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预防精神病学（preventive psychiatry）的一个重大问题在于，精神障碍所有已知高危因素的预测效力均很有限。换言之，对于当前被判定为精神障碍“高危个体”的人而言，未来真正发病的可能性并不高。
Fusar-Poli及其合作者在一篇针对预防精神病学的概述中数次提到了上述问题。本文作者认为，有必要进一步讨论这一课题，旨在为精神障碍预防工作的推进提供指导。
本文近日在线发表于World Psychiatry（影响因子 40.595）
“高危个体”不高危
精神障碍高危因素的预测效力之所以低，部分原因在于流行病学研究与预防医学研究的关注点存在差异。流行病学研究中，相对危险度（RR）或比值比（OR）常用于描述高危因素与健康转归的相关性，但这些指标对于预防医学而言价值有限。
例如，某精神障碍下一年在一般人群中的发病率为1%，而研究显示某一人群相比于一般人群的RR为4，即下一年发病的可能性为一般人群的4倍。流行病学研究一旦得到这样一个（有显著性意义的）RR值，通常就会“收摊”了，因为RR达到4已经算是明确的“高危人群”了。
然而，在预防医学工作者看来，发病率4%意味着96%的人不会发病。如果某种预防措施可以将4%的风险砍半，即降至2%，这意味着100名高危个体中，你不预防也有96人不会发病，而你辛辛苦苦地预防只能让100人中的2人免于发病，不仅性价比很低，伦理上也说不过去。
遗憾的是，即便流行病学研究经常可以得到很高的RR及OR值，精神医学领域几乎所有的高危因素都存在预测效力不足的问题。
例如，父/母罹患
高危人群的筛查也存在类似问题。例如，精神病高危筛查阳性的个体中，只有6%会罹患精神病性障碍，剩下94%的“高危个体”这辈子都不会发病，是否有必要开展预防措施也存在争议。
关注“高危中的高危”
因此，从预防医学的角度出发，RR和OR值明显不足以指示风险，而一个合理时间段内的绝对发病风险可能更理想。并且，我们还需要将高危因素的常见程度考虑在内，因其决定了目标人群的规模。
例如，我们知道女性更容易罹患抑郁障碍。然而，“女性”这一高危因素的覆盖面实在太广；针对全地球一半的人开展预防干预既不可行，投入产出比也不可能理想。另一方面，针对一个小众高危人群（如，拥有罕见高危因素）开展干预，针对性虽然高，但又无法对该病在一般人群中的发病率产生很大的影响。
因此，我们需要将注意力放在一个能产生较多新病例的小规模人群上；这一人群的绝对发病风险应尽可能高，是真正意义上的高危人群，即“高危中的高危”。
并且，预防措施应能够尽可能多地降低发病率。从这一角度出发，大部分高危因素预测效力偏低又成了问题，因为最终发病率越低，随机对照研究所需要的样本量就越大，这样才能有足够的效力显示出发病率的显著下降。
例如，如果我们能找到一个高危人群，下一年内某种疾病的发病率达到25%，而我们有一种干预措施能够使之降低到17%，那么我们就需要纳入1,000名左右的受试者（假定α 0.05, 效力 80%, 流失率 20%）。
怎么办？
精神障碍大部分高危因素的预测效力很低，如何破解？
一种方法是将目光聚焦于高危因素的组合；这样一来，同时存在多个高危因素的人不会很多，而绝对风险却可以很高。如一项针对老年人的研究显示，同时存在阈下抑郁、功能受限、社会关系狭窄、女性四个高危因素的老年人仅占8%，但却“贡献”了24%的新发抑郁病例。
另一种方法是研发预测模型，以找到那些风险大幅升高的真正的高危个体；例如，PredictD方法已经在欧洲多项大规模流行病学研究中得到了探讨，而美国也研发了类似的方法。基于目前已充分验证的抑郁高危因素，此类“风险计算器”可以算出一个人在接下来的一年内出现抑郁发作的准确风险。
这些方法同样不能解决已知高危因素预测效力低的问题。然而，伴随着数字化技术及流行病学的进步，我们已经建立了大规模的数据库，并有望通过机器学习技术改进这些预测方法。
除了更有效地找到真正的高危人群外，我们还需要更理想的干预手段。预防性干预的作用不仅取决于目标人群的绝对风险，也取决于其降低风险的能力。一些手段可以增强干预措施的效果。例如，与其仅关注一种病，不如关注一组疾病；这样目标人群的绝对风险可以更高，干预措施的效果也更容易在研究中显现出来。另外，设计分步实施的方案，并对高危人群进行随访，也有望改善其转归，但这一点并未在所有的研究中得到确认。
综上，本文作者认为，精神障碍大部分高危因素的预测效力很低，而找到高危中的高危人群是预防精神病学发展的关键。
文献索引：Cuijpers P, Smit F, Furukawa TA. Most at-risk individuals will not develop a mental disorder: the limited predictive strength of risk factors. World Psychiatry. 2021 Jun;20(2):224-225. doi: 10.1002/wps.20852. PMID: 34002526; PMCID: PMC8129833.
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