作者：雷敏，长江大学第二临床医学院；王力甚，荆州市中心医院麻醉科

剖宫产术中牵拉反应是指术者操作或者机械牵拉产妇腹盆腔脏器，刺激分布在内脏上的迷走神经，引起迷走神经反射性兴奋，从而使产妇产生恶心、呕吐、疼痛、鼓肠等症状与体征。

随着二胎政策的全面开放，我国疤痕子宫剖宫产手术量逐渐增加，较初产妇而言，疤痕子宫产妇腹腔粘连更严重，手术操作引起的牵拉反应也越来越常见，严重影响产妇情绪，妨碍术者操作，增加手术风险，降低患者麻醉满意度，不利于术后恢复。因此，采取积极有效的预防和治疗措施极为重要。本文就剖宫产术中牵拉反应的产生机制以及预防和治疗措施进行综述。

1.剖宫产术中牵拉反应的产生机制

腹盆腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配，椎管内麻醉可以完全阻滞交感神经，使其丧失功能，而副交感神经中的迷走神经则直接发自颅底，无法被椎管内麻醉完全阻滞丧失功能。迷走神经在腹部发出胃前支、肝支、胃后支以及腹腔支，其中腹腔支与第6~12胸交感神经（T6~T12）共同形成腹腔丛支配肝、胆、胰、脾、肾和结肠左曲以上的消化道。

剖宫产手术过程中牵拉上腹部消化道，刺激分布于其上的迷走神经释放乙酰胆碱，激活M型胆碱能受体，使消化道活动增强、腺体分泌增多，同时使消化道括约肌松弛，产生恶心、呕吐、鼓肠等牵拉反应。也有研究发现，当椎管内麻醉效果不完善，阻滞平面低于T6时，分布于腹盆腔脏器上的内脏神经无法被完全阻滞，手术过程中牵拉腹盆腔脏器可能导致牵拉反应的发生。

有研究表明，腹腔内壁腹膜受躯体和内脏传入神经支配，对疼痛、压力、切割以及温度等敏感；而脏腹膜的间皮下组织受自主神经系统支配，同时还受迷走神经的支配，对牵拉刺激敏感。因此，剖宫产手术缝合腹膜时，若牵拉脏腹膜亦可引起产妇牵拉不适。

2.剖宫产术中牵拉反应的预防

预防剖宫产术中牵拉反应的方法多种多样，其目的均是减轻产妇术中牵拉不适并保证手术顺利进行。目前应用较多的主要有以下几种方法。

2.1椎管内用药

常用于椎管内的药物主要有局麻药、镇静镇痛药，如右美托咪定、舒芬太尼等。椎管内用药预防剖宫产术中牵拉反应的基本原理是局麻药阻断腹盆腔内脏神经冲动的传导，而右美托咪定、舒芬太尼等可加强这一作用，从而预防剖宫产术中牵拉反应的发生。

2.1.1椎管内应用局麻药。即椎管内麻醉，包括蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外隙阻滞。常用于蛛网膜下腔的局麻药主要有罗哌卡因和布比卡因，两者均会引起不同程度的低血压，但罗哌卡因引起低血压的发生率更低，不易出现高阻滞平面，心脑血管毒性也较小，是目前腰麻下行剖宫产手术较安全的局麻药物。

硬膜外加用的局麻药主要有布比卡因、利多卡因等，麻醉起效时间较长，且所需局麻药剂量大，增加产妇局麻药中毒的风险。两种给药方式均是通过提高麻醉平面，保证椎管内麻醉效果，在满足手术镇痛的同时，预防剖宫产术中牵拉反应的发生。麻醉平面的高低与所用局麻药的剂量、浓度、注药速度及产妇身高、腹围等体格因素关系密切。有研究表明，当麻醉平面上界达到T6~T8时，腹盆腔脏器上的绝大多数内脏神经可被完全阻滞，可确保产妇的舒适性与安全性，是剖宫产术中理想的麻醉平面。

但单纯通过椎管内应用局麻药来控制麻醉平面有时较为困难，过高的麻醉平面还会增加产妇术中低血压、心动过缓以及心搏骤停的发生风险，新生儿酸中毒、呼吸窘迫的风险也同样存在。所以，控制产妇处于合适的麻醉平面，既能减少牵拉反应的发生，亦能使产妇呼吸、循环等平稳，是剖宫产术中需要重点关注的问题。

2.1.2椎管内应用右美托咪定。右美托咪定作用于椎管内，主要是通过弥散作用进入脑脊液，结合脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使K+通道开放，促进细胞超极化，抑制周围神经冲动传导；还能激活α2肾上腺素受体，收缩局部血管，减缓局麻药物的吸收速度，加强椎管内麻醉效果，进而减少牵拉反应的发生。

有研究认为，右美托咪定3、5μg加入到10mg的布比卡因中为产妇进行腰麻，可减少术中牵拉反应的发生。右美托咪定3μg作用于蛛网膜下腔，预防剖宫产术中牵拉反应的效果最佳，对产妇的血流动力学影响最小。右美托咪定辅助局麻药进行椎管内麻醉，既可减少术中牵拉不适的发生，对新生儿也无不利影响。

2.1.3椎管内应用舒芬太尼。舒芬太尼与局麻药混合进行椎管内麻醉后，易通过神经细胞膜和血脑屏障扩散，与中枢以及脊髓等部位的阿片类受体结合，产生较强的镇痛作用，从而减轻牵拉反应引起的不适症状，还可以显著延长椎管内局麻药的作用时间，缩短麻醉起效时间，加强镇痛效果，有效减少剖宫产术中牵拉反应的发生。

有研究认为，舒芬太尼5、10、15、20、25μg分别联合0.65%的罗哌卡因10mL为产妇进行硬膜外给药，随着舒芬太尼用药剂量的增大，产妇术中牵拉反应发生率逐渐降低，产妇恶心、呕吐、低血压或其他与阿片类药物相关的副作用发生率有所上升。因此，笔者认为，硬膜外腔辅助舒芬太尼15~20μg对于预防剖宫产术中牵拉反应的效果最佳。也有研究表明，舒芬太尼2.5μg联合布比卡因12.5mg为剖宫产产妇进行蛛网膜下腔给药，可以有效减少术中牵拉反应的发生，而且对产妇以及胎儿均无不良影响。

2.2静脉用药

在椎管内麻醉下进行剖宫产手术的产妇，胎儿娩出断脐后，静脉用药可预防迷走神经兴奋引起的牵拉不适，减少剖宫产术中牵拉反应的发生。目前常用的药物主要有右美托咪定、布托啡诺、地佐辛等。

2.2.1右美托咪定。右美托咪定属于新型的α2肾上腺素受体激动剂，不仅具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，而且能抑制自主神经反射，是目前预防剖宫产术中牵拉反应的新型药物。静脉应用右美托咪定，不仅可以发挥其独特的“清醒镇静”作用，也可作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超级化，抑制疼痛信号向脑的传递或抑制致痛物质的释放，产生中枢镇痛作用，因此，能够有效预防剖宫产术中牵拉反应的发生。

有研究表明，在胎儿娩出断脐后，给腰麻下行剖宫产的产妇静脉泵注右美托咪定0.8μg/kg可以有效减轻术中牵拉反应的发生，且不增加患者低心率、低血压的发生风险。

2.2.2布托啡诺。布托啡诺是一种新型的阿片受体激动-拮抗药物，镇痛作用强，效果是吗啡的5~8倍，主要激动κ受体，产生脊髓镇痛作用，还可调节乙酰胆碱的释放，舒张胃肠道平滑肌，减轻产妇术中因牵拉反应引起的恶心、呕吐症状。κ受体激动主要抑制内脏痛，因而布托啡诺能有效减轻内脏痛，预防剖宫产术中牵拉反应的发生。有研究发现，对于腰硬联合麻醉下行剖宫产的产妇，在胎儿娩出后静脉输注1mg布托啡诺可以降低术中牵拉反应的发生率，并且对产妇无不良影响。

2.2.3地佐辛。地佐辛属于强效阿片类镇痛药，镇痛效果与吗啡相当，主要作用于κ受体，可抑制疼痛信号向大脑的传导并提高痛阈，产生较强的镇痛作用，从而减轻剖宫产术中牵拉不适等症状。有研究表明，在胎儿娩出后，给腰硬联合麻醉下行剖宫产的产妇静脉应用地佐辛5mg，对于减轻产妇术中牵拉反应的效果满意，同时也不产生呼吸抑制作用。

2.3超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）

有研究表明，当单纯椎管内麻醉不能完全阻断剖宫产术中牵拉反应时，可通过联合TAPB来有效降低术中牵拉反应的发生率，同时还可以帮助术后镇痛，减少术后阿片类药物的使用，对胎儿也无不利影响。由于产妇处于一个特殊的生理时期，腹部解剖结构发生改变，传统的TAPB方式会增加产妇感染、出血、内脏损伤的风险，因此超声引导下的TAPB方法越来越常见。

超声引导下TAPB是指在超声引导下，将局麻药物注入腹内斜肌与腹横肌之间，阻滞低位的6个胸神经（T7~T12）以及第一对腰神经（L1）的前支，同时还可以阻滞脊柱神经、感觉神经的外侧皮支，增强椎管内麻醉效果，从而减少剖宫产术中牵拉反应的发生。但是，施行TAPB时，阻滞范围主要与操作技术、局麻药用量、患者体型等许多因素有关，其效果难以保证，因此，椎管内麻醉联合TAPB减轻剖宫产产妇术中牵拉反应症状的方法仍然需要做更深入的研究。

2.4中医针刺疗法

有研究表明，椎管内麻醉下，产妇术前15min针刺足三里、内关穴可以减少术中牵拉反应的发生，并且可减少术中镇痛药物的用量，对胎儿也无不良影响。足三里为足阳明胃经合穴，可通降胃气，针刺足三里可使胃肠道平滑肌松弛，解除幽门痉挛梗阻，从而预防产妇术中因牵拉反应引起的恶心、呕吐症状。内关为手厥阴心包经络穴，有和胃降逆的功效，还对大脑皮质有抑制作用，为中医镇痛要穴之一。因此，针刺足三里、内关穴可减少剖宫产术中牵拉反应的发生。

3.剖宫产术中牵拉反应的治疗

剖宫产术中牵拉反应主要在术者清理腹腔、缝合腹膜时出现，持续时间较短，产妇反应剧烈。因此，治疗时多以对症治疗为主，包括止吐、镇静、镇痛、加强椎管内麻醉效果、维持足够的麻醉平面等。同时，手术医生也应尽量减少对腹盆腔脏器的刺激，轻柔操作，减轻牵拉反应症状。

4.小结

牵拉反应对产妇的生理、心理都有不良影响，不利于术者操作，影响预后，及时处理十分重要。控制麻醉平面上界于T6~T8，保证椎管内麻醉效果，是防治剖宫产术中牵拉反应的前提条件。静脉或椎管内联合或辅助应用镇静、镇痛药物，不仅可以防治牵拉反应，还能增强术后镇痛效果，促进产妇产后早期恢复，是椎管内麻醉下防治剖宫产术中牵拉反应的最佳选择。

来源：雷敏,王力甚.剖宫产术中牵拉反应预防与治疗的研究进展[J].临床医学研究与实践,2021,6(09):193-195.

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