作者 李志刚

应该说，卵巢恶性生殖细胞肿瘤虽不多见，但却是各个级别的医院都可能碰到的年轻女性好发的肿瘤。准确理解重要指南的建议，对指导临床实践不无裨益。

多年来，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗，NCCN指南的推荐基本没有多大的改变。即使2021年初指南的讨论部分大动干戈也主要是针对上皮性卵巢癌，原因众所周知，涉及恶性生殖细胞肿瘤只是表述的顺序稍加修正，其他几乎原封不动。三月份推出的2021年第一版NCCN卵巢癌指南，只是在手术原则部分，添加了young adult（年轻成人）两个单词。这大概是新指南唯一的关于卵巢恶性肿瘤诊疗新说法吧。

其实，NCCN指南在流程图、手术原则、系统疗法原则以及讨论等部分都有关于卵巢恶性生殖细胞肿瘤诊疗的描述，资讯略感凌乱，笔者试图将分散的表述集中在一起，希望能帮助准确把握指南的建议。

LCOC-11中提及，儿科/年轻成人（pediatric/young adult）患者手术原则可能有别于成人患者。参见手术原则（OV-A）。这是多年的提法，如何有别要参考手术原则。

手术原则

•在手术原则的特殊情形保留生育手术（fertility-sparing surgery）的标题下如此阐述：对希望保留生育功能的明显早期病变和/或低危肿瘤（早期浸润性上皮性肿瘤、低度恶性潜能病变、恶性生殖细胞肿瘤、黏液性或恶性性索间质肿瘤）单侧输卵管卵巢切除术（保留子宫和对侧卵巢）或者双侧输卵管卵巢切除术（保留子宫）是可以考虑的。根据临床适应症，转诊生殖内分泌学家评估和咨询。还是应该实施全面手术分期（comprehensive surgical staging）以排除隐匿的更高期别的病变，然而，根据儿科手术文献，临床明显早期恶性生殖细胞肿瘤的儿科（pediatric）、青少年（adolescent）和年轻成人（young adult）患者是可以省去不做的。指南没有具体说明这三类患者的年龄。

•NCCN在其Adolescent and Young Adult Oncology指南中表述，青少年与年轻成人（AYA，adolescent and young adult）肿瘤患者定义为初次诊断癌瘤时年龄介于15-39岁的个体。此定义是基于国家癌症研究所（NCI）进步审查小组关于推进AYA肿瘤学的国家议程的建议，这一年龄组的患者与更为年轻和老年患者相比，几十年来癌症存活率几乎未见改善。这是有别于欧洲ESGO与SIOPE指南关于非上皮性卵巢癌AYA患者年龄定义的，ESGO（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO)大家逐渐熟悉的欧洲妇科肿瘤学会，而SIOPE就比较陌生，是儿科肿瘤欧洲学会（European Society for Paediatric Oncology，SIOPE)。两个学会共同制定的指南2020年发表于《柳叶刀肿瘤杂志》上。该指南所说的AYA是指15-25岁女性，这种划定是武断的（arbitrary）。另外，欧洲指南对该如何处理淋巴结说的更加详细。

讨论

•恶性生殖细胞肿瘤

这些恶性肿瘤包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎肿瘤和内胚窦瘤（卵黄囊）（参见流程图中少见卵巢癌：恶性生殖细胞肿瘤和WHO组织学分类）。主要发生在女孩子、青少年以及较为年轻妇女，常常诊断为I期病变。诊断时的中位年龄是16到20岁。在这个年龄段中，生殖细胞肿瘤是最主要的卵巢肿瘤。如果在考虑使用博来霉素，推荐的检查（参见流程图中上皮性卵巢癌指南推荐的检查），可能要包括肺功能的检测。年轻女性（＜35岁），有盆腔肿块者，AFP水平能够指明有无生殖细胞肿瘤。然而，也应排除妊娠。性腺发育不全是生殖细胞肿瘤的危险因素。恶性生殖细胞肿瘤预后极佳。合理治疗后，5年生存率超过85%

•治疗

对那些渴望保留生育功能的，应考虑保留生育功能的手术，不管分期如何（参见流程图中少见卵巢癌：恶性生殖细胞肿瘤部分）。儿童或者青少年患者的手术，可能有别于成年妇女（参见流程图中手术原则）。在早期生殖细胞肿瘤的儿童或者青少年，全面分期（comprehensive staging）可以不做。对不愿意保留生育功能的患者，推荐全面分期的全面手术（completion surgery with comprehensive staging）作为初次手术（参见流程图中少见卵巢癌：恶性生殖细胞肿瘤部分）。卵巢癌和原发性腹膜癌的分期系统也适用于恶性生殖细胞肿瘤（参见分期：流程图中的表一）。全面分期手术以后的患者，对I期的无性细胞瘤或I期、G1未成熟畸胎瘤，建议采用监测的观察。

如果这些患者接受的是未全面的手术分期，所推荐的选择根据肿瘤的类型、影像学的结果和肿瘤标志物检测（例如，AFP和beta-HCG）、患者年龄以及患者是否渴望保留生育功能（参见流程图中少见卵巢癌：恶性生殖细胞肿瘤部分）。

选择保留生育功能手术的患者，如果必要，应该采用超声检查监测。完成生育后，应该考虑完成手术（completion surgery）（2B级别）。

手术之后，基于欧洲和儿科报告，对I期无性细胞瘤或I期、G1的未成熟畸胎瘤患者，推荐的选项是采用监测的观察。对有选择的儿童或者青少年的IA期肿瘤，可考虑观察或者化疗（参见流程图中少见卵巢癌：恶性生殖细胞肿瘤部分）。对II-IV期恶性无性细胞瘤或未成熟畸胎瘤患者，推荐术后化疗（参见全身疗法原则：流程图中的恶性生殖细胞肿瘤／性索间质肿瘤系统治疗方案）。

患者如果为（1）任何期别的胚胎肿瘤或内胚窦瘤；（2）II-IV期无性细胞瘤（原文可能有错误，误为V）；或（3）I期-G2-3或者II-IV期的未成熟畸胎瘤，应接受3-4个周期的博来霉素/鬼臼乙差甙/顺铂术后化疗（3或者4个周期，证据级别为2B）（参见全身疗法原则：流程图中的恶性生殖细胞肿瘤／性索间质肿瘤系统治疗方案）。考虑使用博来霉素的患者，建议检查肺功能。推荐4周期的BEP方案作为标准方案（2A级别）。尽管多数临床医师避免3周BEP方案，有些认为对低危或1期病变的患者，3周BEP方案（3个周期）有可能是有帮助的，尽管这只是2B级别的建议；斯隆凯特林纪念医院的标准能够用于确认低危肿瘤。

在某些有选择的IB-III期无性细胞瘤患者，减少毒性是关键，可以使用3个周期的鬼臼乙差甙/卡铂（第一天卡铂400mg/m2，AUC=5-6，鬼臼乙差甙120 mg/m2第一至第三天，每4周一次，共3个周期）。即使在白细胞减少的情况下，也不建议减少剂量或者推迟化疗。（这是NCCN指南针对初次化疗的恶性生殖细胞肿瘤唯一推荐使用卡铂的适应症）。

对生殖细胞肿瘤的监测建议，在流程图中描述（参见流程图中恶性生殖细胞肿瘤与性索间质肿瘤指南的生殖细胞与性索间质肿瘤的监测）。化疗之后，达到完全临床反应的患者，应采用AFP和beta-HCG水平（如果初始升高的话）每2-4个月临床观察一次，共两年。对那些肿瘤标志物异常和确定诊断为复发的患者，选择（2B级别证据）包括（1）高剂量化疗，或者（2）考虑追加化疗（参见全身疗法的原则：系统治疗方案-流程图中恶性生殖细胞/性索间质肿瘤）。强烈建议将这些患者转诊到三级医疗中心接受干细胞移植咨询以及寻求可能治愈的疗法。几项病例报告提示，生殖细胞肿瘤接受化疗的患者，往后可能出现成长性的畸胎瘤综合症。

•残留或者复发病变

根据影像学证据有残余肿瘤（手术和化疗之后），但AFP和beta-HCG正常的患者，考虑手术切除肿瘤，而采用监测的观察也是一种选择。至于影像学检查的频率，应当临床判断后定。进一步的选择要看有何种发现而定：残余恶性肿瘤、良性畸胎瘤、抑或坏死的组织（参见流程图中的恶性生殖细胞肿瘤中的复发/持续病变疗法）。一线化疗后，明确有残留病变以及AFP和beta-HCG持续升高的患者，建议包括TIP（泰素、异环磷酰胺和顺铂）或者高剂量化疗。强烈建议将患者转诊到三级医疗中心寻求可能治愈的疗法。在成年患者中，有小系列但无较大的研究。

在多个化疗方案之后，复发或者残留恶性病变的患者，考虑无根治治疗方法选择的可能，可以用复发方法治疗（参见全身疗法原则：流程图中的恶性生殖细胞肿瘤／性索间质肿瘤可接受的复发疗法），包括潜在治愈可能的大剂量化疗或TIP。其他方案包括VAC、VeIP、VIP、顺铂/鬼臼乙差甙、多西泰素/卡铂、泰素/卡铂、泰素/吉西他滨、泰素/异环磷酰胺、多西泰素、泰素、高剂量化疗、放疗或者只用支持疗法。这些复发治疗的方案并非对所有未常见组织学类型的肿瘤都是适用的（参见全身疗法原则：流程图中的恶性生殖细胞肿瘤／性索间质肿瘤可接受的复发疗法），因此，患者应转诊到三级医疗机构接受治疗。

参考文献略。

来源：妇产科网

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