导语：室性心动过速的诊断和鉴别一直以来都是临床上的重点与难点，Brugada法、Vereckei分步诊断法等是常用的鉴别诊断方法。在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，中国医学科学院阜外医院、博鳌超级医院的方丕华教授介绍了室性心律失常起源点的心电学研究进展。

如何用心电图预测室性心律失常起源^[1]

许多心电图特征与特定的室性心律失常（Vas）定位有关。最重要的有：（1）QRS波群心电轴，（2）束支传导阻滞图形，（3）心前区移行，和（4）QRS波群宽度。

QRS波群心电轴包含垂直（上-下）与水平（左-右）方向。垂直方向反映在双极导联Ⅱ和Ⅲ的QRS极性上。例如，所有流出道VAs的QRS波群心电轴向下，Ⅱ和Ⅲ呈正向波。水平方向主要反映在Ⅰ上。接近左臂的结构将在Ⅰ产生深度负向波（心电轴右偏）；相反，接近右臂的结构将在Ⅰ产生明显的正向波（心电轴左偏）。另一与水平方向类同的是肢体aVR和aVL 间的振幅比：正向极性aVR 大于aVL 的，提示起源偏左，正向极性aVL大于aVR的起源偏右。

束支传导阻滞图形与左右心室的激动顺序有关。呈右束支传导阻滞（RBBB）图形的VAs来自左心室，而呈左束支传导阻滞（LBBB）图形的VAs可来自右心室的任何部位，但也可来自室间隔左侧。

当起源部位从间隔部位转向右心室游离壁时，RBBB图形VAs的心前区移行（出现以S波为主的第一个胸导联）逐渐提前。起源于心脏基底部的VAs心室激动朝向前方和心尖，所有胸导联一致表现为正向波。相反，起源接近心尖的VAs，电激动背离胸壁，胸导联均为负向波。

最后，间隔部位起源VAs同步而非先后激动两心室，因此，QRS波群较心室游离壁起源的窄。

在OCC 2021上，方丕华教授介绍了室性心律失常起源点的鉴别新方法——V2导联QRS波初始40ms振幅（V2QRSi40）法^[2]。

室性心律失常（VA）时，前40ms内的心室激动传导速度较慢。因而，起源于左室流出道（LVOT）和右室流出道（RVOT）的VA在前40ms内所产生的除极向量存在一定的差异。

相比既往考虑整体QRS波振幅的标准，QRS波的前40ms振幅在鉴别左、右室性心律失常（OT-VA）方面具有更好的预测效能。

QRSi40测量方法：

• 选择OT-VA时最大的QRS波进行测量；

• QRSi40为从等电线的最早偏转开始的最初40 ms处测量的QRS波振幅的绝对值（图1A中的a）；

• 若QRS波的初始40 ms振幅跨越等电线（图1B）；

• QRSi40为等电线上振幅（图1B中的a1）和等电线下方振幅（图1B中的a2）绝对值的总和。

图1 QRSi40测量方法

此项研究对训练集中275患者的胸前导联的QRSi40进行ROC分析，发现V2QRSi40是鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标（其AUC最大，为0.950）；以0.52mv为最佳Cut-off值，预测LVOT起源的敏感性和特异性分别为88.2%和94.2%（如图2）；故研究提出：V2QRSi40≥0.52mv作为鉴别左、右室0T-VA的新标准。

图2 V2QRSi40的敏感性与特异性

在TZ指数=0和V3移行的OT-VA人群中的进一步验证得出， V2QRSi40≥0.52mv鉴别LVOT和RVOT起源的室性心律失常的性能均优于既往标准：在TZ=0的患者中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性高达93.6%、90.9%和94.3%；在V3移行的患者中，V2QRSi40≥0.52mv的准确性、敏感性和特异性可达90.7%、75.0%和93.1%。

图3 起源点鉴别示例

小结

流出道室性心律失常（OT-Vas）是临床最常见的特发性室性心律失常，目前通过体表心电图判断左右流出道起源的室性心律失常有多种方法，实施过程中发现准确性有一定差异^[3]，而最新研究显示V2QRSi40是鉴别LVOT和RVOT起源室性心律失常的最佳指标，准确性、敏感性和特异性均高于既往标准，为今后临床工作提供了新的有力工具。

参考文献：

1. 童鸿. 第96课 如何应用12导联心电图预测室性心律失常起源[J]. 心电与循环, 2020, 39(04): 409-414.

2. Yu Xia et al. Amplitude of QRS complex within initial 40 ms in V2 (V2QRSi40): Novel electrocardiographic criterion for predicting accurate localization of outflow tract ventricular arrhythmia origin[J]. Heart Rhythm. 2020 Dec; 17(12): 2164-2171. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.07.006.

3.陈康慧, 杨兵. 鉴别流出道室性心律失常起源的体表心电图方法[J].心血管病学进展, 2020, 41(01): 54-59.

张猛

宁津县人民医院  重症医学科&CCU 硕士

擅长心脑血管危重症救治，对肺心病、急性心衰、急性心梗、脑卒中、血液净化等领域有独到经验；2019年于滨州医学院附属医院进修CCU；多次荣获市级先进个人奖励。

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