对于未使用过ACEI或ARB的患者，不应使用ARNI作为新的治疗

C. 从ARB转换到ARNI治疗，不需要洗脱期

D.在开始使用ARNI治疗前，必须先使用醛固酮拮抗剂

正确答案：C

从ARB转换到ARNI，不需要洗脱期；而从ACEI转换到ARNI时，应严格遵守36小时的洗脱期，以减少血管性水肿的风险。

随机临床试验支持使用ARNI作为对未使用过ACEI或ARB的HFrEF患者的起始治疗。然而，目前还不清楚起始ARNI是否是所有HFrEF患者的最佳选择，包括低血压（SBP<90mmHg）的患者或疾病晚期（NYHA IV级）患者。使用醛固酮拮抗剂治疗不是ARNI治疗起始的先决条件。起始ARNI治疗后，应进行密切随访和连续评估（血压、电解质和肾功能），同时还应评估血管性水肿或低血压的风险。

5.关于HFrEF患者使用利尿剂，下列哪种说法是准确的？

A.噻嗪类利尿剂比袢利尿剂的利尿效果更强

B.袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联用，可用于治疗顽固性水肿

C.袢利尿剂不应与噻嗪类利尿剂联用

D.可能需要较高剂量的袢利尿剂，来实现ARNI/ACEI/ARB的滴定

正确答案：B

欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用利尿剂来减轻HFrEF患者的充血症状和体征。袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂可用于治疗顽固性水肿，但可能增加不良反应的风险，应谨慎使用。由于袢利尿剂作用于肾小管髓袢粗大的升支（重吸收多达25%的钠），因此其利尿作用比噻嗪类利尿剂更强，但持续时间较短。

ACC指南指出，为避免低血压、电解质紊乱和肾代谢紊乱，启动和/或最佳滴定ARNI/ACEI/ARB时可能需要配合使用较低剂量的袢利尿剂。在这种情况下，袢利尿剂可能无排钾作用，须监测血钾，必要时可限制补钾和/或饮食中钾的摄入。

资料来源：

1. Alanna Morris. Fast Five Quiz: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (HFrEF) Treatment Optimization - Medscape - Sep 09, 2021.

2. Thomas M Maddox, James L Januzzi, Larry A Allen, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 2021 Feb 16; 77(6): 772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11.

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