作者：Myelin

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不论是日常生活还是门诊工作中，常会遇到亲朋好友或患者拿着体检报告询问，心电图上写着“心动过缓”，而患者并没有任何不适。这种情况要不要紧？如何评估病情？是否需要植入永久心脏起搏器？

人体正常心率波动于60~100次/分之间，高于100次/分时定义为心动过速，而低于60次/分时定义为心动过缓。这个定义很宽泛，因此，应用普通心电图或者智能电子设备诊断心动过缓的现象非常常见，但大部分患者没有症状，称为无症状性心动过缓。下面，我们从几个方面谈谈心动过缓的评估。

心动过缓是否真的无症状？

心动过缓的评估，症状很重要！“症状性心动过缓”是永久起搏器植入的核心指征。对于“无症状性心动过缓”，应明确患者是否真的不存在症状。要明确这一点，首先应了解心动过缓的常见症状。心动过缓引起的常见症状包括晕厥、晕厥前兆、头晕、眩晕、胸闷、胸痛、乏力、运动不耐受、注意力不集中、健忘、易怒等。

心动过缓引起的症状缺乏特异性，主要机制在于心动过缓引起的心脏输出量下降。此外，心动过缓是否引起症状，还与患者个体差异及是否合并其他疾病等因素有关。例如，一度房室传导阻滞在运动员群体中非常常见，且很少引起症状；而对于合并基础心脏疾病，如左心室肥厚或射血分数保留型心力衰竭的患者，一度房室传导阻滞却可能导致心功能恶化。

此外，对于症状的评估还应当注意心动过缓以外的症状，如心脏结节病或莱姆病等疾病继发的心动过缓，其原发病的症状往往比心动过缓更为严重，注意心动过缓以外的相关症状有助于明确心动过缓的病因，指导进一步诊治。

病态窦房结综合征

窦房结是心脏传导系统的最高司令部，窦房结病变也是导致心动过缓的最常见原因。病态窦房结综合征简称病窦综合征，指的是由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而导致心动过缓的疾病。

病态窦房结综合征包括以下几种亚型：

✓ 窦性停搏

✓ 窦房阻滞

✓ 窦性心动过缓

✓ 慢快综合征

✓ 变时功能障碍

病窦综合征最常见的病因是年龄增长引起的退行性改变，此外还应注意排除继发性原因，如下表所示。

表1 可能引起病窦综合征的继发性病因

房室传导阻滞

房室结是心脏传导系统的第二个“司令部”。房室传导阻滞也是引起心动过缓的常见原因。房室传导阻滞包括一度、二度和三度房室传导阻滞三种类型，其中二度房室传导阻滞又包括二度I型和二度II型两种。房室传导阻滞的病因也包括先天性和后天获得性两类。先天性房室传导阻滞罕见，发生率仅1/15000~20000，大部分为继发性病因，如下表所示。

表2 继发性房室传导阻滞的常见原因

无症状性心动过缓，如何管理？

无症状，并不意味着不需要管理。对于无症状性心动过缓，首先应排除可能引起病窦综合征和房室传导阻滞的可逆性病因。病因明确者，对病因进行治疗，原发病治疗后心动过缓可缓解。然而，临床上大部分心动过缓，尤其是发生在老年患者身上的心动过缓，并没有明确的病因。

毫无疑问，心脏永久起搏器是治疗心动过缓最有效的手段。那么，无症状性心动过缓患者如何管理？是否需要植入永久起搏器呢？对于永久起搏器的推荐，病窦综合征和房室传导阻滞存在差异，详见下表所示。

表3 无症状性心动过缓永久起搏器植入建议

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